咳痰喘悸腫

1、,三峽大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系 陳良金,肺 脹,肺脹,患者孫某，76歲，男性，工人，2007年2月20日就診。 患者反復(fù)咳喘20多年，每年冬季多發(fā)作，曾先后四次在我院住院診治。近三天來(lái)受涼后出現(xiàn)咳喘加重，胸悶氣憋，動(dòng)則喘甚，不能平臥，咯痰清稀，心悸，腹部脹滿，尿少，雙下肢浮腫，形寒怕冷，面唇青紫，舌淡胖質(zhì)黯，苔白滑，脈沉虛數(shù)。,咳、痰、喘、悸、腫、

2、脹、暗,肺 脹,肺——病位在肺 脹——脹的病機(jī)：肺氣壅滯 胸膺脹滿不能斂降 脹的癥狀：胸部脹滿 憋悶如塞 脹的體征：肺體脹滿,,（一）、定義 肺脹是指多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，從而導(dǎo)致痰瘀交阻，氣道不暢，肺氣壅滯，胸膺脹滿不能斂降。臨床表現(xiàn)以喘息氣促，咳嗽，咯痰，胸部脹滿，憋悶如塞，或唇甲紫紺，心悸浮腫等癥。重者

3、可出現(xiàn)昏迷、痙厥、出血、喘脫等危重證侯。,一、概念,慢性肺系疾病 肺脾腎三臟虛損 肺氣壅滯，胸膺脹滿不能斂降 咳、痰、喘、悸、腫、脹、暗 昏迷、痙厥、出血、喘脫,,,,,,,《靈樞.脹論》 “肺脹者，虛滿而喘咳?！?《靈樞.經(jīng)論》 “肺手太陰之脈……是動(dòng) 則病肺脹滿，膨膨而咳?！?《金匱要略》

4、 “氣喘而躁者，屬肺脹?！?“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！?（二）沿革、內(nèi)經(jīng),張仲景,后世,,,,源流,《諸病源侯論》“肺虛為微寒所傷則咳嗽，咳嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅塞不能宣暢，故咳逆短氣也”。 《丹溪心法》 “肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！?《證治匯補(bǔ)》 “又有氣散而脹者，宜補(bǔ)肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實(shí)而施治?！?,,,相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的慢性阻

5、塞性肺部疾病，是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。,慢性支氣管炎 支氣管哮喘 支氣管擴(kuò)張 矽肺 重度陳舊性肺結(jié)核,肺氣腫 肺心病,,,（三）、范圍,,,,,,慢阻肺,咳 痰

6、 喘 悸 腫

7、 脹 黯,,,,,,,,肺,脾,腎,心,證候特征,,1. 外因-----感受外邪。 內(nèi)因-----久病肺虛。2.

8、 肺脾腎虛，痰瘀阻肺，肺氣脹 滿，不能斂降。3. 病位早期在肺，中期波及于脾腎，后期累及于心。4. 本虛標(biāo)實(shí)。,二、病因病機(jī),病因,病機(jī),病位,病理性質(zhì),肺 肺 失 宣 降 脾 痰 濁 郁 肺

9、 腎 腎 不 納 氣 心 陽(yáng) 虛 水 泛 虛 水 飲上凌心肺 心 血 瘀 阻 心 腎陽(yáng) 衰 喘 脫 咳痰喘 熱 動(dòng)肝 風(fēng) 抽 搐 悸腫脹暗 痰 蒙

10、心 竅 神 昏 熱迫血妄行 出 血,感受外邪,久病肺虛,,,,遷延不愈,,,病理小結(jié),由此可見(jiàn)，肺脹緣因長(zhǎng)期慢性咳喘氣逆、痰瘀交阻以致引起肺臟脹滿，久而累及它臟，特別脾腎、心，造成全身臟腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行輸布失常，肺氣壅滯，痰瘀阻肺，肺管不利，肺體脹滿，肺氣不能斂降而成肺脹。,病變部位首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心。因肺主氣，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，主表，衛(wèi)外，故外

11、邪從口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，導(dǎo)致肺氣宣降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘，或津液失于輸布而成痰，久則肺虛，氣陰耗傷，導(dǎo)致肺的主氣功能失常。肺病日久可累及于脾，脾為肺之母，若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運(yùn)，則可導(dǎo)致肺脾兩虛,并釀生痰濁。肺為氣之主，腎為氣之根，肺脾兩虛及腎，腎氣衰憊，攝納無(wú)權(quán)，則氣短不續(xù)，動(dòng)則加重。且腎主水，腎陽(yáng)衰微，則氣不化水，水邪泛濫肌膚則腫，上凌心肺則喘咳、心悸。后期病變累及于心，肺與心脈相通，同屬上焦，肺朝百脈，肺

12、氣輔助心臟運(yùn)行血脈，肺虛則治節(jié)失職，心脈不暢，而致喘息、心悸不寧。心氣（陽(yáng)）虛，無(wú)力推動(dòng)血脈，則心脈瘀阻，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，臨床可見(jiàn)心悸，脈結(jié)代，唇黯舌紫，甲床紫紺，頸脈動(dòng)甚等癥。心陽(yáng)根于命門(mén)真火，如腎陽(yáng)不振，進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽(yáng)衰，可以出現(xiàn)喘脫等危侯。,,此外、病變還可涉及到肝，如在感受外邪急性發(fā)病階斷，可因痰熱內(nèi)郁，熱極生風(fēng)，或因陰液耗損，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)抽搐，肢顫等癥。若肝火迫血妄行，則動(dòng)血而致出血。若痰濁壅盛，蒙蔽心竅，心神失主

13、可出現(xiàn)意識(shí)蒙朧，嗜睡甚至昏迷。肺脹的病機(jī)歸納為肺脾腎三臟虛損，痰瘀阻肺，肺氣壅滯，肺氣脹滿，不能斂降。病性：本虛標(biāo)實(shí)。病位：首先在肺，繼則影響脾腎，后期病及于心。,,1. 既往有慢性咳喘病史，老年人多見(jiàn)。 2. 典型的臨床表現(xiàn)以 、 、 、 、 、 、

14、 為特征。嚴(yán)重 者可出現(xiàn)喘脫、神昏、動(dòng)風(fēng)或出血等危 重癥候。,三、診斷與鑒別診斷（一）、診斷,黯,脹,痰,喘,悸,腫,咳,3. 常因外感而誘發(fā)，其次是過(guò)勞、暴怒、炎熱也可誘發(fā)。 4. 體檢胸部可見(jiàn)桶狀胸，叩診為過(guò)清音，雙肺可聞及哮嗚音或痰鳴音及濕性羅音，且心音遙遠(yuǎn)。 5.胸部X線拍片檢查、心電圖、超聲心動(dòng)圖及血?dú)夥治鲇兄诒静≡\斷。,肺脹 哮病 喘證相同：咳、痰、喘。不同：

15、 哮病：是一種反復(fù)發(fā)作性獨(dú)立病種，以 喉中鳴息有聲為臨床 特點(diǎn)，且以 夜間發(fā)作多見(jiàn)。 喘證：是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀， 以呼吸急促困難為臨床特點(diǎn),咳,（二）、鑒別診斷,,,,,,,喘經(jīng)治療后,其呼吸困難的 癥狀亦會(huì)隨之消除。 肺脹：是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的病證,肺脹發(fā)作， 多咳痰喘悸腫脹暗并見(jiàn),咳喘雖經(jīng)

16、治療緩解，但其氣短不續(xù),胸中脹 滿不舒的癥狀則常持續(xù)存在.肺脹 是由多種慢性肺系疾病遷延不愈 發(fā)展而來(lái)，而喘咳上氣，僅是其 一個(gè)癥狀。,,,（一）、辨證要點(diǎn) 1、辨標(biāo)本虛實(shí) 本病總屬 感邪發(fā)作期----偏實(shí)。 平時(shí)緩解期----偏虛。 病程較短-------偏實(shí)。 病程較長(zhǎng)-------偏虛。,四、辨證論治,本虛標(biāo)實(shí),標(biāo)實(shí)----痰濁、瘀血 (早期痰濁為主，

17、 漸而痰瘀并重) 終見(jiàn)痰瘀、氣滯、水飲錯(cuò)雜 為患。 本虛----正氣虛衰 (肺脾腎心虛)。 氣虛 陽(yáng)虛 氣陰兩虛 陰陽(yáng)兩虛,,,,,2、 辨病邪性質(zhì) 偏實(shí)者----

18、屬外邪，痰濁、氣滯、 水飲、血瘀。 偏虛者----屬氣虛、陽(yáng)虛、氣陰 兩虛或陰陽(yáng)兩虛。 3、辨病位 早期-----在肺 中期-----在脾、腎 晚期-----波及于心,（二）、治療原則 急則治其標(biāo)，緩則治其本。

19、 發(fā)作期--------治其標(biāo) （外邪、痰濁、水飲、瘀血） 緩解期--------治其本 （補(bǔ)肺、脾、心、腎之氣、陰陽(yáng)） 正虛邪實(shí)者--------標(biāo)本兼顧,,,,分證論治,外寒里飲痰濁阻肺痰熱郁肺痰蒙神竅肺腎氣虛陽(yáng)虛水泛,1） 外寒里飲癥狀： 舌脈:

20、痰白稀量多 舌體胖大呈泡沫狀 舌質(zhì)青暗口干不欲飲 苔白滑 面青、頭痛 脈浮緊周身酸楚惡寒、無(wú)汗,治法：溫肺散寒， 滌痰降逆方藥：小青龍湯（麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛、半夏、甘草五味子、白芍、）,2） 痰濁阻肺癥狀： 舌脈:痰多色白 舌質(zhì)淡胖 粘膩或呈泡沫 苔薄濁膩怕風(fēng)易汗脘腹痞滿

21、 脈細(xì)滑納少泛呃便溏倦怠乏力面色紫暗唇甲青紫,治法：化痰降逆 方藥：二陳湯合三 子養(yǎng)親湯 （半夏、陳皮、茯苓、 甘草、蘇子、白芥子、萊菔子）,3） 痰熱郁肺癥狀： 舌脈:咯痰黃或白 舌質(zhì)紅粘稠難咯 舌苔黃身熱煩躁 脈滑數(shù)目睛脹突溲黃 或浮滑數(shù)便干口渴欲飲 或發(fā)熱微惡寒咽癢疼痛身體

22、酸楚出汗,治法：清肺化痰，降逆平喘方藥：越婢加半夏湯（麻黃、石膏、半夏、生姜、甘草、大棗）,4） 痰蒙神竅癥狀： 舌脈:主癥+神昏 舌質(zhì)暗紅咳逆喘促 苔白膩或咯痰粘膩 黃膩或黃粘不爽 脈細(xì)滑數(shù)或伴痰鳴 抽搐,治法：滌痰，開(kāi)竅，熄風(fēng)方藥：滌痰湯，安宮牛黃丸，至寶丹（半夏、茯苓、橘紅、膽南星、竹茹、石菖蒲、人參、甘草）,5） 肺

23、腎氣虛癥狀： 舌脈: 痰白如沫 舌淡或暗紫 咯吐不利 苔白潤(rùn) 聲低氣怯 脈細(xì)虛數(shù)無(wú)力 心慌汗出 面色晦暗 腰膝酸軟 小便清長(zhǎng) 尿后余瀝 咳則小便自遺,治法：補(bǔ)肺納腎、降氣平喘方藥：補(bǔ)虛湯合參蛤散（人參、黃芪、茯苓、甘草、蛤蚧、五味子、干姜、厚樸、陳皮 ）,6） 陽(yáng)虛水泛癥狀： 舌脈:咯痰清稀 舌胖質(zhì)暗

24、面浮下肢腫 苔白滑甚則一身悉腫 脈細(xì)滑或腹部脹滿有水 結(jié)代尿少、心悸脘痞、納差面唇齒青紫怕冷,治法：溫腎健脾，化飲利水方藥：真武湯合五苓散（附子、桂枝、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜）,（五）、轉(zhuǎn)歸預(yù)后 肺脹的多種證候之間，存在著一定的聯(lián)系，各證?？苫ハ嗉鎶A轉(zhuǎn)化。其預(yù)后受患者的體質(zhì)、病情、環(huán)境等影響。凡體質(zhì)強(qiáng)，病情輕，環(huán)境較好，加之醫(yī)療措施得當(dāng)，攝生有方，重視康復(fù)者，可使病情基本穩(wěn)定，帶病延年，反之則

25、遷延惡化。若出現(xiàn)陽(yáng)虛水泛，肺腎氣虛欲脫或痰蒙心神，病轉(zhuǎn)危重，如不及時(shí)救治則預(yù)后不良。（六）、預(yù)防與調(diào)攝 肺脹由多種慢性肺臟疾病的后期轉(zhuǎn)歸而成。因此在預(yù)防方面應(yīng)重視原發(fā)病的治療。還要防止感冒，尤其對(duì)老年、久病體虛的思者，凡近期內(nèi)咳喘突然加劇，痰色變黃，舌質(zhì)變紅，雖無(wú)發(fā)熱惡寒表證，亦要考慮復(fù)感外邪病情加重的可能，應(yīng)及時(shí)診治，阻斷病勢(shì)的發(fā)展。要預(yù)防內(nèi)傷咳嗽遷延不愈，發(fā)展成為本病。乎家宜適寒溫，節(jié)飲食，調(diào)情志，戒煙酒，遠(yuǎn)房事，加強(qiáng)體育

26、鍛煉。,,結(jié)語(yǔ) 肺脹病因以久病肺虛為主，由于反復(fù)感邪，而使病情進(jìn)行性加重。病位在肺，繼則影響脾以后期及心。病理性質(zhì)多為氣虛、氣陰兩虛，發(fā)展為陽(yáng)虛。在病程中可形成痰、飲、瘀等病理產(chǎn)物。標(biāo)本虛實(shí)，常相兼夾，或互為影響。在本虛的基礎(chǔ)上，痰濁與瘀血交阻，是其主要的病機(jī)特點(diǎn)。氣虛與痰瘀則貫穿于肺脹之始終。治療當(dāng)根據(jù)感邪時(shí)則偏于邪實(shí)，平時(shí)偏于正虛的不同，有側(cè)重地分別選用扶正與祛邪的不同治法。但急則治標(biāo)，緩則治本則應(yīng)貫穿于本病治療的全過(guò)程。,

27、,病例分析1.  時(shí)ΧΧ，55歲，女性，干部，2007年1月20日就診。 患者患咳喘病二十余年，近三年病情加重，每年需住院治療二三次?；颊哂谝恢芮皠偝鲈?，昨日又一夜未眠，咳嗽加劇，痰稀薄量多，易咳出，胸部膨滿，喘息不能平臥，喉中偶有痰鳴，心悸，下肢浮腫，惡寒無(wú)汗。舌淡胖，苔白膩浮黃，脈浮滑。 要求：請(qǐng)寫(xiě)出診斷、辨證、立法、方藥。2.患者許某，64歲，男性，工人，2008年6月20日就診。 患者反復(fù)咳喘10多年，每年冬季多發(fā)

28、作，近三天來(lái)出現(xiàn)咳喘加重，胸悶氣短，聲低氣怯，喘息不得平臥，咳嗽，痰白稀如沫，咯吐不利，心悸，形寒，汗多，面色晦暗，舌淡黯，苔白潤(rùn)，脈結(jié)代。 要求：請(qǐng)寫(xiě)出診斷、辨證、立法、方藥。,,答案1：　　診斷：肺脹（外寒內(nèi)飲，有化熱之勢(shì)）　　治法：解表化飲。　　方藥：小青龍湯加減?！　√幏剑褐寺辄S6g、桂枝10g、干姜10g、白芍10g、細(xì)辛3g、半夏12g、五味子10g、紫菀10g、冬花10g、射干6g、炙甘草3g、黃芩10g，日一付，