性激素的測(cè)定及其臨床意義

1、性激素及其臨床應(yīng)用,海軍總醫(yī)院輔助生殖醫(yī)學(xué)中心閆 玲,,,女性內(nèi)分泌激素,含氮激素：肽類激素，蛋白質(zhì)類激素,如促性腺激素釋放激素（GnRH），促卵泡生成素(FSH)，促黃體生成素(LH),,甾體激素：雌激素，孕激素，雄激素,,,,激素的合成與代謝,生理功能,臨床應(yīng)用,,,甾體激素的合成,性甾體激素的轉(zhuǎn)運(yùn),,性甾體激素的轉(zhuǎn)運(yùn),,雄激素主要與性激素結(jié)合球蛋白(SHGB)結(jié)合,孕酮和部分的雌二醇主要與血漿中的白蛋白結(jié)合,,性激素結(jié)合球蛋白

2、（SHBG）,SHBG是一種肝臟合成的糖蛋白，含有與雄激素和雌激素結(jié)合的單一位點(diǎn)。,甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠和雌激素治療都增加SHBG的水平。相反，腎上腺皮質(zhì)類激素、雄激素、孕酮、生長激素、胰島素和IGF-Ⅰ降低SHGB水平,,SHGB與體重呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)體重明顯增加時(shí)SHBG濃度降低，引起游離型激素升高,性甾體激素的代謝,雌二醇,雌酮,雌三醇,,,,,,孕二醇,孕 酮,,,,孕酮,,,,,甾體激素的作用機(jī)制,以彌散方式通過細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞漿

3、與胞漿內(nèi)的受體蛋白結(jié)合激素-受體復(fù)合物與細(xì)胞核DNA相互作用合成信使RNA（mRNA）輸送mRNA進(jìn)入核糖體在細(xì)胞漿內(nèi)生成蛋白，并發(fā)揮特異性活性,,生理功能臨床應(yīng)用,性激素的分泌與調(diào)節(jié),雌激素,,雌二醇：活性最強(qiáng),雌酮：絕經(jīng)后婦女,雌三醇：雌二醇和雌酮的代謝產(chǎn)物，活性最弱雌激素,絕經(jīng)前 雌二醇和雌酮，前者來自卵巢，后者來源于卵巢外的雄烯二酮和雌二醇的轉(zhuǎn)化 絕經(jīng)后 雌酮,雌激素來源與調(diào)節(jié),雌二醇的臨床意

4、義,,基礎(chǔ)E2＞165.2-293.6pmol/L，無論年齡與FSH如何，均提示生育力下降,基礎(chǔ)E2≥367pmol/L時(shí)，卵巢反應(yīng)更差，即使FSH﹤15IU/L，也無妊娠可能。,雌二醇的臨床意義,,成熟卵泡：E2 達(dá)1100pmol/L (300pg/ml)時(shí),OHSS,E2﹤3670pmol/L(1000pg/ml)，一般不會(huì)發(fā)生OHSS,E2﹥9175pmol/L(2500pg/ml)，為發(fā)生OHSS的高危因素,E2﹥14800p

5、mol/L(4000pg/ml)時(shí)，近100%發(fā)生OHSS,雌二醇的臨床意義,,異常妊娠,雙胎或多胎妊娠以及糖尿病孕婦，雌二醇大都升高,妊娠高血壓綜合征重癥患者雌二醇較低，若雌二醇特別低，則提示胎兒宮內(nèi)死亡的可能性,無腦兒雌二醇降低,葡萄胎時(shí)，雌二醇低落,,雌二醇的臨床意義,6周： E2﹥600pg/ml， P＞ 30ng/ml,早 孕 保 胎,4周： E2﹥300pg/ml， P＞ 16ng/ml,1）卵巢疾患：卵巢顆粒層細(xì)胞瘤、卵巢

6、卵泡膜細(xì)胞瘤、性激素生成瘤等，均表現(xiàn)卵巢功能亢進(jìn)，雌二醇分泌量增加。 2）心臟病：心肌梗塞、心絞痛、冠狀動(dòng)脈狹窄。 3）其它：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、男性肥胖癥。,雌二醇值增高的病理病因,雌二醇降低的病理原因,1）卵巢疾病：卵巢缺如或發(fā)育低下，原發(fā)性卵巢衰竭、卵巢囊腫。 2）垂體性閉經(jīng)或不孕。 3）其它：甲低或甲亢、柯興氏綜合征、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥、惡性腫瘤、較大范圍的感染、腎

7、功能不全、腦及垂體的局灶性病變等，均可使血漿雌二醇降低。,雌三醇的臨床意義,胎盤硫酸脂酶缺乏癥以及妊娠高血壓綜合征影響子宮胎盤血液循環(huán)者，均可導(dǎo)致雌三醇值下降。,監(jiān)測(cè)胎盤功能,雌三醇的臨床意義,雌三醇繼續(xù)上升，提示妊娠未足月；若幾次檢測(cè)均在同一水平，提示為足月妊娠；如測(cè)定值逐漸下降則常為過期妊娠；明顯降低，提示胎兒宮內(nèi)窘迫，臨床應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、胎心等指標(biāo)，并針對(duì)實(shí)際情況積極采取相應(yīng)措施；血漿雌三醇含量＜2mg/L，則胎兒宮內(nèi)死亡

8、的可能性很大。,監(jiān)護(hù)高危妊娠,雌三醇的臨床意義,胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、因孕婦吸煙過多或營養(yǎng)不良而影響胎兒發(fā)育者，雌三醇下降； 胎兒先天性腎上腺發(fā)育不全或因無腦兒等畸形影響腎上腺功能者，雌三醇下降；,協(xié)助診斷胎兒疾病,,冠心病、肝硬化等疾病時(shí)，雌三醇含量增高。,孕激素,,孕酮：具有活性,17-α羥孕酮：中間產(chǎn)物，無生物活性,孕激素的臨床意義,,判斷排卵：P＞16nmol/L (5ng/ml)提示排卵，﹤16nmol/L(5ng/ml)

9、提示無排卵。,診斷黃體功能不全（LPD）：黃體中期P﹤32nmol/L(10ng/ml)、或孕10周前P﹤47.7nmol/L(15ng/ml)為診斷LPD的標(biāo)準(zhǔn)。,孕激素的臨床意義,,,體外受精-胚胎移植（IVF-ET）預(yù)后,HCG日P≥3.18nmol/L(1.0ng/ml)應(yīng)視為升高，種植率及臨床妊娠率均下降，P﹥4.77nmol/L(1.5ng/ml)提示過早黃素化,孕激素的臨床意義,異位妊娠血P水平偏低，多數(shù)患者血P﹤47.7

10、nmol/L (15ng/ml)。僅有1.5%的患者≥79.5nmol/L(25ng/ml)。正常宮內(nèi)妊娠者的P90%﹥79.5nmol /L，10%﹤47.6nmol/L。,鑒別異位妊娠,葡萄胎、輕度妊娠高血壓綜合征、糖尿病孕婦、多胎、繼發(fā)性高血壓、先天性17-α羥化酶缺乏癥、先天性腎上腺增生、卵巢顆粒層膜細(xì)胞瘤、卵巢脂肪樣瘤。,血清孕酮的升高,孕酮的降低,黃體生成障礙和功能不良，多囊卵巢綜合征，無排卵型功能失調(diào)子宮出血、先兆流產(chǎn)、胎

11、兒發(fā)育遲緩、死胎、嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、妊娠性胎盤功能不良。,17-α羥孕酮,,對(duì)于診斷腎上腺生殖器綜合征有重要意義 21羥化酶缺陷導(dǎo)致17-α羥孕酮蓄積和孕三醇排出量增加,正常情況下，血漿17-α羥孕酮＜100ng/dl。雖然排卵后和正常周期的黃體期， 17-α羥孕酮可達(dá)到200ng/dl的峰值，但腎上腺生殖器綜合征時(shí)可高于正常值10-400倍。,雄激素,,睪酮,硫酸脫氫表雄酮,雄烯二酮,脫氫表雄酮,睪酮,,3個(gè)來源：卵巢，

12、腎上腺皮質(zhì)，腺外組織轉(zhuǎn)化,血清睪酮水平與月經(jīng)周無關(guān),正常值“0.15-0.55ng/ml,,,當(dāng)＞0.55ng/ml時(shí)，診斷為高雄激素血癥,PCOS患者一般為輕度升高,當(dāng)睪酮水平＞1.5ng/ml，應(yīng)考慮分泌雄激素的腫瘤和21-羥化酶缺陷等器質(zhì)性疾病,雄烯二酮,,來源：卵巢/腎上腺,轉(zhuǎn)化為睪酮，才能發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng),正常值為2.4-10.76nmol/L,硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）,,來源：主要為腎上腺,DHEAS升高提示腎上腺皮質(zhì)分泌

13、雄激素過多,正常水平為：2.1-8.8µmol/L,當(dāng)DHEAS ＞8.8µmol/L，需要糖皮質(zhì)激素的治療,性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）,,睪酮與SHBG結(jié)合，未結(jié)合的成為游離睪酮,游離睪酮發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng),高雄激素血癥的最佳診斷指標(biāo)為血清游離睪酮水平,,,通過測(cè)定SHBG來間接了解血清游離睪酮的水平。,SHBG下降意味著游離睪酮水平升高,游離雄激素指數(shù)（free androgen index,FAI）：血睪酮水平

14、（ng/ml）/血SHBG水平（nmol/L）,促性腺激素種類,FSHLH,FSH由垂體前葉嗜堿性細(xì)胞分泌，正常范圍為4~40IU/L，是卵泡發(fā)育中必不可少的激素，其分泌受下丘腦GnRH的調(diào)節(jié)與E2、P和卵巢抑制素等的反饋調(diào)節(jié)。,促性腺激素來源與調(diào)節(jié),,LH的正常范圍為5~200IU/L，在促排卵及黃體發(fā)育成熟中起重要作用。一般情況下其值在20 IU/L以下，只有在促排卵的短時(shí)間內(nèi)（排卵期）可高達(dá)200 IU/L。,臨床意義,,FS

15、H、LH增高:常見于性腺原發(fā)性病變，如卵巢功能早衰，性腺發(fā)育不全、原發(fā)性閉經(jīng)、原發(fā)性性功能減退、曲細(xì)精管發(fā)育障礙、完全性（真性）性早熟。,FSH、LH降低:主要見于垂體或下丘腦性閉經(jīng)、不完全性（假性）性早熟。,閉經(jīng),如為高FSH伴高LH，則能夠可靠肯定為卵巢功能衰竭；如發(fā)生于40歲以前，稱為卵巢早衰（POF）。,如果血清FSH、LH均為異常低值或FSH在正常下限，LH為異常低值，可診斷為垂體或下丘腦性閉經(jīng)。,,基礎(chǔ)FSH/LH﹥2-

16、3.6提示DOR（FSH可以在正常范圍），往往提示患者對(duì)超排卵（COH）反應(yīng)不佳，應(yīng)及時(shí)調(diào)整COH方案和Gn的劑量以提高卵巢的反應(yīng)性，獲得理想的妊娠率。因?yàn)镕SH/LH升高僅僅反映了DOR，而非受孕能力下降，一旦獲得排卵時(shí)期，仍能獲得理想的妊娠率。,卵巢儲(chǔ)備功能不良（DOR）,多囊卵巢綜合征（PCOS）,LH/FSH ＞ 2-3，提示多囊卵巢綜合征LH/FSH ＞ 1，抑制卵泡發(fā)育,催乳素,生理情況下，PRL的分泌受下丘腦的控制，呈

17、脈沖式，下丘腦細(xì)胞釋放的多巴胺抑制垂體分泌過多的催乳素，非妊娠期，催乳素量處于低水平，在卵泡期較低，黃體期較高。,妊娠8周后上升，足月時(shí)達(dá)峰值，產(chǎn)后迅速下降。在一天24小時(shí)中的分泌節(jié)律大約是夜間的分泌高于白天，上午8-10點(diǎn)最低為基礎(chǔ)分泌狀態(tài)，中午12點(diǎn)開始升高，下午4點(diǎn)、8點(diǎn)均有分泌高峰。,,催乳素的臨床意義,PRL過高的原因有：甲狀腺機(jī)能減退、垂體或下丘腦腫瘤、腎上腺功能減退、胸壁創(chuàng)傷、手術(shù)、皰疹、服用某些藥物（雌激素、利血平、甲基

18、多巴、安寧、酚噻嗪等）、性交等,PRL≥25ng/ml或高于本單位檢驗(yàn)正常值為HPRL。PRL﹥50ng/ml，約20%有泌乳素瘤。PRL﹥100ng/ml，約50%有泌乳素瘤，可選擇性做垂體CT或磁共振。PRL﹥200ng/ml，常存在微腺瘤，必須做垂體CT或磁共振。,,PRL降低：垂體機(jī)能減退、席漢綜合征使用抗PRL藥物如溴隱亭、左旋多巴、VitB6等。絕經(jīng)后婦女的PRL下降，低于正常月經(jīng)周期的婦女的數(shù)值。,,胰島素,研究表明

19、高胰島素血癥和高雄激素血癥關(guān)系密切多囊卵巢綜合癥患者接受大量胰島素后可引起血循環(huán)中的雄烯二酮或睪酮升高，胰島素下降可伴雄激素減少,,,甲狀腺素,妊娠期TSH：0.3-2.5 mIU/L甲狀腺功能減退可導(dǎo)致閉經(jīng)，性欲減退及陰毛脫落甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清雌激素增加，卵泡期或黃體期LH較正常人高23倍甲亢時(shí)睪酮和雄烯二酮增加，睪酮代謝清除率下降,生殖激素測(cè)定中需注意的問題,目前國內(nèi)尚無完整的、統(tǒng)一的婦產(chǎn)科內(nèi)分泌性激素測(cè)定值檢查基礎(chǔ)性

20、激素前至少一個(gè)月不能用性激素類藥物年齡、周期、時(shí)間段男性綜合判定結(jié)果,性激素測(cè)定的常用單位,LH、FSH: IU/L 或mIU/mlPRL: ng/ml或mIU/ml(IU/L)E2: pg/ml p mol/L(3.67)P: ng/ml n mol/L(3.18)T: ng/dl n mol/L(0.0347),性激素測(cè)定的目的,輔助診斷月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)的原因判斷體內(nèi)激素水平是否真正處于絕經(jīng)期激