重癥營養(yǎng)常規(guī)與指南解讀

1、營養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。營養(yǎng)不良對預(yù)后的影響：增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、延長住ICU與住院時(shí)間（LOS）、增加死亡率、增加醫(yī)療花費(fèi)（Costs）,ICU營養(yǎng)支持治療,劉洪

2、杰,評估,015,采用ASPEN評分法（NRS-2019）,營養(yǎng)支持的原則,015,重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)支持途徑,015,腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)

3、變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN） PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風(fēng)險(xiǎn)比要接受PN者為低 早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短,危重病人能量補(bǔ)充原則,急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）,“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相

4、關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng) 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，理想情況為30-45度無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便證據(jù)，無禁忌情況下均應(yīng)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時(shí)內(nèi)”，并且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥

5、的情況下開始腸道喂養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,鼻胃管（最常用）鼻空腸（最合適）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endosco

6、pic gastrostomy, PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）其他,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,華瑞系列,常見并發(fā)癥及處理,在EN 支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液, 從等滲型營養(yǎng)液、30m l/h 開始, 逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留

7、量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物，必要時(shí)可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內(nèi)容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴(yán)重，重在預(yù)防！其他：管路堵塞,腸外營養(yǎng)支持（PN）,指征：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部

8、情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 相對禁忌：早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制,腸外營養(yǎng)途徑,經(jīng)中心靜脈實(shí)施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（或PICC）；營養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑； 薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染 （CRBI）和導(dǎo)管細(xì)菌定

9、植的發(fā)生率明顯降低；,腸外營養(yǎng)支持（PN）的時(shí)機(jī),如果入ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或未能進(jìn)行，應(yīng)給與腸外營養(yǎng)支持治療。若有證據(jù)證實(shí)入院時(shí)即存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且不能實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，宜在充分復(fù)蘇后開始腸外營養(yǎng)當(dāng)患者備上消手術(shù)，無法腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)營養(yǎng)不良：術(shù)前5-7天開始腸外營養(yǎng)，并持續(xù)至術(shù)后無營養(yǎng)不良：推遲至術(shù)后5-7天開始腸外營養(yǎng)僅對估計(jì)療程≥7天患者采用,腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì)

10、水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）,原則,葡萄糖（ 3.4kcal/g ）是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整；（腸內(nèi)營養(yǎng)4kcal/g）；脂肪（ 9kcal/g ）補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，蛋白質(zhì)（ 4kcal/g ）供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg

11、3;day；熱氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。,腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥,營養(yǎng)支持監(jiān)測,NUTRIC評分,Without IL-6≥5；IL-6≥6,,2、住院最初1周內(nèi)應(yīng)努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65

12、% 的目標(biāo)熱卡，從而發(fā)揮 EN 的優(yōu)點(diǎn)（C 級） 3、如果在7-10天后單純通過腸內(nèi)途徑無法滿足能量需求 (100%的目標(biāo)熱卡)，可以考慮添加 PN（E 級） 對于已經(jīng)使用EN的病人若在 7-10天 內(nèi)開始補(bǔ)充 PN，并不能改善預(yù)后，反而可能對病人有害（C 級）,四、關(guān)于EN耐受性和充分性的監(jiān)測,1、在ICU中，無需根據(jù)腸道運(yùn)動(dòng)的證據(jù)（臨床腸麻痹緩解）開始 EN（E 級） 2、應(yīng)當(dāng)監(jiān)測病人對 EN 的耐受性

13、（E 級） 根據(jù)病人疼痛和/或腹脹的主訴 體格檢查， 排氣排便， 腹部影像學(xué)檢查結(jié)果確定 應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止 EN（E 級），胃殘余量< 500 mL時(shí)，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應(yīng)終止 EN（B 級） 在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時(shí)間以避免營養(yǎng)供應(yīng)不足及腸麻痹時(shí)間延長 禁食可能會(huì)加重腸麻痹（C 級）,,4、應(yīng)當(dāng)對接受EN的病人評估誤吸的危險(xiǎn)，采取降低誤吸危險(xiǎn)的措施（E 級） 床頭應(yīng)抬高至

14、30° - 45°（C 級） 持續(xù)輸注EN（D 級） 使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物,如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C 級）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C 級）2次/日洗必太漱口可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)（C 級）,五、選擇適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑,1、添加免疫調(diào)節(jié)劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化劑）可用于適當(dāng)?shù)牟∪巳巳?(擇期大手術(shù)，創(chuàng)傷

15、，燒傷，頭頸部腫瘤和機(jī)械通氣重癥病人)慎用于嚴(yán)重全身性感染病人（對于外科ICU病人，A 級）（對于內(nèi)科ICU病人，B 級）；不符合使用免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑標(biāo)準(zhǔn)的病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B 級）,,2、急性呼吸窘迫綜合征和嚴(yán)重急性肺損傷的病人應(yīng)使用含有抗炎脂肪（即ω-3魚油，琉璃苣油）的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑和抗氧化劑（A 級）3、為使免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng)制劑達(dá)到最佳的療效，至少應(yīng)達(dá)到50-60%的能量需求目標(biāo)（C 級）4、如果有腹瀉表現(xiàn)，可使用

16、含有可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E 級）,六、輔助治療,1、使用益生菌可以改善特殊重癥病病人的預(yù)后(減少感染)，包括移植、腹部大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷（C 級）由于缺乏有關(guān)影響預(yù)后的一致資料，因此目前對于普通ICU人群使用益生菌不做任何推薦，對于益生菌用于重癥急性壞死性胰腺炎的病人也不做任何推薦 2、所有使用特殊營養(yǎng)治療的重癥病病人均應(yīng)聯(lián)合使用具有抗氧化作用的維生素和微量元素（B 級）,3、燒傷、創(chuàng)傷和綜合性ICU病人可考慮在

17、EN制劑內(nèi)添加谷氨酰胺（B 級） 4、復(fù)蘇完全、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥病病人若應(yīng)用EN時(shí)發(fā)生腹瀉，使用可溶性纖維可能有益，所有重癥病病人均應(yīng)避免使用不可溶纖維。腸道缺血或腸道動(dòng)力嚴(yán)重障礙的高危病人應(yīng)避免使用可溶性纖維及不可溶纖維（C 級）,3、病人入住ICU的第1周內(nèi)，如果無法實(shí)施EN而需要進(jìn)行PN，則應(yīng)當(dāng)使用不含大豆脂肪的腸外營養(yǎng)制劑（D 級）4、應(yīng)當(dāng)制定治療方案，以便在營養(yǎng)支持治療時(shí)進(jìn)行相對嚴(yán)格的血糖控制（B 級）

18、血糖目標(biāo)范圍110–150 mg/dL可能較為適宜（E 級）5、ICU內(nèi)應(yīng)用PN時(shí)，應(yīng)考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C 級）,注釋：主要與ω-6脂肪酸代謝產(chǎn)生的花生四烯酸類物質(zhì)及其對機(jī)體產(chǎn)生的生理效應(yīng)有關(guān),七、呼吸功能衰竭的營養(yǎng),1、特殊的高脂低糖營養(yǎng)制劑用于調(diào)整呼吸熵并減少CO2產(chǎn)量，不推薦常規(guī)用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人（E 級） 2、急性呼吸衰竭病人可考慮使用限液型高熱卡制劑（E 級）3、應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血磷濃度，必要時(shí)

19、適當(dāng)補(bǔ)充（E 級）,注釋：即所謂的“肺病配方”,八、腎臟功能衰竭的營養(yǎng),1、ARF/AKI病人應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，并遵循蛋白質(zhì)及熱卡入量的標(biāo)準(zhǔn)ICU推薦意見,如果存在或發(fā)生嚴(yán)重的電解質(zhì)異常，可考慮使用供腎臟功能衰竭的特殊制劑(E 級）2、接受血液透析或持續(xù)腎臟替代治療的病人應(yīng)增加蛋白質(zhì)入量，最高可達(dá)2.5 g/kg/天， 腎臟功能不全病人不應(yīng)將限制蛋白質(zhì)入量的措施作為避免或延遲透析治療的手段（C 級）,九、肝臟功能衰竭的營

20、養(yǎng),1、對于肝硬化和肝臟功能衰竭病人應(yīng)慎用傳統(tǒng)營養(yǎng)評估方法，因?yàn)楦顾?、低血容量、水腫、門脈高壓和低白蛋白血癥等并發(fā)癥嚴(yán)重影響這些方法的準(zhǔn)確性和可靠性（E 級）2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人應(yīng)優(yōu)先使用EN進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，肝臟功能衰竭病人應(yīng)避免使用限制蛋白質(zhì)入量的營養(yǎng)制劑（E 級）3、罹患急性和慢性肝臟疾病的ICU病人應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，支鏈氨基酸僅用于腸道內(nèi)抗生素和乳果糖治療無效的罕見腦病病人（C 級）,更強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)

21、，早期腸內(nèi)營養(yǎng)更激進(jìn) 應(yīng)當(dāng)在入ICU后最初24 - 48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48 - 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)如果在入住ICU的最初7天內(nèi)不能進(jìn)行早期 EN，無需進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（標(biāo)準(zhǔn)治療）,2009 ASPEN/SCCM要點(diǎn),腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施和監(jiān)測的細(xì)節(jié)更明確腸功能評估腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)劑量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇如何改善腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性并發(fā)癥的預(yù)防處理,2009 A