慢性結腸炎的中醫(yī)藥治療

1、潰瘍性結腸炎的中西醫(yī)結合治療,內二科,,一、概述 潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)又稱慢性非特異性潰瘍性結腸炎，是一種直腸和結腸粘膜的表淺性、非特異性炎癥性病變。 病變多累及直腸和遠端結腸，可向近端發(fā)病，以至遍及整個結腸。 主要癥狀有腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重，病程漫長，病情輕重不一，反復發(fā)作。 可發(fā)于任何年齡，但以20—30歲最多見，男性稍多于女性。 特點：病程

2、長、治療難、 痛苦多、反復發(fā)作,,局部并發(fā)癥：急性結腸擴張，潰瘍穿孔、出血、痔瘡、肛裂、直腸脫垂、瘺管形成、結腸狹窄、腸梗阻，結腸息肉形成(少數(shù)可癌變)；全身并發(fā)癥：腎盂腎炎、腎石癥，貧血、脂肪肝、肝硬化、膽管周圍炎、硬化性膽管炎、游走性關節(jié)痛、結節(jié)性紅斑、口瘡性潰瘍、壞疽性皮膚病，眼損害(結膜炎、虹膜炎)等。 本病為患病率3～5%， 50歲以上約20%。,中醫(yī)無慢性非特異性潰瘍性結腸炎的病名根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類似于中醫(yī)學的

3、痢疾、泄瀉、腸癖、久利,,二、病因（一）西醫(yī)病因 發(fā)病原因不明，可能與免疫異常、精神神經、遺傳及非特異性感染等因素有關。 隨著對本病研究的深入，目前一般認為本病的發(fā)病既有自身免疫機制的參與，也有遺傳因素作為背景，感染和精神因素只是誘發(fā)因素。 是多因素綜合作用的結果。,,（二）中醫(yī)病因 1、脾失健運，濕濁內生，郁而化熱； 2、外邪侵襲，損傷脾胃，釀生濕熱； 3、情志不暢，肝失疏泄，

4、肝脾不和。 日久濕熱蘊結大腸，腑氣不利，氣血凝滯，壅而為膿。 久病損及于腎，則見脾腎陽虛之候。,三、診斷,（一）臨床表現(xiàn) 1．癥狀本病一般起病緩慢，少數(shù)急驟。病情輕重不一，反復發(fā)作，發(fā)作的誘因有精神因素刺激、過度疲勞、飲食不調、繼發(fā)感染等。,,(1)全身癥狀 體溫多正常，急性期見發(fā)熱(<38?C)。重癥有全身毒血癥，水、電解質、維生素、蛋白質等從腸道丟失以及厭食，可使體重減輕和體力下降

5、。 (2)腹部癥狀 ①血性腹瀉：糞便中含血、膿和粘液，每日2—4次；重者達10— 30次，大便呈血水樣。 ②腹痛：常為陣發(fā)性痙攣性絞痛，局限于左下腹或下腹部；痛后可有便意，排便后可使腹痛暫緩。 ③里急后重：由直腸炎癥刺激所致。 ④有上腹飽脹不適、噯氣、惡心、嘔吐等。,,2．體征全身有發(fā)熱(<38?C)、脈速、失水征。局部有左下腹或全腹部壓痛，并可觸及如硬管狀的降結腸或乙狀結腸，伴有腸鳴音亢進。急性結腸擴張

6、者常有腹脹，可見上腹部膨隆。病變范圍廣泛的急性活動期患者， 可有腹肌緊張。輕型或在緩解期者 可無陽性體征。,腸外表現(xiàn)：關節(jié)炎、口腔潰瘍、強直性柱炎（HLA-B27）、微型硬化性膽 管炎。,,3．直腸指檢常有觸痛，肛門括約肌痙攣；急性中毒癥狀較重的患者可松弛。可有指套染血。,,四、臨床類型（1）慢性復發(fā)型 病變范圍小，癥狀較輕，往往有緩解期，但易復發(fā)，預后好。 此型最多見。（2）慢性持續(xù)型 病變范圍廣泛，癥狀

7、持續(xù)半年以上。（3）急性暴發(fā)型 起病急驟，腹部和全身癥狀嚴重，易發(fā)生大出血和其他并發(fā)癥，如急性結腸擴張、腸梗阻以及腸穿孔等。此型最少見。以上三型之間可互相轉化。（4）初發(fā)型 指首次發(fā)病者。,五、實驗室及其他特殊檢查,（一）血液檢查發(fā)生低血色素性、小細胞性貧血；急性期中性粒細胞增多。血漿第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ因子活性增加和纖維蛋白原增加，血小板增多，呈高凝血狀態(tài)。嚴重者血清蛋白降低，α1和α2球蛋白明顯升高。在緩解期如α2球蛋白增

8、加時，常預示復發(fā)。本病發(fā)作時，如γ球蛋白下降常提示預后不良。（二）糞便檢查糞便肉眼檢查常見血、膿和粘液；涂片鏡檢見有大量紅、白細胞或膿細胞。,,（三）影像學檢查1、纖維結腸鏡檢查對本病診斷有重要價值. 在急性期重型患者應暫緩進行，以防穿孔。鏡下可見粘膜充血、水腫、失去正常光澤，粘膜表面粗糙不光滑、顆粒感。見散在糜爛、潰瘍，覆有粘液膿性滲出物。重者見大潰瘍、假息肉。腸壁僵硬， 缺乏膨脹性，腸袋消失。后期可見蒼

9、白斑片萎縮粘膜。,中毒性巨結腸是內鏡絕對 禁忌癥,內鏡下表現(xiàn),,Resected colon from patient with ulcerative colitisFigure 4-8. Gross pathologic specimen of resected colon from a patient with severe ulcerative colitis. Inflammation is diffuse a

10、nd continuous, involving the mucosa and extending from the rectum without interruption to the ascending colon.,,2．X線檢查鋇劑灌腸在早期可見到結腸粘膜紊亂、結腸袋形加深、腸壁痙攣、潰瘍所引起的外廓小刺或鋸齒形陰影；在晚期可見結腸袋形消失、管壁強直呈水管樣、鉛管樣、管腔狹窄、結腸縮短、息肉引起的充盈缺損等。低張氣鋇雙重結

11、腸造影， 能更清晰地顯示病變細節(jié)。鋇餐檢查有利于了解整個 胃腸道的情況，特別是小腸有無病變。,Severe ulcerative colitisFigure 4-6. Radiographic appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulc

12、erative appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and colonoscopy should be avoided in fulminant ulcerative colitis becau

13、se of the possibility of precipitating toxic megacolon.,Chronic ulcerative colitisFigure 4-7. Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-con

14、trast barium enema, is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerations are seen.,六、鑒別診斷,本病應與：慢性細菌性痢疾、偽膜性腸炎慢性阿米巴腸病、

15、血吸蟲病、克隆病、結腸癌、腸道易激綜合征等相鑒別。,其他輔助檢查,血沉、白細胞計數(shù)（>10.0X109／Ｌ）、血白蛋白、電解質,UC和CD的病理鑒別要點,+++ 始終有 ++常有 +偶有 －無,評估潰瘍性結腸炎嚴重性的標準,并發(fā)癥,腸穿孔：左半結腸（乙狀結腸多見）腸出血：多見于慢性重型潰結伴潰瘍，糜 爛，炎性息肉，如果出血２～３ Ｌ／ｄ則有手術指征中毒性巨

16、結腸：多見于暴發(fā)性潰結和全結腸炎，因病變侵及肌層，橫結腸直徑可達６ｃｍ結直腸癌,七、中西醫(yī)綜合治療（一）西藥治療,1．一般治療在急性發(fā)作期或病情嚴重時應臥床休息，其他一般病例也要注意適當休息，但可做些輕便工作。避免精神緊張與憂慮，必要時給予鎮(zhèn)靜安定藥如利眠寧、安定、苯巴比妥等。重癥、暴發(fā)型者應同時治療貧血(輸血、口服鐵劑或肌肉注射右旋醣酐鐵)，糾正水、電解質紊亂。,,對下列情況可考慮給予靜脈營養(yǎng)：,①病變長期活動，

17、病人明顯消瘦，且需要腸管休息者；②病情嚴重，伴低蛋白血癥及毒血癥；③腸梗阻；④腸瘺；⑤手術前后；⑥大面結腸切除所致的短腸綜合征?？刹捎霉伸o脈或頸靜脈插管輸注高滲葡萄糖注射液、血漿、白蛋白、氨基酸和脂肪乳糜等。,,2．藥物治療 (1)對癥治療 腹瀉嚴重者可給予復方苯乙哌啶2.5mg，3次/d。易蒙停1—2mg，2次/d。腹痛嚴重者可服小劑量阿托品，但注意有誘發(fā)中毒性巨結腸的可能。 (2)水楊酸硫氮磺胺吡啶(SASP) S

18、ASP與S—ASA為目前控制本病最有效的藥物，適用于非重型及暴發(fā)型的絕大多數(shù)患者，可作為首選藥，也可作為重型患者經激素治療有效維持治療用。輕癥每日劑量為2—4g，重癥4～6g，分3—4次口服。,,(3)5—氨基水楊酸(5—ASA) 為偶氮磺胺吡啶的療效活性部分，對本病療效好，副作用少。5—ASA腸衣片（艾迪沙）口服，劑量為每日800～2400mg；5—ASA保留灌肛，結腸炎維持治療用量2.0g，活動性潰瘍性結腸炎用量4.0g。 (4

19、)腎上腺皮質激素 重癥與暴發(fā)型患者。激素常用方案：①口服強的松10—15mg，4次/d，癥狀改善2～3周后，可每隔3—7日逐漸減量為10mg，3次/d。,,②口服無效者用促腎上腺皮質激素25—80單位，靜脈滴注；或試用強化治療，以地塞米松 10mg，連續(xù)靜脈滴注10—14日。 應注意副作用及掩蓋感染、穿孔的癥狀體征。每日靜脈補充鉀鹽3—5g。有效后，遞減藥量，加服SASP或硫唑嘌呤，硫唑嘌呤劑量為每日每公斤體重1.5r

20、ng。③病變限于遠端結腸的輕型患者可用地塞米松5mg，加生理鹽水100—200ml保留灌腸； 灌藥時應轉動體位，先仰臥10—20分鐘，再左側臥位10—20分鐘，后俯臥10—20分鐘，使藥液充分接觸病變的腸粘膜。,西醫(yī)內科治療總結,輕度潰結的處理 可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日3~4g，p o；5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。遠段結腸者可SASP栓劑0.5~1g，每日2次；氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100~20

21、0mg，每晚1次保留灌腸，或用相當劑量的5-ASA制劑灌腸，亦可用中藥保留灌腸治療。,中度潰結的處理 用上述劑量水楊酸類制劑治療，反應不佳者適當加量或改服皮質類固醇激素，常用強的松30~40mg/d，分次口服。,重度潰結的處理 ①如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服強的松龍40-60mg/d，觀察7-10天，亦可直接靜脈給藥；已使用激素者，靜滴注氫化考的松300mg/d或甲基強的松龍40mg/d；未用類固醇激素者亦可使用促腎上腺皮質

22、激素（ACTH）120mg/d，靜滴。②應用抗生素控制腸道繼發(fā)感染，如氨芐青霉素、硝基咪唑及喹諾酮類制劑。,③應使患者臥床休息，適當輸液、補充電解質，以防水鹽水平衡紊亂。④便血量大、Hb<90g/L和持續(xù)出血不止者應考慮輸血。⑤營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴重者應予腸外營養(yǎng)。,⑥靜脈類固醇激素使用7～10天后無效者可考慮環(huán)孢素每日2～4mg/kg靜脈滴注；⑦如上述藥物療效不佳，應及時內、外科會診，確定結腸切除手術

23、的時機和方式。⑧慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結腸。⑨密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，盡早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。,緩解期潰結的處理,癥狀緩解后，應繼續(xù)維持治療，但至少應維持1年，近年主張長期維持。一般認為類固醇激素無維持治療效果，在癥狀緩解后應逐漸減量，盡可能過渡到用SASP維持治療。,* 包括巨紅細胞癥、變性血紅蛋白及Heing抗體水平升高。** 有紅細胞G-6-PD缺乏患者，同樣可發(fā)生溶血。,SASP的不良反應,5-

24、ASA常用的制劑,美沙拉嗪（Asacol）為外罩丙烯酸堿樹酯緩慢釋放形式的5-ASA。在pH>6時溶解?？墒?-ASA在末端回腸及結腸中釋放。此藥作用好，不良反應少。潘太沙（Pentasa）為另一緩慢釋放形式的5-ASA膠囊。在乙基纖維素半透明包衣的微球中，能根據(jù)pH及時間，在小腸或末端回腸中釋放。局部或口服形式的5-ASA膠囊，在美國稱為Mesalamine，但相同制劑在歐洲叫做Mesalagine。偶氮水楊酸（Olsala

25、gine） 用重氮鍵連接兩個5-ASA分子。藥物到達結腸時，需通過細菌的重氮還原酶，破壞重氮鍵后分解出5-ASA。因此該藥在結腸中藥物濃度很高，療效確切。,常用的免疫抑制劑,甲氨喋呤（MTX）:為葉酸合成抑制劑，其分子結構同IL-1相似，能干擾IL-1的炎癥過程。用MTX25mg靜脈注射，每周1次。同時對難治性UC，亦有較好的療效。且作用較AZT為快。,免疫抑制劑的不良反應,包括白細胞、血小板減少癥；胃腸道反應有惡心、嘔吐等；少數(shù)可發(fā)

26、生胰腺炎,對感染敏感性增加。常見不良反應有皮疹、發(fā)熱、肝功能、腎功能異常等。長期應用有引起皮膚腫瘤和惡性淋巴瘤的報道。雖無致畸胎的報道，但孕婦禁用。,免疫抑制劑無效時考慮TNFa單克隆抗體（英夫利昔），同時口服葉酸,抗生素,甲硝唑400mg每天2次，對回腸結腸炎和結腸炎患者，同SASP一樣有效。最近提倡甲硝唑治療CD合適劑量是10mg-20mg/Kg/d。,輔助治療方法,腸道微生態(tài)的治療:米雅BM , 培菲康, 樂托爾等腸道外

27、營養(yǎng)支持治療,3．外科手術治療,絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生或腫塊性損害輕、中度異型增生。相對指征：重度UC伴中毒性巨結腸、靜脈用藥無效者；內科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥或依賴者；UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。,手術方式需要根據(jù)病變性質、范圍、病情決定。手術的指征為：①腸穿孔或瀕臨穿孔；②大量或反復嚴重出血；③腸狹窄并發(fā)腸梗阻；④癌變或多發(fā)性息肉；⑤并

28、發(fā)中毒性巨結腸；⑥結腸周圍膿腫或瘺管形成；⑦并發(fā)關節(jié)炎、皮膚和眼部病變，藥物治療無效；⑧長期內科治療無效，影響兒童發(fā)育。,潰結療效標準,完全緩解：臨床癥狀消失，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜大致正常。有效：臨床癥狀基本消失，結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜輕度炎癥或假息肉形成。無效：經治療后臨床癥狀、內鏡及病理檢查結果均無改善。,（二）中藥治療 1、辨證分型治療,① 濕熱下注 主證 發(fā)熱，腹痛，腹瀉或里急后重，糞便多呈糊狀，混有粘液、膿血，或純粘

29、液和膿血。 舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 治則 清熱利濕，解毒涼血。,,方藥 白頭翁湯加味：白頭翁15g，黃連、木香各6g， 黃柏、秦皮、赤芍、地榆、 車前子 (包)、枳殼各10g，蒲公英12g。 臨證加減 熱重者，加黃芩、金銀花；濕重者，加茯苓、澤瀉、蒼術、厚樸；便血較多者，加丹皮；惡心嘔吐者，可加用玉樞丹吞服， 或加竹茹。,②肝旺脾虛,主證 腹瀉多在精神刺激后發(fā)生，腹痛即瀉，

30、瀉后痛減，伴胸脅脹痛，腸鳴，噯氣少食。 苔薄白，脈弦細。治則 抑肝扶脾。,,方藥 痛瀉要方加減： 白術、白芍、防風、柴胡、 焦山楂、蒲公英、茯苓各12g， 薏苡仁 15g，陳皮10g。臨證加減 泄下日久不愈者，加黨參、黃芪、升麻；肝絡有熱，脅脹口苦，加黃芩、茵陳；肝氣郁結日久，加木瓜、烏梅。,③脾胃虛弱,主證 病程多長，癥見腹痛腹瀉，時發(fā)時止，糞便中夾有不消化食物，兼有胸悶納呆，面色萎黃，倦怠乏力。

31、舌淡苔白，脈濡緩。 治則 益氣，健脾，和胃。,,方藥 參苓白術散加減：黨參、山藥、薏苡仁、茯苓各15g，白術、白扁豆、陳皮各10g，谷芽12g，砂仁6g。臨證加減 氣虛明顯者，去黨參，加人參；瀉下不止，加罌粟殼、赤石脂、禹余糧；久瀉中氣下陷，瀉后感腹中空虛下墜者，加柴胡、升麻，或改用補中益氣湯化裁；偏虛寒者，可服附子理中湯；大便瀉下不止者， 可用瀉痢固腸丸加減。,④脾腎陽虛,主證 腸鳴、腹瀉多在黎明前，畏寒，

32、面色胱白，神疲體倦，腰酸，四肢不溫。舌淡苔薄白，脈沉細無力。 治則 溫腎健脾，固澀止瀉。,,方藥 四神丸加味：附子(先煎)、補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、白術各10g，赤石脂、禹余糧各30g，五味子6g。 臨證加減 久瀉中氣下陷者，加黃芪、升麻；腰酸、四肢不溫者，加巴戟天、仙茅、肉桂若病情較重，脈沉遲弱者，可加人參、茯苓以配合附子溫腎補脾；病情較緩者，可服中成藥四神丸，每次1丸(9g)，每日2次。,,（三）其他療法 1．

33、針灸療法 (1)體針 取脾俞、中脘、章門、 天樞、足三里。腎虛者配命門、關元。用補法，可艾灸。 每日1次。(2)耳針 取大腸、小腸、胃、脾、交感、神門，中強刺激，留針20～30分鐘， 每日1～2次。久病體弱者，可隔日1次。,,2．單方驗方 (1)五倍子，吳茱萸，肉桂各6克，用醋調如水糊狀，攤在紗布上，蓋于臍上，如瀉止，即可除去，時間不可太

34、長。適于一般久瀉之病人。 (2)驗方： 粉葛根3g，炒山藥、云茯苓、石榴皮、香谷芽、赤石脂(先煎)各 12g，米炒荷蒂3枚，補中益氣丸9g，水煎服，治療脾腎虛久瀉。,,3．中成藥 脾胃虛弱，可服用人參健脾丸；脾胃虛弱而偏寒，用附子理中丸、理中丸；濕熱下注，服用連蒲雙清片；久瀉中氣下陷者，用補中益氣丸；脾腎陽虛者，用四神丸；久瀉不止者，可服用瀉痢固腸丸等。補脾益腸丸；以上諸藥，每次口服6—9g，每日

35、2～3次，白開水，或用蒲公英15—20g，煎水送服。,,4．灌腸療法 蒲公英30g，黃柏、苦參各15g，赤芍、白及、乳香、沒藥各12g，煎100～200mi，保留灌腸，每日1—2次，15日為1療程。有較好療效。,,八、調護潰瘍性結腸炎多呈慢性遷延過程，輕型及長期緩解者預后良好；反復急性發(fā)作者，暴發(fā)型、有并發(fā)癥或年齡在60歲以上者，預后較差。病程遷延，易反復發(fā)作，能否痊愈或長期緩解，除了積極的中、西藥物治療外，還需養(yǎng)成良好的衛(wèi)

36、生和生活習慣。飲食以柔軟、易消化、富營養(yǎng)、有足夠熱量為原則，少量多餐，補充維生素。急性發(fā)作期或暴發(fā)型病例，飲食應無渣半流質，避免冷飲、水果、多纖維蔬菜及其他刺激性食物。忌食牛乳和乳制品、辛辣之物。,,注意飲食衛(wèi)生，勿食生冷不潔之物，預防腸道傳染病。適當休息，注意做到勞逸結合；特別是處于急性發(fā)作期或病情嚴重的病人，一定要臥床靜養(yǎng)，積極配合治療。病人往往神經過敏、情緒緊張，因此宜向病人解釋病情，以減少其顧慮。必要時，可予以鎮(zhèn)靜安定藥

37、進行治療。做好病人的心理護理，使病人保持心情舒暢，避免強烈刺激，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。配合理療、氣功、太極拳等多種療法。,九、名老中醫(yī)經驗,1、施今墨——溫脾固腸法附子、白術、赤石脂、禹余糧、薏苡仁、茯苓、木香，海參一條，天生磺5g，研細末分吞。2、蒲輔周（中國中醫(yī)研究院）黨參9g、白術9g 、炮姜3g、炙甘草6g、吳萸肉4.5g、木香1.5g、澤瀉6g、小麥9g、大棗三枚，每日1劑。,,3、李繼昌——溫中健脾利濕法肉桂