最全十大名校外科學(xué)多器官功能障礙綜合征

1、醫(yī)學(xué)課件,1,多器官功能障礙綜合征multiple organ dysfunction syndromeMODS,,醫(yī)學(xué)課件,2,一、定義(Definition),急性疾病過程中（24小時(shí)以上）兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。,醫(yī)學(xué)課件,3,二、病因(etiology),MODS是繼發(fā)病，繼發(fā)于：（一）嚴(yán)重?fù)p傷：創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等。（二）嚴(yán)重急腹癥：出血壞死性胰腺炎、急性化 膿性阻塞性膽管炎等

2、。（三）腹外其它部位嚴(yán)重感染：膿毒血癥（四）醫(yī)源性失誤：檢查、輸血補(bǔ)流、用藥等。（五）心臟呼吸驟停復(fù)蘇后。,醫(yī)學(xué)課件,4,三、發(fā)病機(jī)制(mechanism),（一）防御反應(yīng)： 機(jī)體受到嚴(yán)重的損害因子侵襲，產(chǎn)生自我保護(hù)的反應(yīng)，穩(wěn)定自身。另外產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，炎癥介質(zhì)又及其它病理性產(chǎn)物對細(xì)胞組織起損害作用，導(dǎo)致系統(tǒng)器官功能衰竭。（二）應(yīng)激反應(yīng)： 嚴(yán)重?fù)p傷，大量兒茶酚胺，血管加壓素釋放，組織一過性缺血，缺血再灌

3、注綜合癥，細(xì)胞,醫(yī)學(xué)課件,5,,受損，酶變化，氧自由基釋放，血小板活化因子產(chǎn)生等，細(xì)胞進(jìn)一步受損，器官功能衰竭。（三）炎癥反應(yīng)： 嚴(yán)重感染全身炎癥反應(yīng)，中性粒細(xì)胞，單核巨噬細(xì)胞，大量氧自由基釋放，多量白介素Ⅰ和腫瘤壞死因子，多種機(jī)體損害作用。,醫(yī)學(xué)課件,6,四、臨床表現(xiàn)分類：,（一）速發(fā)型：多為原發(fā)急重癥 指原發(fā)急癥發(fā)病24h后有兩個(gè)或更多器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。ARDS+ARF，DIC+ARDS+ATN（

4、24h內(nèi)為復(fù)蘇失敗不算MODS）。（二）遲發(fā)型：序貫性系統(tǒng)衰竭 先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官功能障礙，經(jīng)過一段穩(wěn)定維持時(shí)間后，繼發(fā)更多器官的功能障礙。,醫(yī)學(xué)課件,7,五、診斷 (diagnosis),根據(jù)：臨床表現(xiàn)和醫(yī)技檢查綜合分析。1．臨床表現(xiàn)： ⑴心血管——休克，急性心衰、心梗。 ⑵肺——ARDS ⑶腎——ARF，多尿，血肌酐上升。 ⑷胃腸——應(yīng)激性潰瘍 ⑸肝——急性肝衰竭 ⑹血液——DIC ⑺

5、腦——中樞神經(jīng)功能衰竭,醫(yī)學(xué)課件,8,2．輔助檢查：,⑴血?dú)夥治觫颇虮戎睾脱◆麥y定⑶心電、中心靜脈壓,醫(yī)學(xué)課件,9,六、預(yù)防(prevention),1．對急重癥的處理：診斷和治療要全面。2．重視病人循環(huán)和呼吸病癥處理的時(shí)間性。3．防治感染4．改善全身狀態(tài)：營養(yǎng)、水電……5．及早治療任何一個(gè)首先發(fā)生的器官衰竭阻斷 鏈鎖反應(yīng)。,醫(yī)學(xué)課件,10,急性腎衰竭 Acute renal failure

6、 AFR,,醫(yī)學(xué)課件,11,一、病因 (etiology),（一）腎前性： 血容量↓（脫水、出血、休克）→心排出量↓→腎血流量↓→尿量↓（急性腎小管壞死）,醫(yī)學(xué)課件,12,,（二）腎后性： 雙腎、輸尿管尿流受阻→急性腎衰（結(jié)石、腫瘤壓近）,醫(yī)學(xué)課件,13,,（三）腎性： 腎缺血（輸血錯(cuò)誤、藥物）、中毒→腎小管性病變→衰竭,醫(yī)學(xué)課件,14,二、發(fā)病機(jī)理 (mechanism),主要病因：1．

7、腎血流動力學(xué)改變2．腎小管功能障礙3.腎缺血-再灌注損傷4.非少尿型急性腎衰竭,醫(yī)學(xué)課件,15,,（一）少尿或無尿期：1．腎缺血→腎小球?yàn)V過率降低，（血壓，收縮 壓↓ 60mmHg，8.0kpa濾過停止）2．腎再灌注后氧自由基引起腎損害：3．腎細(xì)胞損傷后代謝障礙性鈣內(nèi)流：4．腎小管機(jī)械性梗阻：溶血、擠壓后→Hb，肌 紅Pr→色素管型或溶血、擠壓后→彌散性血 管內(nèi)凝血→腎小管阻塞。,醫(yī)學(xué)課件,16,,（二）

8、多尿期： 1．腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能不健全。 2．少尿期體內(nèi)積存大量尿素→滲透利尿作用 3．水、電解質(zhì)潴留過多。,醫(yī)學(xué)課件,17,三、臨床表現(xiàn)(clinical features),（一）少尿或無尿期：Ⅰ時(shí) 間：7-14天（平均5-6天，最長一個(gè)月） 越長越重。Ⅱ尿常規(guī)：1．比重低，1.010-1.014；2．Pr、Rbc，管型。,醫(yī)學(xué)課件,18,,Ⅲ主癥：1．水、電、酸堿平衡失調(diào)

9、 ⑴水中毒 ⑵高鉀血癥 ⑶高鎂血癥 ⑷高磷血癥和低鈣血癥 ⑸低鈉血癥 ⑹低氯血癥 ⑺酸中毒,醫(yī)學(xué)課件,19,,2．代謝產(chǎn)物積聚 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物上升（尿素氮、肌酐），氮質(zhì)血癥（血內(nèi)酚、胍等上升，尿毒癥），嘔吐、煩躁、模糊、昏迷。,醫(yī)學(xué)課件,20,,3．全身并發(fā)癥： 出血傾向：⑴血小板因子Ⅲ缺陷；⑵毛細(xì)血管脆性增加；⑶肝功下降，凝血酶原時(shí)間延長。,醫(yī)學(xué)課件,21,,（二）多尿期時(shí)

10、間：7-14天第一周：早期多尿期， ⑴少尿期某一24h內(nèi)尿量增加400ml為多尿期開始； ⑵尿毒癥并未改善時(shí)有加劇。第二周：后期多尿，尿素氮開始下降，病情好轉(zhuǎn)，正式進(jìn)入多尿期。,醫(yī)學(xué)課件,22,,尿量增加的形式：1．突然增加：常在少尿期4-7日尿量突增至 1500ml。2．逐步增加：常在少尿期7-14日尿量每日增 200-500ml。3．緩慢增加：常在尿量逐步增到500-700ml→停 滯→

11、予后不良。,醫(yī)學(xué)課件,23,,Ⅱ主癥：腎功未完全恢復(fù) 1．水電失衡 2．氮質(zhì)血癥 3．低血鉀 4．體質(zhì)下降，易感染（貧血、消瘦、無力……）,醫(yī)學(xué)課件,24,四、診斷 (diagnosis),根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）病史及體格檢查： 從病史和查體分析 腎 性：中毒、損害——休克、燒傷 腎前性：血容量下降、心衰…… 腎后性：腫瘤、結(jié)石,醫(yī)學(xué)課件,25,,（二）尿量及尿液檢查：1．量：每小時(shí)尿

12、量（重癥插管）2．常規(guī)：⑴比重：1.010-1.014⑵PH：酸性，PH5.5-7⑶鏡下：Rbc、管型（腎衰管型→寬大,棕色）⑷Pr,醫(yī)學(xué)課件,26,,（三）血液檢查：1．尿中尿素值↓<180mmol/24h2．尿Na↑正常175mmol/24h3．尿滲透壓< 400mmol/L→4．血尿素氮、肌酐升高（每日升高3.8-9.4mmol/L→急性腎衰進(jìn)行性）5.離子測定：血清K、Na、Cl、Ca……6．C

13、O2結(jié)合力測定,醫(yī)學(xué)課件,27,,（四）影像學(xué)檢查1.B超：積水、結(jié)石2．X線造影：結(jié)石、尿路受阻,醫(yī)學(xué)課件,28,,（五） 腎穿刺活檢：腎穿（六）補(bǔ)液試驗(yàn)： 5%葡萄糖鹽水250-500/30-60分， 觀察尿量及化驗(yàn)。,醫(yī)學(xué)課件,29,五、治療 (Treatment),（一）少尿期治療：1．限制水分和電解質(zhì)2．預(yù)防和治療高血鉀3．糾正酸中毒4．維持營養(yǎng)和供給熱量5．控制感染6．血液凈化,醫(yī)學(xué)課件,30,

14、透析療法,適應(yīng)癥：⑴血尿素氮>36mmol/L⑵血肌酐>442μmol/L⑶血鉀>6.5mmol/L⑷水中毒不能糾正⑸酸中毒不能用補(bǔ)堿糾正,醫(yī)學(xué)課件,31,,種類：⑴腹膜透析：利用腹膜的生理功能達(dá)到消除體內(nèi)毒素，調(diào)節(jié)水電平衡。8000-10000透析液為一透析療程。,醫(yī)學(xué)課件,32,,⑵血液透析：人工腎——透析器、透析液 清除蛋白代謝物，糾正水電酸堿平衡，根據(jù)溶質(zhì)通過膜的擴(kuò)散滲透原理。,醫(yī)學(xué)課件,33,

15、,（3）連續(xù)性腎替代治療（CRRT）,醫(yī)學(xué)課件,34,（二）多尿期的治療,1．繼續(xù)上述搶救治療2．抗感染3．防脫水：適當(dāng)補(bǔ)液（補(bǔ)排出1/3-1/2）4．適當(dāng)補(bǔ)電解質(zhì)：根據(jù)血離子測定5．加強(qiáng)營養(yǎng),醫(yī)學(xué)課件,35,六、預(yù)防 (prevention),（一）預(yù)防腎缺血：及時(shí)正確糾正血容量的不足 （大出血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)等）（二）保護(hù)腎功能：1．用速尿、甘露醇（保持腎小管通暢、減輕損害）2．尿液堿化：5%碳酸氫鈉→

16、防止Hb在腎小管形成管型3．嚴(yán)禁用使腎血管收縮的升壓藥搶救休克可用多巴胺4．DIC時(shí)及時(shí)使用肝素,醫(yī)學(xué)課件,36,七、預(yù)后,死亡： 50%恢復(fù)： 15%穩(wěn)定在一定水平、不影響健康：25%不能恢復(fù)：5%,醫(yī)學(xué)課件,37,急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndromeARDS,,醫(yī)學(xué)課件,38,,一、

17、概念： 是急性呼吸衰竭的一個(gè)類型，在多種病癥過程中發(fā)生的，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，粉紅色痰、動脈血氧分壓8kpa（60mmHg）以下等一系列缺氧表現(xiàn)。大量吸氧及提高氧分壓呼吸不能改善，伴心率加快，細(xì)弱。,醫(yī)學(xué)課件,39,二、病因 (etiology),（一）呼吸道本身病癥： 1．肺內(nèi)損傷：挫傷、燒傷、溺水、胃內(nèi)容 物（毒物）誤吸、高濃度氧吸入。 2．肺感染 （二）肺外嚴(yán)重?fù)p傷：燒傷、骨折

18、、顱腦外傷、 大手術(shù)。,醫(yī)學(xué)課件,40,,（三）肺外嚴(yán)重感染：膿毒敗血癥、膽管炎。（四）肺外其它病變：急性肝腎功衰竭、壞死 性胰腺炎、體外循環(huán)后心衰。（五）休克、DIC,醫(yī)學(xué)課件,41,三、病理生理改變,（一）早期：毒素和各種因子作用→肺泡及血 管內(nèi)皮受損→通透性↑→間質(zhì)水 腫，肺泡水腫（嚴(yán)重）→肺不張， 肺充血（繼發(fā)感染）。

19、 （二）晚期：肺實(shí)質(zhì)膠原增多，彌漫性肺間質(zhì) 纖維變性，同時(shí)出現(xiàn)肺氣腫（不 可逆）。,醫(yī)學(xué)課件,42,四、臨床表現(xiàn)(clinical features),（一）初 期：1．呼吸加快，>30次/分，窘迫感。 2．吸氧不能緩解 3．理學(xué)檢查（-）：X片、聽診（二）進(jìn)展期：1．明顯呼吸困難、紫紺 2

20、．聽診：羅音 3．X片：廣泛片狀陰影 4．意識障礙：煩燥、譫妄、昏迷 5．Wbc↑（三）未 期：昏迷、心律失?！劳?醫(yī)學(xué)課件,43,五、診斷 (diagnosis),（一）病史：病因基礎(chǔ) （二）臨床表現(xiàn) （三）血?dú)夥治觯篜aO2↓5.3kpa（40mmHg）。 （四）呼吸功能監(jiān)測：,醫(yī)學(xué)課件,44,,ARDS時(shí)增加：1．QS/QT：肺分流率

21、 5%2．VD/VT：死腔-潮氣量之比 0.33．A-aDO2/FiO2：肺泡動脈血氧梯度/吸入氧濃 度，0.6-1.3kpa或5-10mmHg。ARDS時(shí)降低：4．吸氣力：-8至-10kpa，-80至-100cmH2O5．有效動態(tài)順應(yīng)性：EDC，100ml/100pa6．功能性殘氣量：FRC，30-40ml/kg,醫(yī)學(xué)課件,45,六、治療 (treatment),（一）呼吸治療：原則：改善肺泡換氣功能，糾正低氧

22、血癥。方法：定容、定壓人工呼吸（面罩、呼吸機(jī)）Ⅰ初 期：面罩持續(xù)氣道正壓通氣（PAP）保持 呼氣相壓0.5-1.0kpa（5-10cmH2O）。 胃內(nèi)容逆流，二氧化碳儲留。Ⅱ進(jìn)展期：⑴氣管導(dǎo)管呼吸終未正壓通氣（PEEP）或間歇強(qiáng)制通氣（IMV）。,醫(yī)學(xué)課件,46,,⑵呼吸機(jī):開始純氧 FiO2=1.0→PaO28.6kpa （68mmHg）→≤0.4。氣胸、顱壓升高、心輸出

23、↓、氧中毒。,醫(yī)學(xué)課件,47,,（二）維護(hù)循環(huán)：及時(shí)糾正低血容量（三）治療感染（四）其它治療： 1．激素 2．肝素 3．維持水電平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)。 4．治療改善其它臟器功能,醫(yī)學(xué)課件,48,,應(yīng)激性潰瘍 （stress ulcer),醫(yī)學(xué)課件,49,發(fā)病基礎(chǔ),中重度燒傷顱腦病變嚴(yán)重?fù)p傷、大手術(shù)重度休克、嚴(yán)重感染,醫(yī)學(xué)課件,50,,發(fā)病機(jī)制： 胃粘膜缺血和

24、胃酸存在臨床表現(xiàn)： 無明顯胃腸道癥狀，重癥出現(xiàn)嘔血或柏油樣大便,醫(yī)學(xué)課件,51,治 療treatment,非手術(shù)治療： 1.冷凍鹽水洗胃 2.內(nèi)鏡下電凝或激光止血 3.選擇性腹腔動脈插管 4.生長抑素 5.雷尼替丁或奧美拉唑,醫(yī)學(xué)課件,52,,急性肝衰竭acute hepatic failure AHF,醫(yī)學(xué)課件,53,發(fā)病基礎(chǔ),病毒性肝炎化學(xué)物中毒外科疾病其