放射治療及副反應(yīng)處理

1、第一節(jié),放射治療時(shí)間、劑量分割方式,一、常規(guī)分割放射治療（CF）,1.8～2.0Gy／次，1次／日，5次／周。這是數(shù)十年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)方案，是最基本和最常用的放射治療方法。這種分割方法對(duì)腫瘤有較好的效果，對(duì)正常組織損傷較少，但并不是最好的分割方案。,二、非常規(guī)分割放射治療,加速放療(AF)：1.8~2.0Gy/次，2次/日， 5日/周，療程縮短，總劑量減少。大分割（低分割）放療：2.5Gy/次以上，1次/日，5日/周，療程縮短，總劑量減少

2、。超分割放療(HF)：1.1~1.2Gy/次，2次/日， 5日/周，療程不變，總劑量增加。加速超分割放療(AHF)：1.2~1.5Gy/次，2次/日， 5日/周，療程縮短，總劑量不變。全程局部同步推量適形放療技術(shù)(SIB)。1級(jí)靶區(qū)分次量是2.12～2.5 Gy，2級(jí)靶區(qū)分次量是1．8～2．0 Gy。 1次/日，5日/周,療程縮短，總劑量不變。,加速放療,加速放療(AF)：1.8~2.0Gy/次，2次/日， 5日/周，療程縮短，總

3、劑量減少。研究顯示單純加速放療不但生存期沒(méi)有延長(zhǎng)，不良反應(yīng)也明顯增加，因此，加速放療常常與超分割放療聯(lián)合應(yīng)用，稱為加速超分割放療(hyperfractionated accelerated radiotherapy，HART)。,大分割（低分割）放療,大分割（低分割）放療：2.5Gy/次以上，1次/日，5日/周，療程縮短，總劑量減少。每次分割劑量增大可能增加晚期放射反應(yīng)，因此，大分割放療僅用于乏氧及對(duì)放射高度抗拒的腫瘤細(xì)胞，也可以應(yīng)

4、用于早期NSCLC的根治性治療及周?chē)头伟?超分割放療,超分割放療（常規(guī)） :1.1～1.2Gy／次，2次／日，10次／周，總劑量較常規(guī)劑量增加10％～20％。超分割放療減少每次分割劑量，生物學(xué)基礎(chǔ)是利用腫瘤細(xì)胞與正常晚反應(yīng)組織對(duì)放射線導(dǎo)致的亞致死損傷的修復(fù)能力不同，降低放療的單次劑量減低晚反應(yīng)組織的損傷，從而提高治療比超分割放療同步化療增強(qiáng)了對(duì)局部病變的治療強(qiáng)度，近期療效可能優(yōu)于常規(guī)放療，但目前尚未發(fā)現(xiàn)其在長(zhǎng)期生存率方面的優(yōu)勢(shì)。

5、,超分割放療,優(yōu)點(diǎn)是減輕晚反應(yīng)組織的損傷，增加了總劑量，提高了局部的控制率。缺點(diǎn)是急性反應(yīng)較重，有時(shí)病人不能耐受，影響治療方案進(jìn)行。超分割放射治療兩次照射時(shí)間的間隔要超過(guò)6小時(shí)，因?yàn)橥矸磻?yīng)的正常組織亞致死損傷修復(fù)至少要用6小時(shí)，早反應(yīng)組織的修復(fù)也要3～4小時(shí)。這種分割方式適用于頭頸部的鱗狀細(xì)胞癌、肺非小細(xì)胞癌等。 超分割放療能減輕晚反應(yīng)組織的損傷，大分割放療相反。加速放療則加重急性反應(yīng)。,加速超分割放療,加速超分割放療(AHF)：

6、常用分割方式1.2~1.5Gy/次，2次/日， 5日/周，療程縮短，總劑量不變。還有以下幾種方式 連續(xù)加速超分割放療(CHART)。 分段加速超分割放療(SCHART)。 同期小野加量加速超分割放療(CB-HART)。 后程加速超分割放射治療(LCHART)。 逐步遞量加速超分割放射治療(EHART)。,全程局部同步推量適形放療技術(shù),SIB(simultaneously integrated b

7、oosting，SIB)。是指在同一個(gè)射野內(nèi)對(duì)1級(jí)和2級(jí)靶區(qū)同時(shí)進(jìn)行不同分割劑量的照射，1級(jí)靶區(qū)包括臨床可以觸及和影像學(xué)可見(jiàn)的病灶，分次量是2．12～2．5 Gy，2級(jí)靶區(qū)包括亞臨床病灶，分次量是1．8～2．0 Gy。SIB不僅能使高劑量區(qū)的劑量在三維分布上與腫瘤的形狀一致，而且減少靶區(qū)周?chē)＝M織的劑量，縮短全程放療時(shí)間，提高局部控制率，進(jìn)而提高生存率。,總結(jié),放療過(guò)程中腫瘤潛在性倍增時(shí)間的差異,也被應(yīng)用到非常規(guī)分割放療方案中,如

8、Tpot<4.6天的腫瘤應(yīng)用快速分割治療時(shí)療效明顯優(yōu)于常規(guī)放療的療效。據(jù)此,控制療程是極為重要的。一般地講,在一定總劑量時(shí),療程延長(zhǎng),急性反應(yīng)減輕,腫瘤控制率可能降低,但對(duì)晚反應(yīng)組織影響不大。但分割間隔多久為宜?每次劑量應(yīng)給多少?總療程多久為好?這些都還在探研之中。,總結(jié),放射損傷的修復(fù),在早、晚反應(yīng)組織和腫瘤組織中的差異極具應(yīng)用價(jià)值。晚反應(yīng)組織α /β值約為2～4GY,其多次擊中損傷的成分相對(duì)較多,損傷修復(fù)可能性大,而修復(fù)是生存

9、的主要方式。此外,超分割放射治療還可增加腫瘤細(xì)胞的再氧合,并減少氧增比,生長(zhǎng)快的腫瘤在增殖慢的正常組織內(nèi),放射治療之間短的間隔使腫瘤有比正常組織更大的累積效應(yīng),從而提高腫瘤殺傷力,保護(hù)正常組織。盡管加速超分割可保護(hù)晚反應(yīng)組織,但不可因放射技術(shù)失誤導(dǎo)致放射損傷,因此在實(shí)踐中要力求采用先進(jìn)照射技術(shù),精心設(shè)計(jì),準(zhǔn)確描準(zhǔn)治療靶區(qū),嚴(yán)格保護(hù)重要器官和組織,才能不斷提高治療水平。,第二節(jié),放射治療實(shí)施過(guò)程,一、臨床劑量學(xué)原則,1．靶區(qū)劑量要準(zhǔn)確，

10、照射野應(yīng)對(duì)準(zhǔn)所要治療的腫瘤區(qū)即靶區(qū)。2．治療的腫瘤區(qū)域內(nèi)劑量分布要均勻，劑量變化梯度不能超過(guò)±10％，即要達(dá)到90％的劑量分布。3．盡量提高治療區(qū)域內(nèi)劑量，降低正常組織受到照射的劑量。4．保護(hù)腫瘤周?chē)匾鞴倜馐芑蛏偈苷丈?，至少不能使它們接受超過(guò)其允許耐受劑量范圍的照射，避免產(chǎn)生放射損傷。,,二、放射治療計(jì)劃中常用的概念,國(guó)際放射單位與測(cè)量委員會(huì)(ICRU)對(duì)光子束治療的處方、記錄和報(bào)告規(guī)范做了詳細(xì)的規(guī)定，并對(duì)三維治療計(jì)

11、劃和放射腫瘤學(xué)適形放射治療技術(shù)臨床應(yīng)用的一些基本概念提出了具體規(guī)定。,常用概念,(一)腫瘤區(qū)(gross target volume，GTV)GTV是指通過(guò)臨床或影像檢查可發(fā)現(xiàn)(可測(cè)量)的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶。轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或其他轉(zhuǎn)移灶可認(rèn)為是第二腫瘤區(qū)。臨床腫瘤區(qū)確定一定要準(zhǔn)確，因?yàn)榉派渲委熞o予腫瘤區(qū)足夠的照射劑量，使腫瘤得到控制，通過(guò)觀察腫瘤區(qū)在治療過(guò)程中的變化，判斷治療療效。,常用概念,(二)臨床靶區(qū)

12、(clinical target volume，CTV)CTV是包括GTV、亞臨床病灶以及腫瘤可能侵犯的范圍。對(duì)CTV的確定除要考慮原發(fā)灶周?chē)膩喤R床病灶外，還要根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為，如腫瘤可能沿鄰近血管、神經(jīng)浸潤(rùn)，向區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，考慮腫瘤可能侵犯和轉(zhuǎn)移的范圍。GTV和CTV屬于臨床解剖學(xué)概念，能否正確定義GTV和CTV依賴于影像學(xué)知識(shí)，腫瘤病理解剖學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。它是根據(jù)患者的腫瘤分布情況、腫瘤生物學(xué)行為在靜態(tài)影像(如C

13、T、MR、PET等)上確定的，沒(méi)有考慮到器官的運(yùn)動(dòng)并與所采用的放射治療方式無(wú)關(guān)。CTV=GTV+1.0cm,常用概念,(三)計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)PTV包括CTV本身、照射中患者器官運(yùn)動(dòng)和由于日常治療擺位中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴(kuò)大照射的組織范圍。PTV與CTV之間寬度(PTV margin)的確定應(yīng)以擺位誤差及由于器官移動(dòng)導(dǎo)致的靶區(qū)移位的實(shí)際檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)。CTV加上由于呼吸或器

14、官運(yùn)動(dòng)引起的CTV外邊界擴(kuò)大照射的組織范圍叫內(nèi)靶區(qū)(internal target volume，ITV)。PTV=CTV+2cm,常用概念,(四)治療區(qū)(treated volume，TV)放療醫(yī)生根據(jù)治療目標(biāo)(根治或姑息性放射治療)選定的可達(dá)到治療目的的劑量區(qū)域。通常選擇90％等劑量面所包繞區(qū)域?yàn)橹委焻^(qū)。(五)照射區(qū)(irradiated volume，Ⅳ)50％等劑量線面所包繞的區(qū)域?yàn)檎丈鋮^(qū)。其劑量受正常組織特別是正常組織

15、中的敏感器官如腦干、脊髓等耐受量的限制。,常用概念,(六)危及器官(organs at risk，OAR)指可能包括在照射野內(nèi)的重要組織或器官，它們的放射敏感性(耐受劑量)將對(duì)治療計(jì)劃和靶區(qū)處方劑量有直接影響。 (七)計(jì)劃危及器官(planning organ at risk volunm，PORV)與計(jì)劃靶區(qū)PTV的定義一樣，在確定危險(xiǎn)器官范圍時(shí)，也應(yīng)考慮器官本身運(yùn)動(dòng)和治療擺位誤差的影響，其擴(kuò)大后的范圍稱計(jì)劃危險(xiǎn)器官。,常用概念

16、,(八)劑量一體積直方圖(DVH)DVH是用于定量描述所定義的體積(如PTV、PORV)內(nèi)吸收劑量的三維分布信息。直方圖的橫軸為吸收劑量，可為百分劑量或絕對(duì)劑量；縱軸為體積，可為百分體積或絕對(duì)體積。DVH的一個(gè)重要功能是幫助分析一個(gè)治療計(jì)劃是否達(dá)到臨床治療的要求，即確定你所關(guān)心的結(jié)構(gòu)有多少體積受到多大劑量的照射；另一個(gè)功能是進(jìn)行治療計(jì)劃的比較和優(yōu)選，可同時(shí)對(duì)比兩個(gè)計(jì)劃中PTV和PORV所受照射劑量，在PTV的照射劑量分布相似情況下，選

17、擇PORV受到照射劑量較小的計(jì)劃。,三、定位,1．模擬定位機(jī)(simulator) 模擬定位機(jī)能模擬放射治療機(jī)的各種幾何參數(shù)、機(jī)械和光學(xué)特點(diǎn)，重復(fù)治療機(jī)的所有運(yùn)動(dòng)自由度，保證靶區(qū)定位時(shí)的一切條件與治療時(shí)完全一致。病人按治療時(shí)的體位在模擬機(jī)下通過(guò)透視來(lái)確定病變的范圍，決定照射的角度和野數(shù)，拍攝定位片并記錄下治療時(shí)所需的各項(xiàng)參數(shù)，最后在病人身上畫(huà)好標(biāo)記線。模擬機(jī)投射出的是用于診斷的千伏級(jí)X射線，它能顯示靶區(qū)及重要器官的位置、活動(dòng)范圍，拍

18、攝照射野定位片，多用于胸部腫瘤的定位，食管和胃腸病變定位可通過(guò)吞鋇來(lái)顯示食管病變的長(zhǎng)度和胃腸腫瘤的位置。由于在X射線透視下只能較好地顯示對(duì)比度強(qiáng)的肺和骨組織，而對(duì)占全身比例較大的軟組織以及大部分腫瘤組織都顯示不清。因此，模擬機(jī)只能用于常規(guī)放射治療的定位，不能滿足現(xiàn)代立體定向放射治療和三維適形放射治療的定位要求和定位精度。但這種方法簡(jiǎn)便易行，也是放射治療科不可缺少的設(shè)備。,,2． CT模擬定位系統(tǒng)(CT-sim)，是將放療定位專用大口徑

19、CT、激光定位系統(tǒng)和治療計(jì)劃系統(tǒng)三者通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接，形成集影像診斷、圖像傳遞、腫瘤定位和治療計(jì)劃為一體的高精度腫瘤定位計(jì)劃系統(tǒng)，但它不包括常規(guī)模擬定位機(jī)。CT模擬定位系統(tǒng)已成為高精度放射治療不可缺少的設(shè)備。盡管CT模擬定位系統(tǒng)定位精確，對(duì)提高放射治療質(zhì)量有顯著作用，但它不能完全取代常規(guī)模擬定位機(jī)，一是價(jià)格昂貴、定位時(shí)間較長(zhǎng)，二是對(duì)頸部、鎖骨上區(qū)、骨及較大的腫瘤不如X線模擬定位簡(jiǎn)單明確。,CT模擬定位系統(tǒng)的組成,①大口徑CT：機(jī)架孔徑要大

20、于70cm，最大掃描直徑要大于45cm，掃描床為平面型。通過(guò)它的定位和掃描，可獲得精確的治療體位和用于治療計(jì)劃的圖像信息；②CT模擬軟件系統(tǒng)和三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS工作站）：是一個(gè)帶有能對(duì)CT圖像進(jìn)行三維重建處理和能進(jìn)行各種三維治療計(jì)劃設(shè)計(jì)的軟件系統(tǒng)的大型工作站；③激光定位系統(tǒng)：主要由三維可動(dòng)定位激光燈、數(shù)字控制軟件和激光驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)構(gòu)成。這種激光定位系統(tǒng)的特點(diǎn)是兩側(cè)激光燈可行較大范圍的升降移動(dòng)，頂篷激光燈可行左右水平移動(dòng)。激光驅(qū)動(dòng)系

21、統(tǒng)可準(zhǔn)確地驅(qū)動(dòng)三束激光移動(dòng)，將治療計(jì)劃結(jié)果中的等中心點(diǎn)或重要器官參考點(diǎn)的三維坐標(biāo)在體表的對(duì)應(yīng)關(guān)系自動(dòng)而精確地投射到皮膚表面，以便于畫(huà)體表標(biāo)志線和技術(shù)員擺位。,CT-sim定位技術(shù)的操作步驟,(1)體位固定及擺位：按治療要求確定病人體位，根據(jù)靶區(qū)的部位及病人的具體情況選擇不同的體位固定裝置，在平面CT床上固定好病人。(2)畫(huà)定位標(biāo)志線：體位固定完成后，通過(guò)激光定位系統(tǒng)在病人身體上的投影，在病人體兩側(cè)及體正中皮膚上畫(huà)標(biāo)志線。體位標(biāo)志線應(yīng)盡

22、量畫(huà)在靠近腫瘤區(qū)域。它的作用是為了使病人在CT定位掃描和放射治療時(shí)體位保持一致。(3)CT掃描：按治療計(jì)劃的要求對(duì)相應(yīng)部位進(jìn)行CT掃描，范圍要足夠大，腫瘤區(qū)層厚一般2～5mm。掃描結(jié)束后，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)直接將CT圖像傳送到治療計(jì)劃工作站。,CT-sim定位技術(shù)的操作步驟,(4)確定靶區(qū)及正常組織結(jié)構(gòu)： 在TPS工作站上，根據(jù)計(jì)劃治療的范圍和射線可能涉及的重要器官在相應(yīng)CT層面上勾畫(huà)靶區(qū)、危及器官等重要解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)行三維解剖重建。(5)設(shè)計(jì)

23、照射野：根據(jù)腫瘤和周?chē)匾K器之間在三維空間的相互關(guān)系設(shè)計(jì)合理的治療方案，照射野的設(shè)計(jì)要遵守臨床劑量學(xué)的原則。(6)劑量計(jì)算并確定治療計(jì)劃：根據(jù)腫瘤大小，腫瘤的致死劑量，正常組織的耐受劑量及靶區(qū)周?chē)＝M織的情況等決定放射治療的劑量、時(shí)間分割方式。通過(guò)DVH了解靶區(qū)及其周?chē)匾鞴俚膭┝咳莘e比，確定治療計(jì)劃的可用性。,CT-sim定位技術(shù)的操作步驟,(7)標(biāo)志治療計(jì)劃結(jié)果并驗(yàn)證： 在治療計(jì)劃完成后，將病人按原體位回到CT床上，然后通過(guò)

24、激光定位系統(tǒng)把治療計(jì)劃中的靶區(qū)中心標(biāo)志畫(huà)到病人皮膚上，作為正式治療時(shí)擺位的參考。最后擦除原先的定位線，并拍攝模擬定位片。正式治療前，患者于治療床上按既定的計(jì)劃數(shù)據(jù)拍攝照射野驗(yàn)證片，與模擬定位片或數(shù)字重建放射片(DRR)對(duì)比，以驗(yàn)證照射野的準(zhǔn)確性。,四、治療計(jì)劃的設(shè)計(jì),在決定收治放療病人，初步確定放療目的后，通過(guò)各種資料獲得病人的腫瘤分布情況，結(jié)合其臨床表現(xiàn)、腫瘤期別，病理類型等相關(guān)因素，進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)。計(jì)劃設(shè)計(jì)過(guò)程應(yīng)是一個(gè)對(duì)整個(gè)治

25、療過(guò)程不斷進(jìn)行量化和優(yōu)化的過(guò)程。包括CT／MR／PET／DSA等圖像的輸入及處理；醫(yī)生對(duì)治療方案包括靶區(qū)劑量及其分布、重要器官及其限量、劑量給定方式等的要求及實(shí)現(xiàn)；計(jì)劃確認(rèn)及計(jì)劃執(zhí)行中精度的檢查和誤差分析等。臨床醫(yī)生及物理人員要密切配合、精心設(shè)計(jì)、認(rèn)真執(zhí)行，才能確保治療質(zhì)量。,(一)選擇照射野,根據(jù)病變深度、范圍和與周?chē)＝M織的關(guān)系決定用幾野照射。腫瘤靠近體表并較小時(shí)可選擇單野照射；對(duì)中位病變，一般采用二野對(duì)穿照射；對(duì)體中心病變?nèi)缡彻?/p>

26、癌可采用三野或多野照射；對(duì)偏側(cè)的腫瘤如上頜竇癌等可采用二野交角加楔形板照射；對(duì)特殊腫瘤如霍奇金病可采用“斗篷野”或“倒Y野”不規(guī)則野照射。,,(二)選擇照射方式,對(duì)于淺表或姑息治療的腫瘤可選擇單野源皮距照射技術(shù)，如脊髓轉(zhuǎn)移瘤；否則應(yīng)選擇等中心照射技術(shù)，如食管癌三野等中心照射；對(duì)于體中心病變?nèi)鐚m頸癌還可選擇旋轉(zhuǎn)或弧形照射技術(shù)；對(duì)于根治性放療，如條件許可，盡可能采用適形調(diào)強(qiáng)放療。,(三)選擇治療裝置,直線加速器產(chǎn)生的電子線照射多用于表淺腫瘤

27、或偏側(cè)部位的腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療，此種射線治療可減少腫瘤后面組織受量，尤其是對(duì)軟骨及骨組織。其有效治療深度(cm)約為電子線能量值的1／3～1／4，總的射程約為能量值的1／2。臨床上可單獨(dú)使用或與高能光子相結(jié)合使用。對(duì)于深部的腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的深度、部位、所選擇的照射野和照射方式選擇直線加速器產(chǎn)生的不同能量的X射線或60鈷治療機(jī)產(chǎn)生的γ射線進(jìn)行照射。,(四)劑量分布酌計(jì)算及優(yōu)化,劑量分布的計(jì)算是放射治療計(jì)劃的主要內(nèi)容。放療醫(yī)生在確定靶區(qū)

28、劑量及其分布、重要器官及其限量、劑量給定方式等要求后，放射物理師將有關(guān)圖像資料輸人治療計(jì)劃系統(tǒng)，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)照射野布置、射線選擇、各種照射野劑量分配、不同組織密度校正等進(jìn)行優(yōu)化，獲得劑量分布圖，根據(jù)臨床劑量學(xué)的原則，從中選出“最佳治療方案”，最后的治療計(jì)劃要得到腫瘤放射治療醫(yī)師的認(rèn)可，才能實(shí)施。,五、治療計(jì)劃的確定,(一)模擬機(jī)校正設(shè)計(jì)好的治療計(jì)劃應(yīng)該放在模擬機(jī)上進(jìn)行校對(duì)，檢查此計(jì)劃能否執(zhí)行。如果制定的計(jì)劃在模擬機(jī)上均可完成，說(shuō)明

29、此計(jì)劃可以實(shí)施，如不能完成，要根據(jù)模擬機(jī)的條件修訂或重新制定計(jì)劃。模擬機(jī)校對(duì)時(shí)應(yīng)注意：1．病人體位完全與定位時(shí)體位相同。2．源皮距、源瘤距、照射野大小、機(jī)架角、機(jī)頭轉(zhuǎn)角等與計(jì)劃數(shù)據(jù)一致。3．特殊野擋鉛、楔形角及填充物也與計(jì)劃數(shù)據(jù)相同。一旦治療計(jì)劃被證實(shí)為可以執(zhí)行，則應(yīng)在病人體表上畫(huà)好相應(yīng)的體位標(biāo)記或照射野標(biāo)記，擦除原先的定位線，并拍攝模擬定位片與治療前的驗(yàn)證片做最后核對(duì)。,,(二)填寫(xiě)治療單按照治療單上的項(xiàng)目逐一填寫(xiě)，要寫(xiě)明放

30、射線能量、機(jī)架及準(zhǔn)直器角度、照射方法，每次劑量及總劑量、照射野大小、體表標(biāo)記、擺位要求和特殊擋鉛等，并畫(huà)出照射野示意圖，便于技術(shù)員理解。治療單填好后，首次放療由負(fù)責(zé)醫(yī)生陪同病人去治療室進(jìn)行擺位，指導(dǎo)技術(shù)員進(jìn)行治療。,六、治療計(jì)劃的執(zhí)行,從患者擺位到治療結(jié)束也就是執(zhí)行計(jì)劃的過(guò)程，技術(shù)員是治療計(jì)劃的重要執(zhí)行者，執(zhí)行計(jì)劃時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(一)治療機(jī)物理和幾何參數(shù)的設(shè)置常規(guī)治療設(shè)備包括X線治療機(jī)，鈷60治療機(jī)和醫(yī)用電子直線加速器，其特點(diǎn)

31、是結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易出現(xiàn)故障，必須對(duì)其機(jī)械和幾何參數(shù)進(jìn)行定期檢查和調(diào)整，以防止因設(shè)備的原因而影響治療計(jì)劃的正確實(shí)施。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(二)治療擺位準(zhǔn)確擺位是執(zhí)行治療計(jì)劃的關(guān)鍵。每次擺位重復(fù)性好，靶區(qū)劑量就會(huì)準(zhǔn)確，周?chē)＝M織的損傷也會(huì)降低，治療效果也會(huì)提高。治療擺位是由技術(shù)員來(lái)完成的工作，所以技術(shù)員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心是非常重要的。但由于照射技術(shù)日趨復(fù)雜和精細(xì)，必須采取一定措施避免計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程中的差錯(cuò)，可采用以下幾種方法：①體位固定裝置和

32、激光定位器是保證擺位準(zhǔn)確的基本條件；②照射野驗(yàn)證片是經(jīng)常使用的較經(jīng)濟(jì)的措施，但它不能每次擺位時(shí)都用，而且需等膠片洗出后才能糾正；③照射野動(dòng)態(tài)影像系統(tǒng)，是對(duì)照射野證實(shí)片技術(shù)的擴(kuò)展，它能觀察、記錄、再現(xiàn)照射過(guò)程中的體位和照射野與靶區(qū)間關(guān)系的動(dòng)態(tài)情況，但價(jià)格較貴，目前還沒(méi)有廣泛使用；④檢查證實(shí)系統(tǒng)：它是近幾年來(lái)發(fā)展起來(lái)的保證擺位精度、減少差錯(cuò)的微機(jī)檢查和控制系統(tǒng)。將治療單內(nèi)容儲(chǔ)存在軟磁盤(pán)內(nèi)，擺位時(shí)技術(shù)員將磁盤(pán)插入計(jì)算機(jī)，電視熒光屏上顯示

33、出治療擺位的各種參數(shù)和條件，提示技術(shù)員擺位時(shí)應(yīng)注意的重點(diǎn)和事項(xiàng)。當(dāng)各種條件包括照射野大小、機(jī)架和機(jī)頭轉(zhuǎn)角、楔形板、照射劑量等與醫(yī)囑條件一致時(shí)，才可以進(jìn)行照射，達(dá)到提示、檢查和驗(yàn)證的目的。照射完畢或療程結(jié)束時(shí)，治療記錄可以打印出來(lái)，與技術(shù)員的手寫(xiě)記錄進(jìn)行比較。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(三)治療體位的固定為了使每次擺位準(zhǔn)確，對(duì)一些特殊部位的腫瘤可采用固定裝置，如頭顱固定器，足固定器。特別是立體定向和適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)的發(fā)展，頭、頸、體固定系統(tǒng)的應(yīng)用是

34、保證治療精度的基本措施。如頭部用熱塑面膜固定；體部用體架及體膜或真空袋固定。除采用固定器協(xié)助擺位外，還應(yīng)該讓病人采用舒適的、易重復(fù)的體位，如仰、俯臥位。保證每次擺位的準(zhǔn)確及分次重復(fù)性好，才能保證計(jì)劃的準(zhǔn)確執(zhí)行。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(四)修改治療計(jì)劃腫瘤的放射治療不是幾次可以完成的，一般需要4～8周的時(shí)間，隨著治療的進(jìn)行，腫瘤范圍的不斷縮小和變化，應(yīng)不斷修正治療計(jì)劃，以適應(yīng)腫瘤變化了的情況。治療計(jì)劃更改后，技術(shù)員要及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑更改各項(xiàng)治療

35、參數(shù)。并再次拍攝驗(yàn)證片。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(五)劑量測(cè)定我們所設(shè)計(jì)和被模擬機(jī)證實(shí)了的治療計(jì)劃是否與病人實(shí)際接受的治療劑量相符合，需做體內(nèi)測(cè)量。目前臨床上最常采用的測(cè)量方法是用半導(dǎo)體劑量?jī)x和熱釋光劑量?jī)x。,治療計(jì)劃的執(zhí)行,(六)填寫(xiě)治療記錄單治療日期、照射野名稱、每次治療時(shí)間、每次劑量、累計(jì)劑量及治療角度、特殊擺位等都要每天詳細(xì)記錄。此項(xiàng)工作由操作的技術(shù)員完成。醫(yī)生每天要檢查治療單，并根據(jù)治療情況不斷修正治療計(jì)劃。,第三節(jié),腫瘤的放射

36、治療劑量,一、放射敏感腫瘤的劑量,包括全部淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的腫瘤和胚胎性腫瘤。這類腫瘤由于來(lái)源不同，放射敏感性也有差異。一般劑量為20～40Gy／(2～4周)。根據(jù)腫瘤大小不同可以適當(dāng)調(diào)整劑量，這種腫瘤多采用綜合治療。,二、放射中度敏感腫瘤的劑量,包括各種組織器官的鱗狀細(xì)胞癌。一般劑量為60～70Gy／(6～7周)。如果腫瘤較小，經(jīng)過(guò)精心設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，這類腫瘤可以治愈。,三、放射低度敏感腫瘤的劑量,一般腺癌都屬于這類。劑量為70～80G

37、y／(7～8周)。由于劑量偏高，多數(shù)超過(guò)周?chē)＝M織的耐受劑量，因而達(dá)不到劑量要求，單純放射治療治愈率較低。,四、放射不敏感腫瘤的劑量,包括間葉組織來(lái)源的腫瘤。這類腫瘤單純放射治療很難治愈。但是對(duì)那些手術(shù)切除不徹底或者不能手術(shù)的病人也可以試用放射治療，部分病人也能達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)和止痛的效果。還有部分病例與熱療、化學(xué)療法并用也能達(dá)到治愈。對(duì)于放射不敏感的腫瘤，放射治療要因人、因病而異，以不造成周?chē)＝M織嚴(yán)重?fù)p傷為限度，可以給予較高的

38、劑量。,五、姑息性放射治療的劑量,高姑息性放射治療的劑量：腫瘤雖然較廣泛，但病人一般狀況較好，又屬于中度以上敏感的腫瘤，也可以給予根治劑量，達(dá)到控制腫瘤生長(zhǎng)，延長(zhǎng)生存期的目的。低姑息性放射治療的劑量：對(duì)于病人狀態(tài)較差，為了減輕痛苦，緩解癥狀，可采用低姑息性放射治療劑量。一般給予根治劑量的1／3～2／3。腫瘤的放射治療劑量不僅與病理類型有關(guān)，而且與腫瘤的大小、瘤床的血運(yùn)供應(yīng)情況以及周?chē)＝M織的耐受性和病人全身狀況等均有關(guān)系。,低度

39、敏感,特點(diǎn),,需要高劑量照射適形放療可取得較好療效,不敏感,,來(lái)源于間葉組織肉瘤,特點(diǎn),,放療僅作為手術(shù)輔助治療或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)后姑息治療,第二方面,腫瘤局部切除術(shù)后器官完整性和功能保全的治療,這是較新的，非?；钴S的領(lǐng)域，放療在取得根治性療效的同時(shí)保留了器官的完整性和功能,第三方面,放射治療與根治手術(shù)的綜合治療,姑息放療,第四方面,第五方面,某些良性疾病的治療,禁忌證,全身情況,腫瘤情

40、況,放療情況,曾做過(guò)放療，皮膚或局部組織器官受到嚴(yán)重?fù)p害，不允許再行放療,放療種類,根治性放療,給予腫瘤致死劑量的照射使病變?cè)谥委焻^(qū)域內(nèi)永久消除，達(dá)到臨床治愈的效果,根治性放療條件,姑息性放療,,對(duì)病期較晚、臨床治愈較困難的病人。為了減輕痛苦，緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期而進(jìn)行的一種治療,姑息性放療目的,,減輕痛苦，緩解癥狀，延長(zhǎng)生存期；若不能延長(zhǎng)生命，但可暫時(shí)抑制腫瘤生長(zhǎng)；通過(guò)簡(jiǎn)單的治療，減輕病人

41、心理負(fù)擔(dān)。,哈醫(yī)大二院 放療科 張鳳,姑息性放療兩種情況,高姑息放療,低姑息放療,腫瘤范圍廣而一般狀況較好的病人，給與較高劑量放療，達(dá)到較好療效,一般狀況較差的病人，給與較低劑量放療，達(dá)到緩解癥狀，減輕痛苦、止痛止血緩解梗阻。,術(shù)前放療,抑制腫瘤細(xì)胞活性,1,防止術(shù)中腫瘤細(xì)胞種植和播散,2,使腫瘤縮小,,便于切除,3、4,控制腫瘤周?chē)⑿〔≡?、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),,提高切除率,消除腫瘤伴有的炎癥和潰瘍

42、,,減輕癥狀，改善病人狀態(tài)，為手術(shù)做好準(zhǔn)備,術(shù)前放療適應(yīng)癥,腫瘤部位深在,1,瘤體較大,3,腫瘤向周?chē)?rùn)粘連明顯,4,單純手術(shù)切除有困難,局部有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,手術(shù)很難徹底切除,2,5,術(shù)前放療劑量,低劑量短時(shí)間放療劑量15－20Gy/3-10天,,中等劑量常規(guī)放療劑量30－40Gy3-4周,,高劑量常規(guī)放療劑量50－60Gy/5-6周,術(shù) 中放 療,優(yōu)點(diǎn),,術(shù)中可以充分暴

43、露腫瘤，在直視下確定照射范圍，準(zhǔn)確性高?？梢园涯[瘤以外組織器官機(jī)械性推置到照射筒之外，減少腹部外照射常出現(xiàn)的放射反應(yīng)；一次性大劑量照射生物效應(yīng)高且縮短了整個(gè)療程,術(shù) 中放 療,缺點(diǎn),,1、因術(shù)中放療是一次性照射決定最適合的照射劑量比較困難；2、失去了常規(guī)放療分次照射的生物學(xué)優(yōu)勢(shì),術(shù)后放療適應(yīng)證,手術(shù)后因腫瘤與重要器官粘連切除不徹底,病理證實(shí)切緣陽(yáng)性,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃不徹底,根治性手

44、術(shù)后復(fù)發(fā)高危病人輔助治療,保留器官和功能的局部腫瘤切除手術(shù)后的根治性放射治療,第四節(jié),放射反應(yīng)與放射損傷,概念,放射反應(yīng)：放療中，被放射線照射到的組織器官可發(fā)生不同程度的反應(yīng)，臨床上就會(huì)表現(xiàn)出不同的癥狀，伴隨組織器官功能下降，大部分癥狀是可逆的，在停止照射后會(huì)逐漸恢復(fù)。 放射損傷：隨著照射劑量的增加，被照射到的正常組織器官所接受的放射劑量超過(guò)了它的耐受范圍，這時(shí)反應(yīng)就會(huì)變成不可逆的，在停止照射后也不能恢復(fù)，甚至?xí)a(chǎn)生威脅生命的

45、一些臨床表現(xiàn)，這就是放射損傷。,一、放射反應(yīng)及其處理,(一)全身反應(yīng)全身反應(yīng)主要表現(xiàn)為疲乏、頭暈、失眠、食欲下降、惡心、嘔吐、性欲減退和血象改變。血象改變主要是白細(xì)胞下降，對(duì)紅細(xì)胞影響很小。如果照射面積較大，放射總劑量較高，可引起血小板減少。全身反應(yīng)多在胸腹部大野照射、全身照射及全淋巴照射時(shí)表現(xiàn)較為明顯。一般局部治療很少出現(xiàn)，即使出現(xiàn)也很輕微，對(duì)放射治療無(wú)影響。處理：1．增強(qiáng)病人的信心，消除恐懼心理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給高熱量、高蛋白、

46、高維生素飲食，生活規(guī)律，一般都可以堅(jiān)持放射治療。2．放射治療過(guò)程中給多種維生素類藥物、生白藥物和提高免疫功能的藥物治療。如果白細(xì)胞低于3.0×109／L時(shí)，可給粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)或少量輸新鮮血治療。,放射反應(yīng)及其處理,(二)局部反應(yīng)1．皮膚(1)干性反應(yīng)：最初表現(xiàn)為皮膚紅斑，繼之有色素沉著，皮膚脫屑和表皮脫落，伴瘙癢、疼痛。這種反應(yīng)在絕大多數(shù)病人都會(huì)出現(xiàn)，一般不需要治療。處理：保持治療區(qū)皮膚清潔干燥，避免

47、摩擦，不能涂抹有刺激的藥物，不要貼膠布，要穿柔軟的內(nèi)衣，瘙癢也不能用手抓撓。(2)濕性反應(yīng)：皮膚出現(xiàn)水泡，水泡逐漸增大破裂流出滲出液，繼之表現(xiàn)為濕性脫皮。處理：濕性反應(yīng)一旦出現(xiàn)，要中止放射治療。反應(yīng)處皮膚暴露，不可敷紗布，不要有衣物摩擦，保持干燥，防止感染；如有滲出，用吹風(fēng)機(jī)吹干。局部可用含維生素B12的藥物涂抹，一般2～4周可治愈。(3)全皮壞死：如果超出了皮膚的耐受劑量，會(huì)出現(xiàn)皮膚全層細(xì)胞的死亡。局部表現(xiàn)為永久不愈的潰瘍或壞死

48、，這是常規(guī)治療不應(yīng)該出現(xiàn)的反應(yīng)。處理：這種反應(yīng)治療很困難，大部分遺留下終身潰瘍。如果不影響病人的生理功能，保持潰瘍清潔可不做特殊治療。如果嚴(yán)重影響生理功能可切除全部壞死組織，做植皮整形手術(shù)。,放射反應(yīng)及其處理,2．粘膜 口腔、鼻腔、鼻咽、喉部、食管、胃腸道、膀胱等處經(jīng)照射后均可出現(xiàn)程度不同的粘膜反應(yīng)。由于照射部位的不同，臨床癥狀也各異，但其病理表現(xiàn)是一致的。開(kāi)始表現(xiàn)為粘膜充血水腫，局部疼痛，繼之粘膜上皮細(xì)胞脫落，糜爛，伴有纖維蛋白

49、和白細(xì)胞滲出，形成假膜，假膜剝離后可有出血。處理：頭頸部受到照射時(shí)，要保持口腔清潔，可用復(fù)方硼酸溶液含漱。如果已出現(xiàn)糜爛，不能進(jìn)食，要停止放射治療，有感染者要用抗生素類藥物治療。對(duì)于放射性食管炎，可用腎上腺皮質(zhì)激素類的藥物治療；如果因疼痛不能進(jìn)食，可給些粘膜麻醉劑，一般都不會(huì)影響治療的進(jìn)行。胃腸道對(duì)射線的耐受劑量較低，治療中要特別注意，防止穿孔的發(fā)生，治療過(guò)程中要吃易消化的食物，出現(xiàn)腹瀉、粘液便時(shí)可給些收斂劑治療。,二、放射損傷

50、,某一部位的組織器官受到射線照射后，會(huì)發(fā)生程度不同的放射反應(yīng)，如果接受射線的累計(jì)劑量超出該組織器官的最大耐受劑量時(shí)，就會(huì)發(fā)生不可逆性放射反應(yīng)，這就是放射損傷。這種損傷無(wú)有效的治療方法，嚴(yán)重者能危及生命。不可逆的放射反應(yīng)在臨床治療中要盡量避免發(fā)生。各種組織不同，其耐受劑量也不同。而且就同一種器官，不同病人也有個(gè)體差異。一般把正常組織的耐受劑量分為兩種，即臨床醫(yī)生能接受的最大和最小的劑量?？捎肨D5／5、TD50／5表示。,概念,1．TD