海綿狀血管瘤研究

1、www.themegallery.com,一例海綿狀血管瘤患者的護理教學查房,湘 雅 三 醫(yī) 院 羅 婷 李 會2014.04.18,查房流程,,,,,,,,,,通過護理查房來探討海綿狀血管瘤的臨床表現(xiàn)、術前及術后的護理，從而提高病人的治療護理效果和提高責任護士整體護理病人的能力,保證病人護理安全和護理質(zhì)量,指導護士了解疾病的前沿信息，解決疑難問題，防止并發(fā)癥的發(fā)生,查房目的,,,病例報告,基本資料：10床 吳建黨

2、男 43歲主 訴：頭暈3天伴右側面部及右上肢麻木不適現(xiàn) 病 史：患者于3d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，無明顯惡心嘔吐、復視、耳鳴，安靜后緩解，頭向左偏轉(zhuǎn)時可誘發(fā)頭暈，于外院住院治療后病情較前稍有好轉(zhuǎn)，但仍有陣發(fā)性頭暈。為求進一步診治來我院神經(jīng)內(nèi)科就診，我院頭部MRI提示：左額葉異常信號病灶，考慮海綿狀血管瘤并出血具有手術指針，于3月26日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)一般，食欲正常，體重無明顯減輕，大小便正常

3、，睡眠欠佳。,病例報告,既 往 史：患者有“腦出血”疾病史,反復出血史﹙三次﹚個 人 史： 無吸煙史，飲酒史，無毒物及疫水接觸史，家人均體健。入院體查：T:36.6 ℃，P:79次/分 ，R:20次/分，BP:110/71mmHg，神清語利，定向力、計算力、記憶力檢查正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，伸舌偏右；頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音；心界叩診無擴大，律齊，未聞及雜音；腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，四肢肌

4、力、肌張力正常，深淺感覺正常，腱反射存在、對稱、共濟運動可，病理征未引出，步態(tài)正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征（一）。入院診斷：1.腦出血 2.腦血管畸形？診療計劃：1.告病重，予以心電監(jiān)護、一級護理。 2.完善相關檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖血脂、電解質(zhì)、凝 血功能、DSA等檢查。 3.暫予以吸氧、護腦、營養(yǎng)神經(jīng)、止血、改善循環(huán)、護胃等對

5、癥 支持治療。,目前病情,患者于2014年4月2日在全麻插管麻醉下行開顱探查+左側海綿狀血管瘤切除術，術后留置硬膜外引流管一根，于4月4日拔除，現(xiàn)神志清楚，瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光反射靈敏，伸舌右偏，精神狀態(tài)可，頭部傷口已拆線。,,海綿狀血管瘤是指在出生時即出現(xiàn)的低血流量的血管畸形，又稱為靜脈畸形，是一種隱匿性的血管畸形之一。好發(fā)于面頰、頸、眼瞼、唇、舌、口底，長大時可引起畸形和功能障礙，繼發(fā)感染可引

6、起疼痛、腫脹，表面潰瘍，并有出血危險,,,,疾病知識,海綿狀血管瘤也可發(fā)生在顱內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，如腦皮質(zhì)、基底節(jié)和腦干等部位以及中顱窩底，單發(fā)(75%)>多發(fā)(25%)，幕上(額、顳葉最多)>幕下，80%位于幕上，15%位于幕下，5%位于脊髓。,顱外腫瘤邊界不清，捫之柔軟，有時可捫及靜脈石，體位移動試驗呈陽性,海綿狀血管瘤的發(fā)病機制,海綿狀血管瘤的實質(zhì)是畸形血管團，血液滯留也是畸形血管內(nèi)形成血栓和鈣化的原因。,病灶周

7、圍腦組織有膠質(zhì)增生和黃色的含鐵血紅蛋白沉積，這種含鐵血紅蛋白正是引起病人癲癇的主要原因之一。,海綿狀血管瘤的臨床表現(xiàn),,,,,,,1.無癥狀,2. 癲癇,3. 出血,占總數(shù)的11%～44%，僅有輕微頭痛,見于大多數(shù)幕上腦內(nèi)海綿狀血管瘤，表現(xiàn)為各種形式的癲癇。,顯性出血占8%～37%，以反復少量出血為主,,4.局部神經(jīng) 功能缺失,,占15.4%～66%。急性及進行性局部神經(jīng)功能缺失,常繼發(fā)于病灶出血，其癥狀取決于病灶部位與體積，可表

8、現(xiàn)為靜止性、進行性或混合性。大量出血則引起嚴重急性神經(jīng)功能障礙。,,大腦皮層功能分區(qū),（運動中樞),（感覺中樞）,功能分區(qū),,,,,,,,輔助檢查,,,DSA,,檢查,,,腦血管造影,影像學診斷：全腦血管未見異常,核磁共振-T1,核磁共振-T2,磁敏感成像,核磁共振-T2,磁敏感成像,檢查化驗結果,病理檢查結果,,4月2日病理切片考慮腦血管畸形,海綿狀血管瘤為紅色圓形或分葉狀血管團，形似草莓或桑葚，切面如海綿狀,檢查結果,,4月4日CT

9、提示病變已切除,治療方案,,,,,,,治療方案,保守治療,手術治療,放射治療,對無癥狀的或僅有輕微頭痛的海綿狀血管瘤，可保守治療，并定期隨訪。,有明顯癥狀如神經(jīng)功能缺失、顯形出血(即使僅有1 次)、難治性癲癇、病灶增大或有高顱內(nèi)壓者均應手術治療。,常規(guī)放療及立體定向放射治療對海綿狀血管瘤的療效不肯定，而且放射線有誘發(fā)海綿狀血管瘤的可能。在臨床上已不提倡應用,手術關鍵,,顱內(nèi)海綿狀血管瘤,水抑制,核磁共振-T2,定位方法-體外參照物,立體

10、定向技術—神經(jīng)導航,1.神經(jīng)導航的定義：就是術前設計手術方案、術中實時指導手術操作的精確定位技術，其意義在于確定病變的位置和邊界以保證手術的微創(chuàng)化。2.顱內(nèi)海綿狀血管瘤是顱內(nèi)常見的良性血管畸形，手術切除病灶是本病首選的治療方法,且療效肯定,其他方法因治療不確定而存在較大爭議,但是多數(shù)體積較小,位置較深,且位于腦實質(zhì)內(nèi),術中肉眼 及單純顯微鏡下難以準確辨認,切除常較困難,神經(jīng)導航有助于直接找到病灶,避勉了常規(guī)手術切 除病灶時常因術中反復

11、探查而損傷腦組織和腦神經(jīng),從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。,有框架和無框架,圖像傳輸,預后,海綿狀血管瘤為良性病變，手術治療能有效地防止出血和控制癲癇的發(fā)作，絕大多數(shù)病人預后良好 。,,,護,理,問,題,及,措,施,,三、術前準備,一、心理護理,二、病情觀察,術前護理,術前護理問題及措施,,護理人員應介紹相關疾病知識和同類患者的良好愈后.,運用溝通技巧建立良好的護患關系，增強其安全感和自信心。,告知患者海綿狀血管瘤為良性病變，預后良好，手術治

12、療能有效地防止出血和控制癲癇的發(fā)作，多數(shù)病人手術后能夠恢復正常的工作或?qū)W習。,,,一、焦慮、恐懼 ---與缺乏對所患疾病知識的了解和擔心預后有關,護理 措施,,評價,患者焦慮恐懼心理減輕,,密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化，觀察頭痛的部位、性質(zhì)，警惕顱高壓表現(xiàn)，遵醫(yī)囑正確使用脫水劑（甘露醇、甘油果糖、白蛋白）,有癜癇發(fā)作史的患者使用抗癲癇藥物,觀察有無肢體功能缺失，對于有肢體功能缺失的患者進行功能鍛煉的指導,,

13、,二、自理能力缺陷 ----與顱內(nèi)出血有關,護理 措施,告知患者相關注意事項, 飲食以清淡易消化為主,遵醫(yī)囑做好各項檢查，術前禁食12小時,禁水10小時; 術前備皮, 留置導尿管。,,,術前準備,護理 措施,,潛在并發(fā)癥的護理,術后疼痛的護理,營養(yǎng)支持,術后護理,術后護理問題及措施,,觀察疼痛的性質(zhì)，術區(qū)切口痛一般發(fā)生在術后24小時，可給予止痛劑。,顱內(nèi)壓增高引起的疼痛多發(fā)生在腦水腫高峰期，即術后2-4天。為搏

14、動性頭痛，嚴重時伴有噴射狀嘔吐、需依賴脫水、激素治療降低顱內(nèi)壓。,,一、疼 痛 ------與手術后切口痛和顱內(nèi)壓增高有關,護理 措施,,評價,患者疼痛較前減輕,術后護理問題及措施,,指導病人進易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進食各種新鮮蔬菜、水果，以補充維生素類,定期評估患者的營養(yǎng)狀況，以便及時調(diào)整營養(yǎng)素供給量和配方，做好飲食指導的護理,,二、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量

15、 ------與攝入不足，機體處于高代謝狀態(tài)有關,護理 措施,,評價,患者營養(yǎng)狀況較前改善,潛在并發(fā)癥？,術后護理問題及措施,,術后嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔的改變，每半小時一次并記錄,術后24h內(nèi)易發(fā)生顱內(nèi)出血。注意病人有無頭暈、頭痛 、 嘔吐、失語、煩躁不安、意識障礙進行性加重癥狀，單側瞳孔散大．應及時通知醫(yī)生，復查CT，若提示顱內(nèi)出血，應急診全麻下行血腫清除術,,（一）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血

16、 ------與切口愈合不良和顱內(nèi)壓增高有關,護理 措施,,評價,患者未發(fā)生顱內(nèi)出血,防止患者躁動不安，用力掙扎，囑患者不要用力咳嗽，保持大便通暢，便秘者應多食富含纖維素的食物和蔬菜，必要時服用緩瀉劑。術后早期應鼓勵患者多飲水，降低血液黏稠度，以防血栓形成,,術后護理問題及措施,,嚴密觀察患者意識、瞳孔，及其生命體征的變化肢體活動和肢體感覺。,翻身時動作輕穩(wěn)，防止頭部扭轉(zhuǎn)或震動。取健側頭位，清醒后取頭高(15-30)'斜坡

17、臥位，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物阻塞氣道引起窒息,,,（二）潛在并發(fā)癥：腦水腫 ------與手術創(chuàng)傷、牽拉致腦組織受刺激有關,護理 措施,,評價,患者未發(fā)生腦水腫,術后2d至4d易發(fā)生反應性腦組織水腫,應準確記錄液體出入水量,控制入量,正確應用脫水劑,維持水電解質(zhì)平衡 。,高熱患者及時采取降溫措施,,術后護理問題及措施,,嚴密觀察患者意識、瞳孔，及其生命體征的變化,專人2

18、4小時陪伴，禁止患者獨自外出，嚴防意外禁止測量口溫,,,（三）潛在并發(fā)癥：癲癇 ------與腦組織受創(chuàng)傷有關,護理 措施,,評價,患者未發(fā)生癲癇,抽搐發(fā)作時不可以用力壓迫抽搐肢體，注意保護四肢和脊柱；多臥床休息，雙側床欄保護；遵醫(yī)囑按時按量服用抗癲癇藥物,,囑患者保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，減少探視，保持病室安靜，以減少誘發(fā)因素,術后護理問題及措施,密切觀察患者肢體活動和感覺,有肢體

19、功能障礙的患者進行功能鍛煉的指導，有助于恢復,,,（四）潛在并發(fā)癥：肢體功能障礙 ------與神經(jīng)功能受損有關,護理 措施,,評價,患者未發(fā)生肢體功能障礙,術后護理問題及措施,術后容易出現(xiàn)腦血管痙攣，表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙，如頭痛，短暫的意識障礙、肢體癱瘓等,多于手術后12-24h發(fā)生,早期發(fā)現(xiàn)及時處理，可避免因腦缺血、缺氧而出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙,,,（五）潛在并發(fā)癥：腦血管痙攣

20、 ------與血性腦脊液刺激和大腦缺血缺氧有關,護理 措施,,評價,患者未發(fā)生腦血管痙攣,術后護理問題及措施,,多在術后48-72h,需嚴密觀察患者意識、瞳孔，及其生命體征的變化,保持引流裝置清潔、通暢，管道勿受壓、扭曲、脫落。傾倒時嚴格無菌操作，防止引流液倒流,保持頭部傷口敷料清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口 敷料潮濕時，及時檢查并通知醫(yī)生更換 敷料，避免細菌滋生引起顱內(nèi)感染,,,（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染

21、 ------與切口愈合不良，傷口引流有關,護理 措施,,評價,患者未發(fā)生顱內(nèi)感染,每日在無菌條件下更換引流裝置，記錄引流液顏色、性質(zhì)以及引流量。躁動患者正確使用約束用具，防止引流管脫落,,出院指導,,進食高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素、低脂肪、低膽固醇飲食，少食動物脂肪和腌制品。忌濃茶、咖啡、煙酒等刺激性食物。,,囑患者多與社會接觸、保持樂觀的心態(tài)，保證睡眠充足、生活規(guī)律、加強鍛煉、增強機體抵抗力，

22、避免用腦過度,,正確使用抗癲痛藥，避免隨意停藥、減藥，定期復查，如有不適及時就診。,飲食,用藥,心理、康復,體 會,海綿狀血管瘤本質(zhì)上是靜脈血管畸形，為良性病變，外科手術治療效果良好。其治療效果與腫瘤生長位置有關，術后易出現(xiàn)顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。因此，不僅要掌握常規(guī)護理，而且在護理中應掌握各種并發(fā)癥的常見原因及表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、及時給予對癥處理。綜上所述，系統(tǒng)有效的術前及術后護理以及有針對性的心理護理是提高手術成功率，減少術

23、后并發(fā)癥的重要保證。,參考文獻,1.曹偉新,外科護理學(第3版)[ M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.371 ．2.鄧志鴻,田新華,黃延林等.鎖孔人路顯微手術治療顱內(nèi)病變87例分析.中國微 侵襲神經(jīng)外科雜志,2010, 18(3)78-79.3.吳勁松,周良輔,陳偉等.功能磁共振成像定位皮質(zhì)運動區(qū)與術中電刺激運動誘發(fā)電位的前瞻對照研究【J】.中華外科雜志,2005,43(17):1141—1145.4.毛更生,只達石,王宏等.

24、神經(jīng)導航輔助顯微手術治療幕上腦深部海綿狀血管瘤[ J1.立體定向與功能神經(jīng)外科雜志,2006,19(13):153-155.,,www.themegallery.com,Thank You !,Add your company slogan,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高