2016重癥營養(yǎng)常規(guī)與指南解讀副本

1、營養(yǎng)支持目的,供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。營養(yǎng)不良對預后的影響：增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、延長住ICU與住院時間（LOS）、增加死亡率、增加醫(yī)療花費（Costs）,ICU營養(yǎng)支持治療,劉洪

2、杰,評估,015,采用ASPEN評分法（NRS-2002）,營養(yǎng)支持的原則,015,重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內營養(yǎng),營養(yǎng)支持途徑,015,腸外營養(yǎng)支持（PN）腸內營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉

3、變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導管或胃/腸造口途徑為主的腸內營養(yǎng)支持（EN） PN與感染性并發(fā)癥的增加有關，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低 早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短,危重病人能量補充原則,急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）,“允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相

4、關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等 。,腸內營養(yǎng)支持（EN）,胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 重癥病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，理想情況為30-45度無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便證據(jù)，無禁忌情況下均應啟動腸內營養(yǎng)通常早期腸內營養(yǎng)是指：“進入ICU 24-48小時內”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥

5、的情況下開始腸道喂養(yǎng),腸內營養(yǎng)的禁忌癥,當出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養(yǎng)增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養(yǎng),腸內營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,鼻胃管（最常用）鼻空腸（最合適）經(jīng)皮內鏡下胃造口（percutaneous endosco

6、pic gastrostomy, PEG）經(jīng)皮內鏡下空腸造口術（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）其他,腸內營養(yǎng)的制劑選擇,華瑞系列,常見并發(fā)癥及處理,在EN 支持早期應密切注意胃腸功能狀態(tài), 出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應減量或停止, 防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液, 從等滲型營養(yǎng)液、30m l/h 開始, 逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留

7、量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應降低速度或停止；2）應用胃腸動力藥物，必要時可加用輔助治療；3）保持腸道通暢，定期灌腸，保證定期排便加快腸內容物排出，保證每日大便通暢；腹脹、腹痛、腹瀉：發(fā)現(xiàn)病因、去除誘因，減量、暫停，注意乳糖不耐受；誤吸：極為嚴重，重在預防！其他：管路堵塞,腸外營養(yǎng)支持（PN）,指征：胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部

8、情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等 相對禁忌：早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制,腸外營養(yǎng)途徑,經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（或PICC）；營養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑； 薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管相關性感染 （CRBI）和導管細菌定

9、植的發(fā)生率明顯降低；,腸外營養(yǎng)支持（PN）的時機,如果入ICU最初7天內腸內營養(yǎng)不可行或未能進行，應給與腸外營養(yǎng)支持治療。若有證據(jù)證實入院時即存在蛋白質-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且不能實施腸內營養(yǎng)，宜在充分復蘇后開始腸外營養(yǎng)當患者備上消手術，無法腸內營養(yǎng)時營養(yǎng)不良：術前5-7天開始腸外營養(yǎng)，并持續(xù)至術后無營養(yǎng)不良：推遲至術后5-7天開始腸外營養(yǎng)僅對估計療程≥7天患者采用,腸外補充的主要營養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質

10、水、電解質的補充 微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）,原則,葡萄糖（ 3.4kcal/g ）是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調整；（腸內營養(yǎng)4kcal/g）；脂肪（ 9kcal/g ）補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，蛋白質（ 4kcal/g ）供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg

11、3;day；熱氮比100-150kcal：1gN；降低非蛋白質熱量中的葡萄糖補充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。,腸外營養(yǎng)相關并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥技術性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥,營養(yǎng)支持監(jiān)測,NUTRIC評分,Without IL-6≥5；IL-6≥6,,2、住院最初1周內應努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65

12、% 的目標熱卡，從而發(fā)揮 EN 的優(yōu)點（C 級） 3、如果在7-10天后單純通過腸內途徑無法滿足能量需求 (100%的目標熱卡)，可以考慮添加 PN（E 級） 對于已經(jīng)使用EN的病人若在 7-10天 內開始補充 PN，并不能改善預后，反而可能對病人有害（C 級）,四、關于EN耐受性和充分性的監(jiān)測,1、在ICU中，無需根據(jù)腸道運動的證據(jù)（臨床腸麻痹緩解）開始 EN（E 級） 2、應當監(jiān)測病人對 EN 的耐受性

13、（E 級） 根據(jù)病人疼痛和/或腹脹的主訴 體格檢查， 排氣排便， 腹部影像學檢查結果確定 應當避免不恰當終止 EN（E 級），胃殘余量< 500 mL時，若沒有不耐受的其他表現(xiàn)，不應終止 EN（B 級） 在診斷檢查或操作前后，應盡量縮短禁食的時間以避免營養(yǎng)供應不足及腸麻痹時間延長 禁食可能會加重腸麻痹（C 級）,,4、應當對接受EN的病人評估誤吸的危險，采取降低誤吸危險的措施（E 級） 床頭應抬高至

14、30° - 45°（C 級） 持續(xù)輸注EN（D 級） 使用促進胃腸運動的藥物,如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）（C 級）可以考慮通過留置幽門后喂養(yǎng)管進行喂養(yǎng)（C 級）2次/日洗必太漱口可降低呼吸機相關肺炎風險（C 級）,五、選擇適當?shù)哪c內營養(yǎng)制劑,1、添加免疫調節(jié)劑的腸內營養(yǎng)制劑（添加劑如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化劑）可用于適當?shù)牟∪巳巳?(擇期大手術，創(chuàng)傷

15、，燒傷，頭頸部腫瘤和機械通氣重癥病人)慎用于嚴重全身性感染病人（對于外科ICU病人，A 級）（對于內科ICU病人，B 級）；不符合使用免疫調節(jié)營養(yǎng)制劑標準的病人應使用標準的腸內營養(yǎng)制劑（B 級）,,2、急性呼吸窘迫綜合征和嚴重急性肺損傷的病人應使用含有抗炎脂肪（即ω-3魚油，琉璃苣油）的腸內營養(yǎng)制劑和抗氧化劑（A 級）3、為使免疫調節(jié)營養(yǎng)制劑達到最佳的療效，至少應達到50-60%的能量需求目標（C 級）4、如果有腹瀉表現(xiàn)，可使用

16、含有可溶性纖維或短肽的營養(yǎng)制劑（E 級）,六、輔助治療,1、使用益生菌可以改善特殊重癥病病人的預后(減少感染)，包括移植、腹部大手術和嚴重創(chuàng)傷（C 級）由于缺乏有關影響預后的一致資料，因此目前對于普通ICU人群使用益生菌不做任何推薦，對于益生菌用于重癥急性壞死性胰腺炎的病人也不做任何推薦 2、所有使用特殊營養(yǎng)治療的重癥病病人均應聯(lián)合使用具有抗氧化作用的維生素和微量元素（B 級）,3、燒傷、創(chuàng)傷和綜合性ICU病人可考慮在

17、EN制劑內添加谷氨酰胺（B 級） 4、復蘇完全、血流動力學穩(wěn)定的重癥病病人若應用EN時發(fā)生腹瀉，使用可溶性纖維可能有益，所有重癥病病人均應避免使用不可溶纖維。腸道缺血或腸道動力嚴重障礙的高危病人應避免使用可溶性纖維及不可溶纖維（C 級）,3、病人入住ICU的第1周內，如果無法實施EN而需要進行PN，則應當使用不含大豆脂肪的腸外營養(yǎng)制劑（D 級）4、應當制定治療方案，以便在營養(yǎng)支持治療時進行相對嚴格的血糖控制（B 級）

18、血糖目標范圍110–150 mg/dL可能較為適宜（E 級）5、ICU內應用PN時，應考慮添加胃腸外谷氨酰胺（C 級）,注釋：主要與ω-6脂肪酸代謝產(chǎn)生的花生四烯酸類物質及其對機體產(chǎn)生的生理效應有關,七、呼吸功能衰竭的營養(yǎng),1、特殊的高脂低糖營養(yǎng)制劑用于調整呼吸熵并減少CO2產(chǎn)量，不推薦常規(guī)用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人（E 級） 2、急性呼吸衰竭病人可考慮使用限液型高熱卡制劑（E 級）3、應當密切監(jiān)測血磷濃度，必要時

19、適當補充（E 級）,注釋：即所謂的“肺病配方”,八、腎臟功能衰竭的營養(yǎng),1、ARF/AKI病人應使用標準腸內營養(yǎng)制劑，并遵循蛋白質及熱卡入量的標準ICU推薦意見,如果存在或發(fā)生嚴重的電解質異常，可考慮使用供腎臟功能衰竭的特殊制劑(E 級）2、接受血液透析或持續(xù)腎臟替代治療的病人應增加蛋白質入量，最高可達2.5 g/kg/天， 腎臟功能不全病人不應將限制蛋白質入量的措施作為避免或延遲透析治療的手段（C 級）,九、肝臟功能衰竭的營

20、養(yǎng),1、對于肝硬化和肝臟功能衰竭病人應慎用傳統(tǒng)營養(yǎng)評估方法，因為腹水、低血容量、水腫、門脈高壓和低白蛋白血癥等并發(fā)癥嚴重影響這些方法的準確性和可靠性（E 級）2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人應優(yōu)先使用EN進行營養(yǎng)支持治療，肝臟功能衰竭病人應避免使用限制蛋白質入量的營養(yǎng)制劑（E 級）3、罹患急性和慢性肝臟疾病的ICU病人應當使用標準的腸內營養(yǎng)制劑，支鏈氨基酸僅用于腸道內抗生素和乳果糖治療無效的罕見腦病病人（C 級）,更強調腸內營養(yǎng)

21、，早期腸內營養(yǎng)更激進 應當在入ICU后最初24 - 48小時內早期開始腸內營養(yǎng)，應當在48 - 72小時內達到喂養(yǎng)目標腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內喂養(yǎng)如果在入住ICU的最初7天內不能進行早期 EN，無需進行營養(yǎng)支持治療（標準治療）,2009 ASPEN/SCCM要點,腸內營養(yǎng)實施和監(jiān)測的細節(jié)更明確腸功能評估腸內營養(yǎng)時機腸內營養(yǎng)劑量腸內營養(yǎng)制劑選擇如何改善腸內營養(yǎng)的耐受性并發(fā)癥的預防處理,2009 A