心腦血管疾病的社區(qū)防治

1、社 區(qū) 防 治,心腦血管病的,,中國(guó)： 世界上老年人口最多的國(guó)家,我國(guó)已步人老齡社會(huì),我國(guó)是世界上老年人口總數(shù)最多的國(guó)家《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》藍(lán)皮書：2013年老年人口數(shù)量突破2億大關(guān)，達(dá)到2.02億，老齡化水平達(dá)到14.8%。在2025年之前，老年人口將每年增長(zhǎng)100萬(wàn)人。伴隨中國(guó)社會(huì)人口的老齡化，心血管疾病已成為嚴(yán)重影響老年人健康的主要疾病。,《中國(guó)心血管病報(bào)告2011》,預(yù)計(jì)我國(guó)現(xiàn)有心血管病患者2.3億，其中

2、，腦卒中700萬(wàn)，肺心病500萬(wàn)，心力衰竭420萬(wàn)，心肌梗死200萬(wàn)，先天性心臟病200萬(wàn)。每5個(gè)成年人中，就有1人患心血管病。每年死于心腦血管病的人數(shù)達(dá)250萬(wàn)～300萬(wàn)。平均每3個(gè)死亡人中至少有1人的死因?yàn)樾难懿?，?0秒就有1人死于心血管病。每年用于主要心血管病的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1300億。,缺血性心腦血管疾病共同的病理基礎(chǔ),動(dòng)脈粥樣硬化是,,,,,悲劇發(fā)生,,LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,斑塊形成、破裂,心肌梗死

3、 猝死腦梗死 ……,LDL-C是致動(dòng)脈粥樣硬化主要因素,膽固醇(LDL-C)是“元兇”,血栓形成：心腦血管事件的“殊途同歸”,心腦血管疾病防治的全局觀念,積極干預(yù)并存的危險(xiǎn)因素,心腦血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,心腦血管病的危險(xiǎn)不僅取決于某一個(gè)危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度，更取決于個(gè)體同時(shí)具有的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和程度。心血管病危險(xiǎn)因素在我國(guó)人群中的聚集現(xiàn)象普遍存在。這些危險(xiǎn)因素之間的交互作用可使心血管病的危險(xiǎn)成倍增加。,46,210

4、,459,708,收縮壓： 105?195 105 ?195 105 ?195 105 ?195 105 ?195膽固醇: 4.8 8.7 8.7 8.7 8.7葡萄糖耐量: 0

5、 0 + + +吸煙: 0 0 0 + +心電圖左室肥厚： 0 0

6、 0 0 +,326,每千人8年發(fā)病可能性,綜合危險(xiǎn)因素對(duì)心血管發(fā)病的影響,CMCS研究：中國(guó)多省市心血管前瞻性隊(duì)列研究,,可干預(yù),,,年齡,性別,遺傳(如家族史),糖尿病,,,,,,,心血管事件,動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病危險(xiǎn)因素分類,,動(dòng)脈粥樣硬化,少運(yùn)動(dòng),,高血壓,膽固醇升高,,,吸煙,肥胖,,,過(guò)量飲酒,,心腦血管事件的罪魁禍?zhǔn)?高 血 壓,高血壓：人數(shù)眾多,中國(guó)高血壓患者多達(dá)3.3億6

7、0歲及以上人群高血壓患病率為49%每2位60歲以上者其中就有1人患高血壓。,中國(guó)高血壓防治指南. 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.,高血壓是心腦血管疾病首位危險(xiǎn)因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我國(guó)多省市心血管病危險(xiǎn)因素隊(duì)列研究(CMCS)結(jié)果，研究納入30121名年齡35-64歲的受試者，對(duì)該人群10年冠心病發(fā)病危險(xiǎn)、基線危險(xiǎn)因素水平、各危險(xiǎn)因素的相對(duì)危險(xiǎn)度進(jìn)行分析。,Hy

8、pertension. 2001;37:1256-1261.,42,765名高血壓患者和22,147名正常血壓無(wú)危險(xiǎn)因素對(duì)照者，隨訪近20年，評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素(RF)與心血管病風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系,1.00,0.98,0.96,0.94,心血管病存活率 (%),*與正常血壓無(wú)RF對(duì)照者者相比，P<0.01,高血壓合并 ≥3個(gè)RF者* (N=3,994),高血壓合并 1~2個(gè)RF者* (N=26,321),高血壓不合并RF者 (N=12,450

9、),正常血壓無(wú)RF對(duì)照者 (N=22,147),隨訪時(shí)間(年),1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,,,高血壓患者危險(xiǎn)因素越多，心血管病風(fēng)險(xiǎn)越高,高血壓合并1-2個(gè)RF者生存概率下降5倍；合并≥3個(gè)RF者，生存概率下降15倍,,,61項(xiàng)研究，涵蓋100萬(wàn)人(40～89歲),控制心血管危險(xiǎn),Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903–1913,冠心病死亡危險(xiǎn)降低7%,卒中死亡危險(xiǎn)降低1

10、0%,降壓是關(guān)鍵,,,規(guī)范治療，長(zhǎng)期達(dá)標(biāo),大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期、甚至終生堅(jiān)持治療。重視生活方式干預(yù)；定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。優(yōu)先選擇每日給藥1次能控制24h血壓并使血壓達(dá)到治療目標(biāo)的藥物。同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，對(duì)亞臨床靶器官損害和伴隨的臨床疾患進(jìn)行有效干預(yù)。,高血壓患者的降壓目標(biāo),在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)一般應(yīng)將血壓降至140/90mmHg以下；糖尿病患者可將血壓降至140/85mm

11、Hg以下；在≥60歲的一般人群中，SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP＜150mmHg和DBP＜90mmHg；DBP< 60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo)。,老年高血壓的降壓治療,SBP高而DBP不高甚至低的老年單純收縮期高血壓患者治療有一定難度。建議：當(dāng)DBP<60mmHg，而SBP<150mmHg，宜觀察，可不用藥物治療SBP150～

12、179mmHg，可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥治療；SBP≥180mmHg，給予小劑量降壓藥治療。治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察病情變化。,降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),致 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化 始 動(dòng) 因 子,降低LDL-C：他汀獲益的基礎(chǔ),降低LDL-C,飲食治療和改變不良生活方式是治療的基礎(chǔ)措施(一線治療)，適用于任何血脂異?；颊?，必須長(zhǎng)期堅(jiān)

13、持。無(wú)論患者采用何種降低膽固醇治療，均建議改變生活方式。藥物調(diào)脂治療應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。,2013 ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療指南,對(duì)膽固醇治療的推薦關(guān)注動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD，包括冠心病、卒中、外周動(dòng)脈疾病等)事件的降低。啟動(dòng)他汀治療不再依賴基線LDL-C水平。推薦使用合適的他汀治療強(qiáng)度，放棄LDL-C或非HDL-C靶標(biāo)作為治療目標(biāo)。,2013 ACC/AHA降低成人ASCV

14、D風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療指南,明確定義了不同他汀的治療強(qiáng)度。強(qiáng)調(diào)他汀單藥治療對(duì)降低ASCVD事件的重要意義，沒(méi)有證據(jù)支持他汀治療同時(shí)常規(guī)加用非他汀類降脂藥或他汀治療不耐受者使用非他汀類降脂藥物能進(jìn)一步降低ASCVD事件，因此未對(duì)非他汀類藥物常規(guī)推薦。,2013 ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療指南,四類他汀獲益人群直接啟動(dòng)他汀治療，不論其基線LDL-C水平高低臨床存在ASCVD者LDL-C≥190mg/dl者無(wú)ASC

15、VD的糖尿病，年齡40～75歲，LDL-C 70～189mg/dl者無(wú)ASCVD或糖尿病，年齡40～75歲，LDL-C 70～189mg/dl，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者,2013 ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的膽固醇治療指南,上述四類他汀獲益人群推薦使用高、中強(qiáng)度他汀治療。強(qiáng)調(diào)他汀治療目標(biāo)是降低ASCVD事件。,冠 心 病 等 危 癥,糖尿病,糖尿病與心血管病,我國(guó)成人糖尿病患者已達(dá)9240萬(wàn)，居世界首位。糖

16、尿病是心血管疾病的等危癥與非糖尿病患者相比，糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2～4倍，高達(dá)50%的糖尿病患者合并心血管疾病。,糖尿病與心血管病,糖尿病是引起心血管疾病及死亡的主要原因大慶研究23年隨訪結(jié)果顯示，全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)在新診斷糖尿病人群是正常人的3.5倍，在糖耐量受損人群是正常人的1.7倍。其中心血管疾病死亡約占總死亡的一半。,糖尿病與心血管病,糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病患者冠心病的特點(diǎn)為多支血管病變、彌漫性病變、小管腔病變和

17、左主干病變。高血壓和糖尿病常合并發(fā)生在高血壓患者中，有15%的人患有糖尿病，而在糖尿病患者中，有75%左右患者合并高血壓。,糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,JAMA,MAY 15,2002-vol287.19:2570-2581European Heart Journal 2004,25:1880-1890,良好的血糖控制能降低并發(fā)癥危險(xiǎn),United Kingdom Prospective Diabetes Study Gro

18、up. BMJ, 2000, 321(7258):405-412.,英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)證實(shí)平均HbA1c每降低1%,吸 煙 是 心 血 管 疾 病 的 獨(dú) 立 危 險(xiǎn) 因 素,吸煙與心血管疾病,吸煙可導(dǎo)致首次發(fā)生AMI時(shí)間提前10年，AMI患病風(fēng)險(xiǎn)增加最高達(dá)7倍；冠心病患病危險(xiǎn)增加2倍；晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加1.55倍；冠脈介入治療后死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加1.76倍；猝死相對(duì)危險(xiǎn)升高3倍以上；缺血性卒中

19、相對(duì)危險(xiǎn)增加90%；蛛網(wǎng)膜下腔出血危險(xiǎn)增加190%；外周血管病的患病危險(xiǎn)增加10～16倍。,吸煙增加冠心病死亡,a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.

20、Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.,致死性冠心病相對(duì)危險(xiǎn) (95% CI)a,1-14支/d,不吸煙者,15-24支/d,?25支/d,吸煙量/天(正吸煙者),,肥胖,與,超重,衡量超重和肥胖的常用指標(biāo),據(jù)2004年報(bào)道，我國(guó)居民超重率為17.6%，肥胖率5.6%，二者之和接近總?cè)丝诘?/4。衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體重指數(shù)【BMI，計(jì)算公式：體

21、重(kg)÷身高(m)2 】和腰圍。成年人正常BMI為18.5～23.9kg/m2，BMI在24～27.9kg/m2為超重；BMI≥28kg/m2為肥胖。成年人正常腰圍<90/85cm(男/女)。,肥胖顯著增加心血管病危險(xiǎn)性,肥胖是心血管病、代謝綜合征、糖尿病的主要危險(xiǎn)因素。肥胖導(dǎo)致的心血管損害可大致分為：肥胖相關(guān)性心臟病，如心力衰竭、心肌病和心律失常；肥胖相關(guān)性血管病，如動(dòng)脈粥樣硬化性血管病、高血壓、靜脈血栓

22、和功能不全、外周血管病。,肥胖顯著增加心血管病危險(xiǎn)性,腹型肥胖可致心肌梗死危險(xiǎn)增加1.6倍；腰圍>95cm，冠心病危險(xiǎn)增加2倍；BMI>28 kg/m2，冠心病危險(xiǎn)增加1.5倍；心衰危險(xiǎn)增加2～3倍；房顫危險(xiǎn)增加1.5倍。,缺 乏 體 力 活 動(dòng),體力活動(dòng),缺乏體力活動(dòng)是心血管病的確定危險(xiǎn)因素。約1/3缺血性心臟病死亡與缺乏體力活動(dòng)有關(guān)。提倡有氧鍛煉活動(dòng)：選擇適合自己興趣的運(yùn)動(dòng)形式以便長(zhǎng)期堅(jiān)持。步行、慢跑、騎

23、車、游泳、健美操、跳舞等。每周至少5d，每天30～45min。,全面控制心血管疾病危險(xiǎn)因素才能降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后,美國(guó)哈佛大學(xué)的一項(xiàng)研究顯示：改善高危因素(高膽固醇、高血壓),Majid ezzati. Lancet; 2003 362：271.,控制高危因素，降低死亡率,冠心病發(fā)生率,冠心病死亡率,腦卒中死亡率,腦卒中發(fā)生率,,,,,83-89%,78-85%,70-76%,65-73%,改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中

24、數(shù)目,*Based on estimated 700,000 annual strokes.1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,,,345,100,,140,000,,86,100,,6

25、5,800,,32,900,,高血壓,膽固醇,吸煙,房顫,高同型半胱氨酸,,,,心腦血管疾病防治方向,心腦血管疾病防治方向?qū)⒆呦颉霸缙诟深A(yù)”和“ 綜合干預(yù)”。早期干預(yù)：關(guān)注心腦血管事件鏈早期危險(xiǎn)因素階段，從源頭干預(yù)，從低危階段開始干預(yù)；綜合干預(yù)：著眼于患者的總體心腦血管危險(xiǎn)性，全面干預(yù)各項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和合并的心腦血管疾病，降低患者心腦血管事件的患病率和病死率。,腦 卒 中 溫 床,房 顫,房顫的危害：卒中與心衰,我

26、國(guó)30～85歲人群房顫患病率為0.77%。≥80歲人群可高達(dá)8%。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，卒中是最常見的表現(xiàn)類型。房顫持續(xù)48h以上就可以發(fā)生左房附壁血栓。非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的年發(fā)生率(約5%)是非房顫患者的2～7倍。每6個(gè)腦卒中患者中就有1個(gè)是房顫患者。,房顫的危害：卒中與心衰,房顫與心衰常有共同的基礎(chǔ)疾病，互為因果，使患者心功能惡化，增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)并影響長(zhǎng)期預(yù)后。在已有心臟病的患者，房顫常是誘發(fā)

27、和加重心衰的主要原因。心力衰竭并存房顫，則房顫是引起心臟性死亡和所有原因死亡的重要危險(xiǎn)因素。,降低房顫卒中的藥物治療,抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其基線特征密切相關(guān)。,目前國(guó)內(nèi)主要采用CHASD2評(píng)分,目前CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者

28、未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高若無(wú)禁忌證，所有CHADS2 評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療若房顫患者CHADS2評(píng)分為1 分，可應(yīng)用阿司匹林(100mg ~300mg，gd)治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療,2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí),CHA2DS2-VASc評(píng)分的內(nèi)容及事件相關(guān)性,卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過(guò)75歲被認(rèn)為是主要危險(xiǎn)因素，其余則為

29、與臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素,Lip et al Chest 2010Camm et al EHJ 2010Olesen et al BMJ 2011European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,仍然推薦HAS-BLED 出血危險(xiǎn)評(píng)分,房顫的導(dǎo)管射頻消融治療,藥物治療糾正房顫的療效有限，也不能夠改善患者的預(yù)后。目前，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融作為房顫治療的常規(guī)和主要方法之

30、一，已被國(guó)內(nèi)外指南一致推薦。適應(yīng)證已經(jīng)拓展到包括高齡、左心房增大、有器質(zhì)性心臟病、甚至心力衰竭的房顫患者。,社區(qū)是心腦血管疾病防治的主戰(zhàn)場(chǎng)讓我們齊心協(xié)力，早期干預(yù)、綜合干預(yù)心腦血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存疾病，促使中國(guó)心腦血管病的發(fā)生率、死亡率下降拐點(diǎn)早日到來(lái),,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System. Chartbook Health, United States,

31、 2008,中美心腦血管疾病死亡率一升一降,腦卒中,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,500,10,1985,1990,1995,2000,2005,150,0,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157–163 (2007),138,54,211.1,46.6,冠心病,美國(guó),中國(guó),標(biāo)化死亡率(