安博維病例討論;

1、安博維300mg治療MAU病例分享,,病史簡介,患者老年男性，88歲主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10年，頭暈1天現(xiàn)病史：10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高（具體不詳），無明顯多飲、多尿、多食，無四肢末端指端麻木及感覺異常，未診治。6年前發(fā)現(xiàn)夜尿頻，尿中帶泡沫，且尿液混濁，口干口苦，視物模糊，自覺斑駁影，雙下肢麻涼，遂至我院完善相關(guān)檢查診斷為“2型糖尿病合并糖尿病腎病IV期 糖尿病微循環(huán)障礙 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變II期”，給予優(yōu)泌樂50R

2、聯(lián)合拜糖平降糖，降蛋白，改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂穩(wěn)斑等綜合治療。目前應(yīng)用“優(yōu)泌樂50R早12iu晚10iu，拜糖平2粒tid”降糖，監(jiān)測血糖水平尚可。2天來頭暈昏沉，下肢懶怠無力，遂來我院，門診測量血壓168/110mmHg，以“2型糖尿病 高血壓”收入我科，發(fā)病來，神志清，精神差，食欲一般，夜眠欠佳，大便干結(jié)，夜尿頻，尿中帶泡沫，體重下降約5kg。既往病史：患"高血壓病"病史30年、目前口服“拜新同、安博維

3、、倍他樂克緩釋片”降壓治療；"多發(fā)性腦梗塞"15年，"冠心病、陳舊性心肌梗死"10多年。,MAU,2013.11.28,2015.06.15,2015.12.10,UAER/ACR,2015年11月1日安博維150mg調(diào)整300mg,討論一：糖尿病高血壓患者 何時應(yīng)用ARB？,各學(xué)科指南均指出，無論是否伴有蛋白尿，RASI均應(yīng)作為糖尿病患者的起始降壓用藥,《2015年ADA糖尿病醫(yī)

4、療管理標(biāo)準(zhǔn)》高血壓伴糖尿病患者的降壓治療中應(yīng)包括ACEI或ARB。,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1): S49–S57.Rydén L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87.,《2013年ESH/ESC高血壓管理指南》糖尿病患者應(yīng)

5、優(yōu)先選擇ACEI/ARB作為降壓用藥。,《2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》糖尿病患者降壓治療推薦使用一種RASI(ACEI/ARB)，尤其是在伴蛋白尿或微量蛋白尿的情況下。,中國2型糖尿病防治指南 （2013年版）,糖尿病慢性并發(fā)癥－糖尿病腎病MAU篩查每年都應(yīng)做腎臟病變的篩檢最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。（有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，以及其他一些非糖尿病腎病，但是會遺漏微量白蛋白尿）檢測

6、尿液微量白蛋白尿最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單次尿標(biāo)本即可檢測。如結(jié)果異常，則應(yīng)在3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷。微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 男：2.5-25.0mg/mmol(22-220mg/g) 女：3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g)大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐 > 25.0mg/

7、mmol(220mg/g)（男、女）應(yīng)每年檢測血清肌酐濃度。確診糖尿病腎病前必須除外其他腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。應(yīng)考慮存在非糖尿病腎病的可能性，特別是在無糖尿病視網(wǎng)膜病變時出現(xiàn)持續(xù)性血尿，或者只有輕微的蛋白尿，而血肌酐濃度卻相對較高者。,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 2007,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,糖尿病慢性并發(fā)癥－糖尿病腎病治療首選ACEI或ARB，即使血壓正常，亦應(yīng)該使用。 注意檢測血清肌

8、酐和血鉀的變化，特別在用藥初期。應(yīng)積極治療高血壓，血壓目標(biāo)值應(yīng)維持在130/80Hg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等。,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 2007,討論二： ARB應(yīng)用多大劑量？,組織RAAS主要參與組織的修復(fù)和結(jié)構(gòu)重塑，是靶器官損害的重要環(huán)節(jié),Am J Cardiol 2002;89(Suppl 1

9、):3-9,AngⅡ是介導(dǎo)RAS引起靶器官損害的核心介質(zhì),ARB完全徹底阻斷RAS，發(fā)揮器官保護作用,McFarlane SI，et al. Am J Cardiol. 2003 Jun 19;91(12A):30H-37H.,,有學(xué)者推測：ARB的靶器官保護作用依賴于RAS活性的完全抑制,盡管ACEI和ARB治療能夠給患者帶來益處，但仍有相當(dāng)一部分患者發(fā)生腎臟疾病和死亡。有研究者推測，目前ACEI和ARB腎臟保護作用受到限制的原因

10、是由于不能完全地抑制RAAS的活性。,Nephrology. 2010;15:57-60.,,,厄貝沙坦在隨訪的2年中持續(xù)降低白蛋白尿。厄貝沙坦150mg和300mg分別降低T2DM患者UAE達(dá)24%和38%，且劑量越大，效果越顯著。,N Engl J Med. 2001;345:870-8,足劑量厄貝沙坦300mg顯著降低糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險達(dá)70%,,足劑量厄貝沙坦300mg，正常白蛋白尿*恢復(fù)率高達(dá)34%,,IRMA 2研究是一

11、項多中心、前瞻性、隨機雙盲、對照研究，入選了590例高血壓合并2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者，隨機接受安慰劑、厄貝沙坦150mg或厄貝沙坦 300mg治療，隨訪2年，觀察患者白蛋白尿變化及糖尿病腎病發(fā)生率。,* 正常蛋白尿：尿蛋白排泄率< 20 ug/min,N Engl J Med 2001;345:870-8.,,,足劑量厄貝沙坦300mg顯著降低糖尿病腎病發(fā)生風(fēng)險達(dá)70%,隨訪時間（月）,研究各組血壓控制水平接近一致，且按基

12、線MAU和治療后血壓調(diào)整后，厄貝沙坦300mg組仍顯著降低顯性糖尿病腎病風(fēng)險達(dá)68%，提示使用全劑量的厄貝沙坦，其對腎臟保護作用獨立于降壓作用以外。,N Engl J Med 2001;345:870-8.,,,Diabetes Care 2003;26:3296 –3302,足劑量厄貝沙坦300mg在停藥后仍可繼續(xù)保護腎臟,停藥1個月后，安慰劑組UAER較基線增高14%，厄貝沙坦150mg組增高11%；而厄貝沙坦300mg組仍較基

13、線顯著降低達(dá)47%。,* P<0.05,MAU仍降低達(dá)47%,UAER：尿白蛋白排泄率，MAU的測量方法之一,對照組,厄貝沙坦 150mg,厄貝沙坦 300mg,24,24+1,隨訪時間（月）,UAER改變百分比,,,Pouleur HG. Am J Hypertens. 1997;10(part 2):318S-324S.,足劑量300mg厄貝沙坦，其不良反應(yīng)并未增加,事件發(fā)生率（%）,安慰劑（n=641）,75mg（n=

14、297）,150mg（n=561）,300mg（n=288）,9個安慰劑對照厄貝沙坦單藥治療的臨床試驗，匯總了超過2600例高血壓患者的資料。研究證實，在所有不同劑量上，厄貝沙坦的不良事件率和中止治療率與安慰劑相當(dāng)。,*不良事件：包括低血壓引起的頭暈、頭痛、疲乏、水腫、咳嗽、失眠、及低血鉀等。,總 結(jié),全劑量ARB（厄貝沙坦）能更有效保護靶器官，而不良事件并未增加。各學(xué)科指南均指出，無論是否伴有蛋白尿，RASI均應(yīng)作為糖尿病患者的