常見化療副反應的處理修正后最終版

1、常見化療副反應及處理,2,抗腫瘤藥物的分類,烷化劑抗代謝類抗生素類植物堿類激素類其他,3,,是一類可與多種有機物（如核酸的羥基、磷酸根、蛋白質的羥基、氨基等)相結合的化合物，它以烷基取代這些基團的氫原子，使某些對細胞具有重要意義的生化物質（如核酸)不能參與正常代謝反應。 如CTX。,１．烷化劑,4,,主要是生理代謝物（如嘌呤、嘧啶、葉酸等)的結構類似物，其作用是通過干擾正常代謝物的功能，影響核酸合成，作用機制是抑制與正常代謝物

2、生物合成有關的酶類。 如:葉酸代謝拮抗劑：MTX 　 嘌呤代謝拮抗劑：6－MP(6-巰嘌呤) 嘧啶代謝拮抗劑：5－FU,２．抗代謝類,5,３．抗生素類,因種類不同，可以作用與DNA-RNA-蛋白質合成過程的不同環(huán)節(jié)。如KSM（更生霉素）。４．植物堿類 作用機制主要是破壞紡錘體的形成，干擾核分裂。如VCR（長春新堿）。,6,,影響代謝：通過抑制對激素敏感的腫瘤細 胞或促進其

3、分化，改變瘤細胞代謝，使瘤 細胞數(shù)減少。影響腦垂體：抑制垂體分泌腫瘤生長必須 的激素.直接作用于腫瘤：通過腫瘤細胞中激素受體 而發(fā)揮作用,5．激素類,7,,,,順鉑（DDP)，鉑的金屬絡合物，能與DNA產生鏈間交聯(lián)與鏈內交聯(lián)，破壞DNA的模板信息復制，從而抑制DNA的合成，大劑量時也可抑制RNA及蛋白質的合成。,6．其他類,化療副反應,骨髓抑制 惡心、嘔吐 口腔潰瘍 腹瀉 藥物外滲 脫發(fā) 末梢

4、神經炎 心臟損害 腎功能損害 肝損害 聽神經損害 肺纖維化,9,抗腫瘤藥物的毒副反應,近期毒副反應,骨髓抑制消化道反應泌尿系統(tǒng)毒性 心肌毒性 皮膚及其附屬器官的反應過敏反應 神經系統(tǒng)障礙 局部反應,肺纖維化 肌肉疼痛 致畸作用,,遠期毒副反應,,10,骨髓抑制,化療副反應中最常見和最嚴重的一種。是劑量限制主要因素，而劑量強度與療效 成正相關。主要表現(xiàn)為白細胞和血小板的減少，對紅 細胞的影響較小

5、 。,11,骨髓抑制,受患者狀況、腫瘤性質、化療方案、給藥方式等的影響。,,化療劑量過大肝功能異常骨髓反復受到抑制,影響血象恢復的因素,12,骨髓抑制分度標準,13,骨髓抑制規(guī)律,正常血細胞半數(shù)生存期： 白細胞 6-8小時，血小板5-7天，紅細胞 120天；因而化療后白細胞↓出現(xiàn)早且重；血小板↓出現(xiàn)晚且相對輕；紅細胞 ↓少見。白細胞下降呈“U”型，血小板下降呈“V”曲線。,14,骨髓抑制規(guī)律,不同藥物的抑制程度出現(xiàn)時間不同：

6、 CTX，VP16，5-Fu等出現(xiàn)早，白細胞最低出現(xiàn)在用藥后1-2周，2-3周后恢復。多藥或多療程可使抑制程度加重；可能出現(xiàn)全血抑制。,15,骨髓抑制危害,1.白細胞Ⅳ度抑制感染發(fā)生率80-90%，敗血癥40%2.Ⅲ-Ⅳ抑制：化療間隔延長抗癌藥用量減少免疫力更低下 結果：誘發(fā)耐藥。,16,骨髓抑制處理原則,II度及以上骨髓抑制：停止化療I度骨髓抑制：個別對待≥1.8，繼續(xù)進行并復查血象1.5-1.7，暫?；煟瑥?/p>

7、查血對于白細胞而言，中性粒細胞絕對值的大小更為重要,17,骨髓抑制處理原則,單位隔離：IV度抑制感染發(fā)生率80-90%，其中敗血癥發(fā)生率40%。 營養(yǎng)支持預防性抗生素小劑量新鮮輸血粒細胞集落刺激因子,骨髓抑制的處理,白細胞抑制 I度和II度（2×109-4×109）：不需處理III度和IV度（0-2×109）：積極的處理,骨髓抑制的處理,G-CSF（粒細胞集落刺激因子）應用治療性用藥：

8、時機:白細胞總數(shù)下降至2×109以下或中性粒細胞下降至1×109以下. 劑量：5-7ug/kg體重 .時間：白細胞總數(shù)回升至10×109以上，或中性粒細胞總數(shù)達到5×109時方可停藥（和前者基本相差一天）,骨髓抑制的處理,G-CSF應用預防性用藥： 　出現(xiàn)IV度骨髓抑制，為了使下個周期化療能夠正常進行，可以預防性應用G-CSF劑量：3-5ug/kg體重 　時間：多于化療結束48小時

9、開始用藥，需應用到患者安全度過白細胞的最低點而開始回升后，多數(shù)需應用7-10天,骨髓抑制的處理,G-CSF應用注意事項 一般應用G-CSF后，白細胞變化一般會出現(xiàn)兩個峰，第一個峰表示骨髓的釋放峰，第二個峰代表骨髓恢復。應用G-CSF并不能阻止白細胞繼續(xù)下降，但白細胞總數(shù)最低值升高，患者更容易安全度過這個危險期.,骨髓抑制的處理,輸血：少量多次輸新鮮血 對于III度和IV度的白細胞抑制有效 ，一般輸新鮮血200ml，隔日一次。,骨

10、髓抑制的處理,應用抗生素抗生素的應用原則 廣譜抗生素（二代、三代頭孢或廣譜青霉素)， III度時，如果沒有發(fā)熱，不需要應用抗生素 III度時，如果伴有發(fā)熱，應該預防應用抗生素 IV度時，無論是否伴有發(fā)燒，均應該應用抗生素,骨髓抑制的處理,細菌培養(yǎng)尋找隱匿的感染灶: 咽拭子, 血培養(yǎng), 尿培養(yǎng), 痰培養(yǎng), 胸片, B超,骨髓抑制的處理,血小板抑制 血小板的下降比白細胞晚，但是回升快 I度和II度的血小板的抑制:無需處理

11、 III度和IV度的血小板抑制:需要積極處理目前藥物治療血小板下降:巨和粒等,骨髓抑制的處理,血小板輸注方法 首次輸兩個單位 以后隔日一個單位 直至血小板回升至25,000以上 注意事項 血小板下降至IV度時，易發(fā)生中樞神經系統(tǒng)自發(fā)性出血,惡心、嘔吐的處理,初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要，它直接關系到以后化療反應的輕重,28,食欲不振，惡心及嘔吐,消化道反應,處理：鎮(zhèn)靜 止吐藥,化療藥物,刺激中樞,刺激消

12、化道粘膜上皮細胞,,,,,,,嘔吐,嘔吐嚴重時可出現(xiàn)大量脫水及胃酸消失，　　　　　　引起水鹽平衡失調及代謝性堿中毒,滅吐靈___錐體外系癥狀 激素類___掩蓋感染 5-羥色胺受體拮抗劑的應用 急性嘔吐效果好 遲緩反應及心因性因素差,,惡心嘔吐,5-HT3受體拮抗劑： 常用的藥物包括凱特瑞、樞復寧、樞丹、歐貝等 樞復寧（恩丹西酮、樞丹、歐貝） 8mg, iv，

13、化療前半小時給藥，6-8小時可以重復給藥，劑量相同 合用激素效果會更好，一般應用地塞米松10mg，但是如果合用甲強龍80mg，效果優(yōu)于與地塞米松合用 也可以將止吐藥+激素+100mlNS，ivdrip,化療前半小時快速給藥,惡心嘔吐,滅吐靈/安定：10-20 mg+安定10mg+200ml生理鹽水靜脈滴注時效果最佳。冬眠： 以上的止吐效果不好時，可以應用冬眠療法 1/3冬眠I號，im，6-8小時可以重復給藥,腹瀉

14、,易引起腹瀉的藥物 5-FU 紫杉醇 伊立替康,腹瀉,原因5-FU引起腹瀉的原因是由于其抑制了腸道內數(shù)量最大的細菌------大腸桿菌的生長，進一步引起那些對于這種藥不敏感的細菌的生長，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌（難辨） 個別人應用紫杉醇后也引起的腹瀉，但是其原因不明 CPT-11（伊立替康）：膽堿能綜合征,分泌性,腹瀉,腹瀉的處理 急查大便涂片，了解是否出現(xiàn)菌群失調 急查大便的普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng) 留取厭氧培養(yǎng)

15、時，應該將大便盡量放滿試管，這樣培養(yǎng)時可以容易從厭氧區(qū)域取材接種,腹瀉,給予活菌制劑，增加腸道內陰性桿菌的數(shù)量 整腸生  0.5,  tid 乳酶生（表飛鳴）  3.0,  tid 酸奶    2-3杯/日 高度懷疑偽膜性腸炎時，千萬不能給予止瀉藥，這樣會加重腸道的中毒癥狀 高度可疑偽膜性腸炎時可以給予萬古霉素0.25g，每日3次口服 高度懷疑偽膜性腸炎

16、時也可給予滅滴靈口服 注意維持水電解質平衡,腹瀉,CPT-11腹瀉：24h內:阿托品24h后:易蒙停2#，隨后在至少12小時內 ,1# q2h,甚至持續(xù)使用至最后一次水樣排泄物出現(xiàn)后12h.腹瀉持續(xù)超過24小時,需決定是否應用抗生素易蒙停治療不能超過48小時,口腔潰瘍,口腔潰瘍是消化道潰瘍的一種表現(xiàn)形式 標志著其他部位的消化道也已經發(fā)生潰瘍 用藥5～6日后開始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合,口腔潰瘍,抗代謝類藥物所致的潰瘍

17、多發(fā)于唇頰粘膜。嚴重者可延及咽部、食道以至肛門，少數(shù)可波及陰道口及尿道 更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重MTX及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重， 5-FU、VP-16次之,口腔潰瘍,處理： 口腔護理：高壓生理鹽水沖洗潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥 多講話有利于潰瘍的痊愈 注意體溫變化 注意局部感染灶可成為全身感染的基礎 及時應用抗生素，尤其是一些針對厭氧菌感染的抗生素,肺纖維化,容易引

18、起肺纖維化的藥物 博萊霉素 平陽霉素 MTX（大劑量） CTX（大劑量）,肺纖維化,博萊霉素和平陽霉素最易引起肺纖維化 終身劑量國際上規(guī)定為360-400mg/m2，但是我國暫時規(guī)定為360mg(總量），按照一般人的體重來推算為250mg/m2。MTX和CTX雖然可以引起肺纖維化，但是目前已經非常少見,肺纖維化,檢測手段： 肺功能測定（主要是CO彌散功能）：是檢測肺纖維化最敏感和有效的方法。一般CO彌散功能不能低于7

19、0%，或者和上次相比較下降不超過20%。 胸片：檢測肺纖維化不敏感，通常在肺纖維化導致CO彌散功能下降后2個月以上才能表現(xiàn)出來。 自我檢測：讓患者密切注意化療間歇時活動后有無憋氣和發(fā)紺現(xiàn)象。 激素對于BLM引起的肺纖維化無效 化療期間吸氧會加重肺損害,肝損害,急性肝損害（輕微） 通常發(fā)生于化療結束后1-2周，一般不嚴重 肝酶升高、膽紅素升高，有時伴有黃疸 治療停化療或推遲化療（一般1周多會恢復） 給予保肝藥物（肝泰樂

20、、甘力欣、泰特等） 給予降酶藥物（五味養(yǎng)肝丸） 也可以給予極化液（對于黃疸有利） 治療后一周復查肝酶水平，正常既可以恢復化療,肝損害,慢性肝損害 發(fā)生于化療結束后或接受長期多療程的化療后 肝酶長期升高，一般不會太高 B超或CT會發(fā)現(xiàn)肝臟回聲不均，常有多個大小不等的囊腫，彩超和增強CT會有助于診斷 治療長期給予保肝治療，內科消化醫(yī)生協(xié)助治療 定期復查肝功能 通常會發(fā)現(xiàn)伴有脂肪肝,腎功能損害,DDP(順鉑)： 對于

21、腎臟影響最大，主要是對于腎小管的損傷，在某種意義上來講是不可逆的，而且在理論上來講，無休止的應用順鉑化療是會導致腎小球損傷，最后引起腎衰。,腎功能損害,阿米福?。ㄗ⑸溆冒绷淄。耗壳氨Ｗo腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施。目前相對應用較多的措施是水化、高張鹽水，提高血液循環(huán)的氯水平。 應該每三個月檢查一次腎血流圖，對于腎臟的功能能夠有個整體的評價，每個月均應該在化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。 肌酐清除率<60%時化療需要慎重。

22、,出血性膀胱炎,異環(huán)磷酰胺： 出血性膀胱炎是停止化療的指征。 出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影響，甚至有報道晚期膀胱癌的發(fā)生率增加 化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無血尿） 治療異環(huán)磷酰胺每日量的20%，分三次iv, 用IFO 0，4h，8h,聽神經損傷,順鉑 聽神經損傷時是停DDP指征 耳鼻喉科會診，聽力試驗 順鉑化療時不主張用速尿，因為加重順鉑對于聽神經的損傷 神經營養(yǎng)藥中藥針灸,聽神經損傷,順鉑化療時應

23、用速尿 指征 尿少水鈉潴留，如面部水腫 化療或水化期間出現(xiàn)呼吸困難或急促 化療或水化期間出現(xiàn)心率加快伴有憋氣時,心臟損傷,蒽環(huán)類藥物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI） 阿霉素和表阿霉素對心肌影響，是劑量限制性毒性反應。 主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，最常見左室射血分數(shù)的下降，嚴重時為充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化療后一段時間內發(fā)生心力衰竭,心臟損傷,蒽環(huán)類藥物終身劑量： 阿霉素：國際上一般認為其終身劑量為400mg/m2

24、，我國目前暫且定為總量400mg. 表阿霉素：國際上一般認為其終身劑量為900-1000mg/m2，我國600-700mg/m2,心臟損傷,心臟檢測方法：超聲心動圖檢查 左室射血分數(shù)不應該低于60%-------絕對標準 和上次化療相比左室射血分數(shù)下降不超過20%-------相對標準 自我檢測：注意活動后是否表現(xiàn)憋氣和心悸，應該及時行超聲心動圖檢查。,心臟損傷,紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等） 對心臟的傳導系統(tǒng)有影響，主

25、要表現(xiàn)房室傳導阻滯、心律失常等。 檢測手段：心電圖檢查非常重要。 化療期間定要心電監(jiān)測。,藥物外滲,藥物外滲易引起皮膚損害的藥物 各種植物類化療藥，如VCR(長春新堿)、VP-16(依托泊苷)、Taxol(紫杉醇)、Topotecan (托泊替康)抗生素類化療藥，ADM、EPI(表阿霉素)、BLM(博來霉素)抗代謝藥物，5-FU、MTX(甲氨蝶呤),藥物外滲,注意事項 盡量選擇較好的血管 盡量避開關節(jié)部位 盡量避開組

26、織少的部位 用化療藥前應該首先檢查血管的通暢性用完化療藥時應該進行沖管,藥物外滲,發(fā)生藥物外滲處理 即刻停止應用化療藥物 局部封閉：普魯卡因+生理鹽水，或普魯卡因+生理鹽水+地塞米松冰袋局部冷敷或熱敷密切觀察局部皮膚的變化 嚴重的皮膚損害請骨科和整形外科醫(yī)生會診,藥物外滲,中央靜脈置管 PICC, 鎖骨下靜脈穿刺, 頸內靜脈穿刺,靜脈港,末梢神經炎,易引起末梢神經炎的藥物 VCR 　(長春新

27、堿)DDP　紫杉醇　VP-16 （依托泊苷)　草酸鉑(艾恒),末梢神經炎,目前并沒有非常好的有針對性的治療 有文獻報道發(fā)現(xiàn)化療時肢體局部放置冰袋可以減輕末梢神經炎的發(fā)生 ,但對草酸鉑絕對禁忌化療間歇時給予B族維生素有利于末梢神經癥狀的減輕 嚴重的末梢神經炎是?；煹闹刚?停止化療后，多數(shù)患者的癥狀會有不同程度地減輕，甚至消失,脫發(fā),最容易發(fā)生脫發(fā)的藥物抗生素類化療藥，如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博萊霉素、平陽霉素，