女性激素的臨床意義

1、女性激素的六項,廖汪洋,1,女性內分泌基礎,|,2,女性性激素6項的常識及臨床意義,|,3,性激素臨床應用,|,主要內容,下丘腦,,促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,促性腺激素,,,FSH,LH,,,,,,,,,孕激素,雌激素,,,,,,,中樞皮層,,生殖內分泌軸,？,,月經(jīng)周期中基礎體溫、激素水平與子宮內膜的周期變化,目前國內尚無完整的、統(tǒng)一的婦產(chǎn)科內分泌性激素測定值，且由于各種試劑的來源，測定的方法，數(shù)據(jù)的計算，采用的單位不

2、同，即使同一激素標本，各實驗室所得結果也不完全相同。下列有關性激素檢查參考值系參考國內外各種專業(yè)書藉、雜志等資料匯集而成，希望能為各位同伴提供有益的參考。,檢查性激素常識,檢查基礎性激素前至少一個月不能用性激素類藥物（包括黃體酮、雌激素）月經(jīng)任何時間檢查性激素都可以，每個時段的正常值不同。但是診治不孕癥一定要了解基礎性激素水平，首先要選擇月經(jīng)第2～5天檢查，稱為基礎性激素水平，第3天測定最好。確定是來月經(jīng)第3天，檢查性激素5項即可，可

3、以不查孕酮，孕酮應該在黃體期檢查（月經(jīng)21天或排卵后7天）；但不能肯定陰道流血是否月經(jīng)，應該檢查6項，以防止誤診（根據(jù)P數(shù)據(jù)可以大概判斷月經(jīng)周期時段）。月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)者，如尿妊娠試驗陰性、陰道B超檢查雙側卵巢無≥10 mm卵泡，EM厚度﹤5 mm，也可做為基礎狀態(tài)。基礎性激素化驗單：基礎LH和FSH正常值為5～10 IU/L，基礎E2正常值為25～50 pg/ml（）；PRL、T可以對照該醫(yī)院化驗單參考值，P正常值見后。,性激素檢查

4、的臨床意義,（一）FSH和LH：基礎值為5～10 IU/L正常月經(jīng)周期中，卵泡早期(月經(jīng)2~3天)血FSH、LH均維持在低水平，排卵前迅速升高，LH高達基礎值的3~8倍，可達160 IU/L甚更高，而FSH只有基礎值的2倍左右，很少﹥30 IU/L，排卵后FSH、LH迅速回到卵泡期水平。監(jiān)測卵泡早期的FSH、LH水平，可以初步判斷性腺軸功能。FSH在判斷卵巢潛能方面比LH更有價值。,（一）FSH和LH：基礎值為5～10 IU/L,1

5、、卵巢功能衰竭：基礎FSH﹥40 IU/L、LH升高或﹥40 IU/L，為高促性腺激素（Gn）閉經(jīng)，即卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。2、基礎FSH和LH均﹤5IU/L為低Gn閉經(jīng)，提示下丘腦或垂體功能減退，而二者的區(qū)別需借助促性腺激素釋放激素（GnRH）試驗。3、卵巢儲備功能不良（DOR）：基礎FSH/LH﹥2～3.6提示DOR（FSH可以在正常范圍），是卵巢功能不良的早期表現(xiàn)，往往提示患者對超排卵（CO

6、H）反應不佳，應及時調整COH方案和Gn的劑量以提高卵巢的反應性，獲得理想的妊娠率。因為FSH/LH升高僅僅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦獲得排卵時期，仍能獲得理想的妊娠率。4、基礎FSH﹥12 IU/L，下周期復查，連續(xù)﹥12 IU/L提示DOR。5、多囊卵巢綜合征（PCOS）：基礎LH/FSH﹥2～3，可作為診斷PCOS的主要指標(基礎LH水平﹥10 IU/L即為升高，或LH維持正常水平，而基礎FSH相對低水平，就形成了L

7、H與FSH比值升高)。6、檢查2次基礎FSH＞20IU/L，可認為是卵巢早衰隱匿期，提示1年后可能閉經(jīng)。,（二）P：基礎值一般＜1ng/ml,正常情況下，卵泡期血P一直在較低水平，平均0.6~1.9nmol/L，一般＜10nmol/L(3.15ng/ml)；排卵前出現(xiàn)LH峰時，P分泌量開始增加，排卵后卵巢黃體產(chǎn)生大量P，血P濃度迅速上升；黃體成熟時(LH峰后的6~8天)，血P濃度達高峰，可達47.7~102.4nmol/L(15~32

8、.2ng/ml)或更高，然后不斷下降，月經(jīng)前期達最低水平。整個黃體中外周血的P含量變化呈拋物線狀。,（二）P：基礎值一般＜1ng/ml,1、判斷排卵：黃體中期（月經(jīng)周期28日的婦女為月經(jīng)第21日）P＞16nmol/L(5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)提示無排卵?！　?、診斷黃體功能不全（LPD）：黃體中期P﹤32 nmol/L(10ng/ml)、或排卵后第5、7、9天3次測P，總和﹤95.4 nmol/L(3

9、0 ng/ml)為LPD；或孕10周前P﹤47.7 nmol/L(15ng/ml)為診斷LPD的標準?！　?、鑒別異位妊娠：異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者血P﹤47.7 nmol/L(15 ng/ml)。僅有1.5%的患者≥79.5 nmol/L(25 ng/ml)。正常宮內妊娠者的P90%﹥79.5 nmol/L，10%﹤47.6 nmol/L。血P水平在宮內與宮外孕的鑒別診斷中，可以作為參考依據(jù)。,（三）E2:基礎值為25～45

10、pg/ml,正常月經(jīng)周期中，卵泡早期E2約為183.5pmol/L(50pg/ml)，排卵前達第一個高峰，可達917.5～1835 pmol/L（250～500 pg），排卵后迅速下降，黃體期形成第二個高峰，約458.8 pmol/L（124.80 pg），維持一段時間后，黃體萎縮時下降至早卵泡期水平,即來月經(jīng)第3天應該為91.75～183.5 pmol/ml（25～50 pg/ml）。,（三）E2:基礎值為25～45 pg/ml,1、

11、基礎E2＞165.2～293.6 pmol/L(45～80 pg/ml)，無論年齡與FSH如何，均提示生育力下降。　　2、基礎E2≥367 pmol/L(100 pg/ml)時，卵巢反應更差，即使FSH﹤15 IU/L，也無妊娠可能?！　?、監(jiān)測卵泡成熟和卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的指標　?、俅俾雅菖懦觯捍俪怕阎委煏r，當卵泡≥18 mm，血E2達1100 pmol/L(300 pg/ml)時，停用HMG，當日或于末次注射HM

12、G后24～36小時注射HCG10000 IU。　?、贓2﹤3670 pmol/L(1000 pg/ml)，一般不會發(fā)生OHSS。　?、跡2﹥9175 pmol/L(2500 pg/ml)，為發(fā)生OHSS的高危因素，及時停用或減少HMG用量，并禁用HCG支持黃體功能，可避免或減少OHSS的發(fā)生。　?、蹺2﹥14800pmol/L(4000 pg/ml)時，近100%發(fā)生OHSS，并可迅速發(fā)展為重度OHSS。,（四）PRL,PRL由腺

13、垂體嗜酸性的PRL細胞合成和分泌。PRL分泌不穩(wěn)定，情緒、運動、性交、饑餓及進食均可影響其分泌狀態(tài)，而且隨月經(jīng)周期有較小的波動，具有與睡眠有關的節(jié)律性；入睡后短期內PRL分泌增加，下午較上午升高。因此，根據(jù)這種節(jié)律分泌特點，應在上午9~10時空腹抽血。PRL顯著升高者，一次檢查即可確定；PRL輕度升高者，應進行第二次檢查，不可輕易診斷高泌乳素血癥（HPRL）而濫用溴隱亭治療。,（四）PRL,PRL≥25ng/ml或高于本單位檢驗正常值為

14、HPRL。PRL﹥50ng/ml，約20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或磁共振。PRL降低：席漢綜合征、使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。,（五）睪酮,COS患者T呈輕度到中度升高；卵巢或腎上腺有分泌雄激素的腫瘤及多毛癥T升高。,我院常用性激素,復方口服避孕藥主要成分,1.雌激素：炔雌醇2.孕激素

15、：各種孕激素，例如屈螺酮，左炔諾孕酮,避孕藥的雌激素,經(jīng)過數(shù)十年的臨床研究，目前劑量已經(jīng)降到最低，副作用也降到最少程度。 雌激素的問題基本不變了,避孕藥的孕激素,孕激素種類繁多，由于各種孕激素的特性不同，而賦予不同的特性，例有如抗雄作用的孕激素（醋酸環(huán)丙孕酮），可以治療高雄激素疾病，有抗鹽皮質激素作用的孕激素（屈螺酮）可以減少水鈉潴留，降低體重。孕激素是決定避孕藥安全性與有效性的最

16、重要的因素。,OC中孕激素的發(fā)展,第一代的孕激素：炔諾酮 甲地孕酮第二代的孕激素：左旋18甲基炔諾酮 左炔諾孕酮LNG第三代的孕激素：孕二烯酮 去氧孕烯等,為什么孕激素需要跟新?lián)Q代,在減少雌激素劑量的同時，口服OC中孕激素也發(fā)生了很大的變革。為了保持極高的避孕效果，減少不利因素，現(xiàn)有許多合成孕激素的新品種。隨著合成孕激素不斷地跟新，曾有“三代孕激素”

17、的說法。,第一代孕激素,第一代的孕激素：炔諾酮 甲地孕酮缺點：對心血管系統(tǒng)有不利影響，有促進動脈硬化癥的發(fā)展危險。,第二代的孕激素,第二代的孕激素：左炔諾孕酮和炔諾孕酮炔諾孕酮的孕激素比炔諾酮強100倍，抗雄激素活性強10倍，左炔諾孕酮又比炔諾孕酮強1倍有雄激素活性，額外益處不明顯。,第三代的孕激素,第三代的孕激素：地索高諾酮、孕二烯酮、諾孕酯第三代孕激素相比以前孕激素有更強的孕激素受體親和力，因而抑

18、制排卵作用更強。與性激素球蛋白結合能力弱，使血中游離睪酮減少，因而無雄激素作用，蛋白同化作用弱，無雌激素活性，有抗雌激素。能夠提高血漿HDL水平。,孕激素對子宮內膜作用的后果,效價低，劑量小，時間短，子宮內膜發(fā)生分泌期改變，可以發(fā)生內膜剝脫，撤退下的出血效價高，劑量大，時間長，子宮內膜發(fā)生萎縮性改變，但開始有不規(guī)則出血,口服避孕藥作用的結果是,避孕藥帶來的生理改變,患者對于治療的疑問,1.小孩能用避孕藥嗎？2.用了還能生育嗎？3.

19、用中藥行嗎？4.避孕藥會長胖嗎？5.避孕藥會長癌嗎？……,患者，23歲，未婚，13,5-6/28天，量中，痛經(jīng)（-）2年前出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，周期延長45-90天，現(xiàn)閉經(jīng)6個月就診。在當?shù)蒯t(yī)院規(guī)律，停經(jīng)后給予人工周期治療3個月（乙烯雌酚+安宮黃體酮）。用藥期間月經(jīng)規(guī)律，停藥后又出現(xiàn)閉經(jīng)查體：面部痤瘡，乳周及臍下見數(shù)根長毛，泌乳（-）激素測定：LH12miu/ml,FSH6.7miu/ml,T80ng/ml,E2:45.3pg/m

20、l,PRL16.4ng/ml.B超：雙側卵巢每個切面均可見10個以上卵泡，最大直徑1mm,閉經(jīng)的第一項實驗性治療是孕激素實驗，應該首先使用，該患者閉經(jīng)是由于無排卵所致，不應該使用雌孕激素周期治療，而是在診斷明確的基礎上，采用達英-35,無生育要求的PCOS患者治療,治療目的：1近期目標：調節(jié)周期、治療多毛和痤瘡、控制體重2遠期：預防糖尿病、保護子宮內膜，預防子宮內膜癌、心血管疾病治療方式：生活方式調整、避孕藥、孕激素、胰島素抵抗的

21、治療,口服避孕藥OC,適應癥：高雄激素血癥或高雄激素臨床表 現(xiàn)種類：各種短效口服口服避孕藥，達英35為首選注意事項：監(jiān)測血糖、血脂的變化 對于青春期應用OC前應知情同意 服藥前應排除口服避孕藥禁忌,EE的作用機理,刺激性激素結合球蛋白（SHBG）的合成增加，減少游離的雄激素與環(huán)丙孕酮（CPA）協(xié)同，抑制垂體分泌FSH和LH,達英35的多環(huán)節(jié)抗高雄作用,抑制促性腺激素分泌過多抑制卵巢和腎上腺來源的雄激

22、素過多的分泌增加SHBG的濃度，降低雄激素活性抑制類胰島素一號增長因子被稱作"促生長因子"(IGF-1）的作用靶器官上競爭雄激素受體，抑制雄激素活性,CPA的作用機理,CPA唯一具有強抗雄激素作用的孕激素其他作用：1.協(xié)同EE，抑制垂體分泌LH和TSH 2.保護子宮內膜，對單一雌激素的作用 3.增加IGF-1結合蛋白，降低游離IGF-1的水平,用多長時間才能有明顯療效,降雄：一

23、般至少6個月，強調長期 痤瘡：至少6個月 多毛：12個月以上調月經(jīng)：強調長期，根據(jù)情況,合并用藥-雄激素高,地塞米松：1.抑制腎上腺來源的雄激素，從而降低整體的雄激素水平2.月經(jīng)第5天開始，每天0.25mg,共服25天,有生育要求患者的治療,強調基礎治療問題降雄最重要,無排卵型功血,（無周期，無規(guī)律）1.青春期功血2.圍絕經(jīng)期功血,有排卵型功血（有周期）,黃體功能不全：經(jīng)前點滴出血（、、、

24、、、、、*****、、）子宮內膜脫落不全：經(jīng)期延長（、、*****、、、、、、、）排卵期出血：經(jīng)間期出血，量少,青春期功血性激素療法,止血：1.內膜脫落法2.內膜修復法3.內膜萎縮法4.其他用法,調節(jié)周期：孕激素定期撤退誘導排卵（有生育要求）避孕藥,口服避孕藥對子宮內膜的作用,根據(jù)子宮內膜所處的狀態(tài)，口服避孕藥的作用有所差別通常情況，功血的內膜是由于相對高水平的雌激素，不足以支持已經(jīng)增厚的子宮內膜而發(fā)生部分脫落出血

25、,口服避孕藥對子宮內膜的作用,推測口服避孕藥的雌激素使已經(jīng)增殖并部分脫落的子宮內膜進一步增殖，發(fā)生類似雌激素修復的變化同時口服避孕藥的高效孕激素使已經(jīng)增殖的子宮內膜發(fā)生分泌期改變，類似于孕激素內膜變化,雌激素作用活性的比較,短效口服避孕藥中的炔雌醇相當于多少天然雌二醇,對于FSH的作用炔雌醇35微克=雌二醇2.8-7mg(0.035*80-200)對SHBG的作用炔雌醇35微克=雌二醇21.5mg（0.035*614）,不同的孕

26、激素的有效性,對內膜的轉換作用：醋酸環(huán)丙孕酮2mg=炔諾酮9.6mg相當于0.625mg的婦康片15片,按照指南推薦劑量，每日3片達英,相當于炔雌醇105微克1.對FSH的作用：雌二醇8.4-21mg補佳樂2.對SHBG的作用：64.5mg補佳樂醋酸環(huán)丙孕酮6mg:對內膜的轉換作用28.6mg炔諾酮，45片婦康片,文獻背景介紹,1.發(fā)表于《美國家庭醫(yī)生》，20042.全面評述子宮異常出血的診療，類似于指南3.中國功血診

27、療共識制定時的重要參考,第二補：調整周期,療效與收益:規(guī)律月經(jīng)減少出血量避孕緩解經(jīng)前期癥狀緩解痛經(jīng)等預防盆腔炎,禁用或慎用：高血壓吸煙婦科腫瘤,原發(fā)性痛經(jīng),生殖器官無器質性病變的痛經(jīng)發(fā)生與月經(jīng)時子宮內膜釋放前列腺素有關已被證實痛經(jīng)患者子宮內膜和月經(jīng)血中PGs含量升高，尤其PGF2a和PGE2較正常婦女明顯升高，且內膜PGF2a濃度越高，痛經(jīng)也越嚴重。,原發(fā)性痛經(jīng),PGs大量產(chǎn)生的必要條件：1子宮內膜順序地接受雌孕

28、激素的作用2子宮內膜PG濃度分泌期較增生期為高3無排卵周期的子宮內膜因無孕酮作用，所以PG內膜低，一般不發(fā)生痛經(jīng)有效率達90%。,經(jīng)前期緊張綜合征,是一種周期性出現(xiàn)在月經(jīng)周期下半周期的情感行為和軀體障礙的綜合表現(xiàn)。臨床特征多種多樣，并在月經(jīng)開始時即刻或者是之后很快消失。在月經(jīng)周期的卵泡期沒有癥狀，是診斷月經(jīng)前期綜合征的先決條件。,,目前，對PMS的發(fā)病機制還不清楚，研究集中于激素與軀體和心理方面的反應。排卵觸發(fā)了PMS的癥狀，

29、通過藥物抑制卵巢功能或手術切除卵巢可消除癥狀但其癥狀不能單用卵巢激素水平異常來解釋與正常人血液中的所有激素水平都是相似的，不管怎么樣，有可能是在PMS患者中，解釋與大腦之間的相互作用異?？赡軐е掳Y狀的出現(xiàn)。,經(jīng)前期緊張綜合征,口服避孕藥可以改善許多與月經(jīng)周期相關的癥狀，包括經(jīng)前期的頭痛、情緒改變（抑郁、易怒、易激動、焦慮等）、乳脹、腹脹和水腫等。,子宮內膜異位癥,當具有生長功能的子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位均稱子宮內膜異位癥。

30、當子宮內膜組織出現(xiàn)在子宮肌層時稱子宮腺肌病。主要病理變化為異位內膜組織隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成。,子宮內膜異位癥,口服避孕藥，適用于有痛經(jīng)癥狀，但暫無生育要求的輕度子宮內膜異位癥的患者,子宮內膜異位癥,連續(xù)周期服用，不但可抑制排卵起到避孕作用，且可使子宮內膜和異位內膜萎縮，導致痛經(jīng)緩解和經(jīng)量減少，并可避免經(jīng)血及脫落的子宮內膜經(jīng)輸卵管逆流及種植腹膜的可能。,,Meresman等通過對內異癥和正常對

31、照各13例的子宮內膜活檢標本觀察到，口服避孕藥通過控制Bcl-2等調節(jié)基因的表達，加速子宮內膜細胞的凋亡，進而明顯的抑制異位子宮內膜細胞的增殖。,,常用的治療方法：1.選擇新一代孕激素作用較強的口服 避孕藥2.在使用促性腺激素釋放激素類似物治療3-6個月后使用口服避孕藥。,子宮內膜異位癥的診斷和治療（規(guī)范化建議）郎景和,1.治療的目的：控制卵巢功能，阻止內異癥的生長，減少內異癥病灶的活性及減少粘連的形成。2.選擇的原則：應用于基本

32、確診病例，不主張長期“實驗性治療”，尚無標準化方案，各種方案療效基本相同，但是副作用不同，所有選擇藥物要考慮藥物的副作用，患者的意愿及經(jīng)濟能力。,子宮內膜異位癥的診斷和治療（規(guī)范化建議）郎景和,3.可供選擇的藥物：主要分為口服避孕藥、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大類4.常用的藥物治療方案、作用機理以及副作用。,子宮內膜異位癥的診斷和治療（規(guī)范化建議）郎景和,痛經(jīng)的治療：1.治療原則：合并不孕以及附件包塊者，首選手術治療

33、；無合并不孕以及無附件包塊者，首選藥物治療；藥物無效可考慮手術治療。常用的藥物治療：對癥處理：輕中度痛經(jīng)可先用非甾體抗炎藥；,子宮內膜異位癥的診斷和治療（規(guī)范化建議）郎景和,口服避孕藥： 一線用藥，建議連續(xù)用藥，觀察2-3個月有效，可繼續(xù)應用，無效改二線藥物二線用藥方案：孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a，其中以GnRH-a+Add-bacK為首選。如二線藥物無效可考慮手術治療 其他治：中藥,輔助生育技術中的應用,口服避孕藥

34、對小，丘腦-垂體的降調節(jié)作用，對子宮內膜的保護作用，以及上述的一些婦科疾病的治療作用，作為輔助生育技術進入治療周期前的預處理有其獨到之處，有益于控制性促排卵的成功、降低周期取消率，提高妊娠率。已經(jīng)得到越來越廣的臨床應用。,,具體方案是超促排卵前，常規(guī)使用口服避孕藥2-3個周期，其后，待月經(jīng)來潮后第2-3天開始應用促性腺激素刺激。,,對于無排卵的不孕病人的治療中，氯米芬是促排卵的一線藥物，有部分病人即使增大劑量仍然無效。口服炔雌醇環(huán)丙

35、孕酮2-3個周期后再使用氯米芬的方法，取得了很好的促排卵效果,克羅米芬促排卵原理,弱雌激素作用通過負反饋促進垂體卵泡刺激激素分泌增加,雌激素用法：CC月經(jīng)第5天開始，服用5天補佳樂1mg-2mg,月經(jīng)第八天開始服用，連用21天不可以應用乙烯雌酚等合成雌激素黃體支持：平衡雌孕激素水平誘導孕激素受體根據(jù)具體雌孕激素水平調整,宮腔粘連,閉經(jīng)、性激素水平正常、基礎體溫雙向、大劑量雌激素人工周期無撤退性出血。治療方法：宮腔鏡下

36、分離粘連，上環(huán)補佳樂連續(xù)3個月，不停藥3個月后孕激素撤退注意肝功能恢復規(guī)律月經(jīng),圍絕經(jīng)期綜合征及其治療策略,在國外的調查總是潮熱出汗是第一位的，但是中國呢，可能大家從一些文藝作品當中也看得出來。就是中國女性認為困擾他們的最大的更年期的問題是易激惹。,,還有很多像泌尿生殖道的萎縮。實際上老年女性會影響他們的性生活，性功能的狀態(tài)，性欲減低等。,,藥物的治療：對癥和激素的治療。對癥：抑郁焦慮、陰道的潤滑劑等激素治療：用了激素治療，

37、實際上當然除了鈣之外，其他的東西是不用用的。她還如果一直采用激素補充治療的話，這個人的骨質疏松，就是骨密度的情況是不會到需要用這些東西的程度的，,激素治療（HT）,從WHI研究問世以后，激素對于心血管疾病的作用產(chǎn)生了疑問。為什么？幾起幾落在國外，40%左右的激素使用率，到了WHI問世以后，一下子下降，下降至少一半，都在20%以下。因為中國本身激素的使用率就是很低的。激素使用率低于2%。,,很多中國女性在絕經(jīng)后都失去了這樣的機會。北京

38、協(xié)和醫(yī)院，醫(yī)生、護士，絕經(jīng)以后應用激素的比例30%-40%，到目前還是這樣，并沒有什么人因為WHI研究出了一個這樣的結果而終止激素的應用，幾乎不會有人說用了激素以后會得癌、會得心臟病等等。得心臟病的、得乳腺癌的這些并不比別的醫(yī)院的人多，這就是很好的一個例證。,,一個比較重要的原則就是子宮，有沒有子宮，子宮切了就只用雌激素，沒切子宮就是要用雌激素+孕激素這樣的激素這樣的應用。而替勃龍可以在絕經(jīng)后一直持續(xù)的使用，這些都是沒有問題的。他們的好

39、處就是針對潮熱出汗、陰道生殖道萎縮和骨疏松。,,WHI的研究的結果是2002年問世，02年也就是剛才所提到的最近的低谷的開始的這個年代，從雌孕激素、雌孕激素組，骨折、結腸癌都有了明顯的下降，但是心臟病、中風和乳腺癌是有了一定的上升。,,國際絕經(jīng)學會、各國家的絕經(jīng)學會，普遍的從WHI研究的再分析都提出了一個這樣所謂激素治療的窗口期這樣的一個概念。也就是在60歲之前應用激素治療，或者叫開始應用治療是安全的。提出這樣的窗口期的理論也是根據(jù)W

40、HI研究的結果。冠心病的發(fā)生率是下降的，而在60以后至70歲以后開始應用是上升的。,,實際上60歲以后的人并不是激素治療的好的適應癥人群。在絕經(jīng)早期，我們把激素治療的窗口期定義為絕經(jīng)早期。絕經(jīng)早期，也就是在60歲之前，絕經(jīng)10年之內，這樣的一組人群，他的激素治療的好處要遠遠大于壞處,,激素治療最主要的是應該預防骨疏松，緩解絕經(jīng)的癥狀。而心血管疾病不是他的適應癥，但是早期應用也沒有什么壞處。,,如果治療的開始時間是窗口期，用多長時間是沒有

41、必要做強行的限制的，也不用規(guī)定。用多長時間取決于病人的主觀感受，而不用做一個強制,,組織特異性的雌激素一種理想的激素,,葛倩生她應用了以后，覺得會有臉上長痤瘡，臉發(fā)紅等。半片，結果發(fā)現(xiàn)半片很好。后來四分之一片，,,乳腺密度的改變是可以作為乳腺癌的風險的指標。雖然不能說這種密度的改變是因為雌激素治療以后發(fā)生的這種密度的改變到底跟乳腺癌關系，現(xiàn)在還不能夠證實。但是在通常的情況下，改變是和乳腺癌的關系是密切的。但是只是應用激素以后的密度的改

42、變是否能夠和乳腺癌的關系是相等的，這個還不能夠得到肯定。也就是說如果乳腺密度增加的面積超過75%，那么乳腺癌的風險會增4-6倍。,,在乳腺當中能夠刺激乳腺細胞增殖，并且最后增生變成不典型增生并且變成乳腺癌的是雌二醇還有雌酮。雌酮和雌二醇在乳腺里頭，是通過雄烯二酮轉化成芳香化酶這樣產(chǎn)生的。另外在雌酮和硫酸雌酮也是可以互相轉化。利維愛的作用是在哪里呢？,,去氫表雄酮減少了，雄烯二酮也就減少了，雄烯二酮減少自然產(chǎn)生的雌酮就會減少，這條途徑首

43、先從根本上被阻斷了。硫酸酯酶被抑制掉了。硫酸雌酮就不能變成雌酮，但是雌酮還可以變成硫酸雌酮。硫酸雌酮是沒有什么生理活性的，雌酮是有的。所以在乳腺的部位，具有雌激素活性的雌酮越來越少，硫酸雌酮越來越多。對乳腺沒有作用，不能夠使乳腺細胞增生,,基于這個原理，就是看乳腺密度有沒有這樣的改變。166個絕經(jīng)后婦女治療了6個月以后，看她前后的乳腺密度的對比。三個組，用的是雌二醇加炔諾酮，還一個是利維愛，還一個是安慰劑，這樣三個組。,,用雌二醇的有

44、46%密度是增加的，用替勃龍的只有2%是增加的，安慰劑當然沒有增加，所以相差的是很遠的。2%和0也就差不多了，和46%相比。有很多研究都認為，替勃龍對于乳腺是安全的。它引起乳腺的增生，引起乳腺的原位癌也好，它的各種級別的癌癥也好，它的概率都是小的。,,一種癥狀乳腺的脹痛，也是由于雌激素刺激的結果。可以從這個結果上來看，替勃龍組和雌二醇組對于乳腺的脹痛的發(fā)生率是有明顯的不一樣的。,,子宮內膜部位的酶只會讓利維愛變成△4-異構體?！?-異

45、構體我剛才已經(jīng)說過了，是具有雄激素和孕激素活性，而不具有雌激素活性的物質。所以在子宮內膜里頭，它沒有雌激素樣活性，只有孕激素或者雄激素樣活性。,,THEBES研究，是一個內膜的研究。通過兩種劑量的替勃龍和費每利加安宮黃體酮的一個對照，它的例數(shù)非常多，3000多例，治療了2年。用替勃龍這個組，不管是哪個劑量，差不多，沒有什么明顯的差別。所以基本上對于內膜的增生的作用是沒有的。,,子宮肌瘤是不是能用？這些藥物的用量都遠小于這個人沒有絕經(jīng)分

46、泌的雌孕激素的量。所以基本上是放心的。但是當然這個人有肌瘤的話，我們會要密切的觀察她，如果有變化，有增大的趨勢，要及時的進行處理。,,圍絕經(jīng)期。圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后的一年這樣兩個階段。實際上已經(jīng)絕經(jīng)了一年的這個階段用當然沒有問題，關鍵的問題是在于她還有月經(jīng)但是不規(guī)律的時候，我們是不是可以用利維愛。實際上我們并不推薦，因為利維愛是相當于一個連續(xù)聯(lián)合的，它是不來月經(jīng)的。圍絕經(jīng)期的人她通常還希望把自己的月經(jīng)調規(guī)律一下。一般不推薦利維

47、愛作為首選。,,服藥期間，很少發(fā)生出血的。發(fā)生了出血，先要做B超，看看內膜的厚度等等。如果出血比較多，先停藥，停藥以后再復查B超。內膜是很薄的，那就可以繼續(xù)吃，沒有問題。如果停藥以后，出血還不停，一直在淋漓不斷的出血。即使化出來是內膜癌我覺得也不要害怕，因為這個是一個雌激素非依賴性的跟用藥是沒有關系的。,,用藥的檢測：肝腎功能血脂，還有就是乳腺、子宮這五個東西是必須要查的。至少是B超，用X光比較貴，而且要接受X線，而且如果是乳腺密度有