心律失常與精神心理因素

1、心律失常與 精神心理因素,西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 薛小臨,,,,1910s,1950s,奎尼丁,普魯卡因胺,,,1960s,利多卡因,,,1980s,普羅帕酮,,,CAST試驗(yàn),,,1989,,,1990s,III 類藥物,,,心律失常藥物治療發(fā)展漫長…,,問題的提出,Objectives to determine how often Shakespeare’s characters faint, fit,

2、or die from extreme emotion, to assess Shakespeare’s uniqueness in this regard and to examine the plausibility of these dramatised events.,Helping doctors make better decisions,航母英才----,,羅陽,殲-15飛機(jī)研制現(xiàn)場(chǎng)總指揮,2012年11月25日,新任駐華

3、大使---西宮伸一,9月11日被任命9月13日自家住所附近街道暈倒9月16日在醫(yī)院昏迷中去世,,,主持人郭夢(mèng)秋,探月工程專家陳天智,主持人張小燕,兩位老人在公交車上為占座而吵架，其中一位吵著吵著，突然癱倒在地，送到醫(yī)院時(shí)，已沒有了生命體征。一位老人在牌桌上自摸而和，高興過度，突然癱倒，不治而亡。,病例,,靜推利多卡因200mg無效；靜推胺碘酮450mg,,新醫(yī)學(xué)模式下的心律失常,,1、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與雙心醫(yī)學(xué),2020年中國疾病

4、總負(fù)擔(dān)排行榜,(%) 第五位 第四位 第三位 第二位 第一位,精神障礙/自殺,摘自世界衛(wèi)生組織1996年版《全球疾病負(fù)擔(dān)》,惡性腫瘤,心血管病,呼吸疾病,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,生物 生物－心理－社會(huì)Biomedical model Bio-psycho-social medical model,,,,,病,

5、人,醫(yī)學(xué)模式,概念,身心疾?。菏且?yàn)槿说臋C(jī)體發(fā)生了生理改變而發(fā)生個(gè)體心理、行為上的變化，如老年性癡呆、經(jīng)前精神緊張、更年期綜合征等。心身疾?。菏怯捎诨颊邔?duì)自身的認(rèn)識(shí)發(fā)生了改變，導(dǎo)致心理狀態(tài)不平衡，并進(jìn)一步影響到身體的生理變化，從而出現(xiàn)心身轉(zhuǎn)換，發(fā)生疾病..,心血管疾病與抑郁障礙共病率高,心血管疾病伴發(fā)抑郁障礙調(diào)查結(jié)果,,心血管疾病與焦慮障礙共病率高,心血管疾病伴發(fā)焦慮障礙調(diào)查結(jié)果,.,.,,,2、心律失常與焦慮抑郁

6、 互為因果,心理壓力與心律失常的關(guān)系,,,心律失常相關(guān)的心理行為危險(xiǎn)因素,,噩夢(mèng),緊張,負(fù)性情緒（焦慮、抑郁、猜疑）,A型性格,AIAI反應(yīng) :（惱火、 激動(dòng)、憤怒、不耐煩）,楊菊賢，殷兆芳.心律失?；颊咧械男睦硇袨橐蛩亍綣】.中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2005,8（3),210-211.,行為應(yīng)激與室性心律失常,前瞻性失親研究：失去親人后人們的心臟性猝死率顯著升高Framingham研究749例45~ 64歲婦女無冠心病基

7、礎(chǔ)的前瞻性研究隨訪20年結(jié)果：心臟病引起的死亡與緊張、急躁、孤獨(dú)、較少的休息時(shí)間、睡眠障礙等因素有關(guān),348例無癥狀性心肌梗死后室性心律失常  方法：心理狀態(tài)評(píng)估（社會(huì)支持問卷，社會(huì)再適應(yīng)評(píng)價(jià)量表，狀態(tài) - 特質(zhì)焦慮量表，抑郁自評(píng)量表，詹金斯活動(dòng)調(diào)查，表達(dá)憤怒量表）  生理數(shù)據(jù)評(píng)估（左室射血分?jǐn)?shù)，既往心肌梗死，充血性心臟衰竭，糖尿病和動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果）,,CAST（心律失常抑制

8、試驗(yàn)）,Am J Crit Care April 1, 1997 vol. 6 no. 2 116-126,,結(jié)論：心梗后無癥狀性室性心律失常，有心理障礙患者的死亡率高出生理狀態(tài)的影響,AMI后18個(gè)月內(nèi)SCD與抑郁癥程度密切相關(guān)輕中度抑郁癥者 OR=3.64，P=0.0l2重度抑郁癥者 OR=7.82，p=0.02抑郁癥伴室性早搏≥10次／h者死亡率更高(OR=29.1，P<0.00001),抑郁相關(guān)的SCD與心律失常相關(guān)

9、,房顫患者伴抑郁焦慮流行病學(xué)研究,Study Subject size Aim of the study Psychological test Significant findings,心血管精神病學(xué)和神經(jīng)病學(xué) 2013年卷,,,101個(gè)AF與高血壓患者相比較評(píng)價(jià)焦慮、抑郁狀態(tài)28%有焦慮狀態(tài)38%有特質(zhì)性焦慮38%有抑郁,,974例AF合并CHF患者是否抑郁與長期心血管死亡相關(guān)32

10、%至少有輕-中度抑郁癥狀女性、非白人、未婚及低水平受教育程度抑郁較多抑郁癥狀與心血管死亡增加相關(guān),房顫患者伴抑郁和焦慮病理生理研究總結(jié),Study Subject size Aim of the study Psychological test Significant findings,心血管精神病學(xué)和神經(jīng)病學(xué) 2013年卷,,,3682例Framingham研究10年隨訪緊張

11、是冠心病及死亡的預(yù)測(cè)因子緊張是AF的預(yù)測(cè)因子在男性和女性中，焦慮是總死亡的預(yù)測(cè)因子焦慮是AF發(fā)生的危險(xiǎn)因素,性格、情緒、行為與心律失常,621例男性前瞻性隊(duì)列研究隨訪14年排除其他危險(xiǎn)因素的影響, 應(yīng)激環(huán)境中適應(yīng)不良者, VA發(fā)生率以及全因死亡率增加提示個(gè)體對(duì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)和處理方式影響VA的發(fā)生和預(yù)后,Andr?-Petersson L, et al Prognostic significance of ventricular

12、 arrhythmia modified by ability to adapt to stressful situations[ J] . Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004, 11: 25,心理應(yīng)付方式評(píng)分,個(gè)性心理應(yīng)付方式生活事件,與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān),心理診斷的發(fā)病率焦慮13-38%抑郁癥34-43% 危險(xiǎn)因素年輕人頻繁放電女性,ICD患者的生活質(zhì)量和心理功能,

13、,3、心律失常與焦慮抑郁 共病的機(jī)制,神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制,,,,浦肯野纖維細(xì)胞的自律性增加,激活β受體,兒茶酚胺分泌增加,交感神經(jīng)活性激活,,復(fù)極離散度增加，心室異位激動(dòng)的閾值下降,,心律失常的發(fā)生,,促發(fā)機(jī)制,,QTc間期延長 自主神經(jīng)不平衡，QT離散度（QTd）增加 跨膜復(fù)極離散度（TDR）增大 中心動(dòng)脈壓升高 血清兒茶酚胺濃度顯著增加,Straus SM,Kors JA,BruinML,et al. Prolo

14、nged QTc interval and risk of sudden cardiac death in a population of older[J].J Am CollCardiaol,2006,47(2):368-369.Uyard H,Okmen E,Cobanoglu A,et al.Effects of anxiety on QT dispersion in health young men[J].Acta Cardi

15、ol,2006.61(1):83-87.Antzelevitch C,Oliva A. Amplication of spatial dispersion of repolarization underlies sudden cardiac death[j].J intem Med,2006,259(1):48-58.,,4、心律失常伴發(fā)焦慮抑郁的 識(shí)別與治療,心內(nèi)科焦慮、抑郁的誤診和漏診,國外非?？漆t(yī)師對(duì)精神障礙的識(shí)別

16、率為15％～25％國內(nèi)對(duì)1673例心血管疾病患者分析顯示,,,患者因素,醫(yī)師因素,傳統(tǒng)單純生物學(xué)治療模式,誤診、漏診原因,劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,共有癥狀增加診斷困難,心血管疾病相關(guān)癥狀,,暈厥血壓高心動(dòng)過速,,胸悶、胸痛心悸、氣短呼吸困難,頭痛、頭暈睡眠障礙過度擔(dān)心悲觀厭世,焦慮/抑郁障礙相關(guān)癥狀,.,心悸與心律失常,心悸與心律失常：15% ~ 41%有關(guān)（動(dòng)態(tài)心電圖）762例疑為與心律失常有關(guān)

17、臨床癥狀者連續(xù)兩年的電話心電圖隨訪真正心律失常者為28. 3%心律失常與癥狀有關(guān)只有8. 8%多數(shù)心悸與心律失常無關(guān),,,焦慮癥狀,抑郁癥狀,過度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (如頭暈、震顫) 大汗、口干坐立不安呼吸急促,抑郁心境無價(jià)值感罪惡感自殺觀念,睡眠障礙食欲改變心血管/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退,抑郁與焦慮癥狀相互重疊,1. Management of anxiety disorders: the

18、added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13,常用量表,1、SCL-90：癥狀自評(píng)量表S

19、CL-902、SAS：焦慮自評(píng)量表3、SDS：抑郁自評(píng)量表 4、CES-D：流調(diào)用抑郁自評(píng)量表 5、GAS：大體評(píng)定量表6、CGI: 臨床總體評(píng)定量表 7、HAD: 醫(yī)院焦慮抑郁量表 8、HAMA：漢密頓焦慮量表9、HAMD：漢密頓抑郁量表10 、PHQ-9和PHQ-2:患者健康問卷,在最近一個(gè)月是否經(jīng)常覺得悲

20、傷、壓抑和無望？在最近一個(gè)月是否經(jīng)常覺得毫無興趣？,,,,,心理治療 精神分析 認(rèn)知療法 藥物治療等,社會(huì)家庭治療 康復(fù)治療系統(tǒng)性家庭治療環(huán)境治療等,,綜合治療,軀體疾病 心臟病的治療 二級(jí)預(yù)防,,—— 雙心治療模式,ICD患者心理和生活質(zhì)量干預(yù)措施,四個(gè)A問 ask 勸 advise協(xié)助 assist 安排 arrange多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)心臟科醫(yī)生護(hù)士心理健康專業(yè)人士

21、康復(fù),,James Peacock, William Whang.Psychological Distress and Arrhythmia: Risk Prediction and Potential Modifiers.[J] Progressin Cardiovascular Diseases .55(2013)582-589 .,,,早期干預(yù)措施,心理治療（社會(huì)支持、放松療法、控制呼吸等）抗抑郁藥物治療電休克療法迷走