心肺復(fù)蘇2015 ppt課件

1、1,溫州市中心醫(yī)院急診科繆心軍13587602603Email:wzmiaoxinjun@163.com2015-6-24,心肺復(fù)蘇,2,思考,何為循環(huán)—循環(huán)的概念何為初級(jí)心肺復(fù)蘇，何為高級(jí)心肺復(fù)蘇—由誰(shuí)做還用心三聯(lián)、呼三聯(lián)嗎？—該放入歷史的墳?zāi)沽撕螢轭B固性室顫，什么時(shí)候用胺碘酮—該出手時(shí)就出手按壓和人工呼吸可以同時(shí)進(jìn)行嗎？—按壓中斷越少，ROSC越高按壓越快也好嗎？—賣(mài)力不一定有好結(jié)果院內(nèi)應(yīng)該多少時(shí)間完成除顫—3

2、min，我們能行嗎？體外起搏、漿狀電極除顫—你們知道嗎？,3,病例,患者，女性，41歲，2013-12-2-17:30在病房探視母親時(shí)，突發(fā)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，全身發(fā)紺深昏迷，嘆氣樣呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，脈搏不能觸及，心音不能聞及，血壓為0,4,搶救過(guò)程,病房護(hù)士、醫(yī)師立即判斷神志、呼吸呼救幫忙———急救科醫(yī)師安放硬板床，平臥位觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)——未觸及30次胸外按壓頭后仰——打開(kāi)氣道（仰額抬頦法）球囊面罩通氣2次,5,搶救

3、過(guò)程,急救團(tuán)隊(duì)及除顫儀到心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)200JW雙相波除顫1次立即恢復(fù)心肺復(fù)蘇,6,搶救過(guò)程,2min后再次除顫建立靜脈通道氣管插管、球囊輔助呼吸腎上腺素針1mg/3min，iv繼續(xù)CPR,7,搶救過(guò)程,再次除顫可達(dá)龍300mg，iv復(fù)蘇半小時(shí)，期間除顫也成功過(guò)，但有效心律不能維持，持續(xù)數(shù)分鐘再發(fā)室顫，后出現(xiàn)心電靜止……但在胸外按壓過(guò)程中，始終存在自主嘆氣樣呼吸病人氣管導(dǎo)管內(nèi)源源不斷涌出粉紅色泡沫樣痰,8,搶救

4、過(guò)程,半小時(shí)后，病人心跳未恢復(fù)，考慮急性肺水腫，需要高氧加PEEP由外科病房轉(zhuǎn)到急診科轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，1名醫(yī)師跪在床上胸外按壓，其余人員將病床及兩人推送到急診科接上胸外按壓儀和呼吸機(jī)（純氧+10cmH2O PEEP）,9,搶救過(guò)程,40min后心跳恢復(fù)12-3神志轉(zhuǎn)清12-5停呼吸機(jī)，拔除氣管插管12-9冠脈造影前降支狹窄90%12-20出院,發(fā)達(dá)國(guó)家的急診,美國(guó)——急診醫(yī)師學(xué)會(huì) ACEP

5、 911 American College of Emergency Physician日本——日本急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì) JAAM 911 Japanese Association of Acute Medicine

6、 法國(guó)——急診醫(yī)療體系 SAMU 15 Service d’Aide Medicale Urgent澳大利亞—— 000培訓(xùn): 急救醫(yī)士 paramedics 急救護(hù)士 em

7、ergency nurse 重癥治療主治醫(yī)師 intensivist 立法：如 不予復(fù)蘇指令 DNRO（Do Not Resuscitate Order）,心肺復(fù)蘇歷史,史記—— 復(fù)蘇成功的記載金匱要略、華佗神方—— 描述過(guò)胸外按壓、口對(duì)口吹氣法圣經(jīng)、猶太教經(jīng)—— 記述口對(duì)口吹氣法復(fù)蘇一兒童成功1628 —— 循環(huán)和呼吸的聯(lián)系（Harvey）1858 —— 首次報(bào)告心臟按壓病

8、例 （Balassa）1859 —— 使用除顫法恢復(fù)心律（Friedburg）1901 —— 直接心臟按壓首獲成功 （Ioelsrud）,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的發(fā)展,1956 —— 胸外電休克除顫獲得成功 Zoll MP, N Engl J Med,1956,2541958 —— 口對(duì)口人工呼吸 Safar P, N Engl J Med,195

9、8,2581960 —— 胸外按壓人工循環(huán)（1955，王源昶） Kouwenhoven W, JAMA,1960,173 現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）誕生1961 —— 創(chuàng)建心臟電復(fù)律 ( Lown ) 胸外按壓、人工呼吸、電復(fù)律 —— 心臟復(fù)蘇三大要素1986 —— 開(kāi)始腦復(fù)蘇研究 心肺腦復(fù)蘇（CPCR

10、）誕生復(fù)蘇學(xué) Resuscitatology 復(fù)生學(xué) Reanimatology,1974, 1980, 1986, 1992 Guidelines for CPR / ECC , 美國(guó) AHA1992,1996,1998 歐洲 ERC 2000 International Guidelines 2000 for CPR / ECC

11、 2005 國(guó)際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）美國(guó)德克薩斯州的達(dá)拉斯 2010 國(guó)際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救（ECC）美國(guó)德克薩斯州的達(dá)拉斯,心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,概 念,心肺復(fù)蘇： CPR / Cardiopulmonary resuscitation對(duì)心跳呼吸驟停的病人采取的使其恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸的緊急醫(yī)療救治措施在心肺復(fù)蘇功能的早期即加強(qiáng)腦保護(hù)措施，以最大程度地恢復(fù)腦的功能，即腦復(fù)蘇術(shù)

12、（Cerebral resuscitation） 心肺腦復(fù)蘇： CPCR / Cardiopulmonary Cerebral resuscitation 心肺復(fù)蘇 + 腦復(fù)蘇,,心跳呼吸驟停的原因,嬰幼兒：呼吸道感染、意外為主青壯年：創(chuàng)傷、心肌疾病為主老年人：冠心病、腦卒中為主,,,1）心血管病

13、 急性冠脈綜合征、辨膜病、 心肌疾病2）呼吸系統(tǒng)疾病 窒息、肺栓塞3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 顱內(nèi)出血、腦疝4）意外或?yàn)?zāi)難 嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊、 溺水、窒息,心跳呼吸驟停的原

14、因,,5）疾病終末 臟器功能衰竭、休克、 電介質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)6）藥物中毒或過(guò)敏7）手術(shù)及麻醉意外8）原因不明猝死,心跳呼吸驟停的原因,,,基礎(chǔ)機(jī)制 電衰竭 心搏停止、室顫、電機(jī)械分離 動(dòng)力衰竭 心肌動(dòng)力衰竭、心包填塞、周?chē)源?

15、 動(dòng)脈破裂、大塊肺栓塞基本問(wèn)題 缺氧（復(fù)蘇時(shí)主張純氧）,心臟驟停的病理生理,心臟驟停的病理生理,,,基本改變 缺氧及代謝性酸中毒 二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒 ATP生成減少和耗竭 離子交換失常 室顫、心臟再度停跳 細(xì)胞水腫及細(xì)胞內(nèi)酸中毒

16、 低血壓及休克 體循環(huán)血管擴(kuò)張 血管內(nèi)液外滲 心肌收縮無(wú)力 嚴(yán)重心律失常,,,缺氧對(duì)心臟影響 心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)緩 室顫 心臟停跳 缺氧對(duì)腦的影響 安靜時(shí) 耗氧量占全身20% 腦循環(huán)障礙時(shí) 腦血流量占正常的40—50%時(shí)可造成大腦功能抑制、昏迷 ＜15%導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損害胸外心臟按壓時(shí) 血壓可維持在6.7—

17、8.0 Pa(50—60mmHg) 能保持正常腦血流量的30-50%,心臟驟停的病理生理,,,缺氧對(duì)腦的影響腦細(xì)胞代謝障礙 腦組織對(duì)缺氧的耐力：大腦皮層缺氧耐受時(shí)間3—5分鐘 瞳孔反射中樞只3—10分鐘 小腦約10—15分鐘

18、 延髓中的呼吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞 約20—30分鐘， 脊髓約45分鐘。 腦水腫,心臟驟停的病理生理,,,臨床死亡： 病人心跳和呼吸已經(jīng)停止 猝死即突然、

19、意外的臨床死亡，是有可能逆轉(zhuǎn)的，應(yīng)考慮為接 近或表面上的死亡 如心跳先停，呼吸可能維持20-30秒鐘 如呼吸先停，生理性心跳(多為年輕創(chuàng)傷病員)可能維持10分鐘,心臟驟停的病理生理,,,臨床死亡：當(dāng)心跳停止 —— 4秒鐘，黑蒙 5-10秒鐘，昏厥

20、 15-20秒鐘，抽搐、昏迷(腦氧儲(chǔ)備耗盡) 20-30秒鐘，腦電活動(dòng)消失 45-60秒鐘，瞳孔散大并眼球固定 4-6分鐘以上,腦細(xì)胞死亡,功能永久性停止,即進(jìn)入生物學(xué)死亡,心臟驟停的病理生理,,,生物學(xué)死亡（或稱(chēng)分子性死亡）： 病人由于缺氧而致的永久性腦死亡，是最終而且不可逆的復(fù)蘇成敗

21、與開(kāi)始搶救的時(shí)間極為密切 心臟停搏4-6分鐘以上，腦缺氧過(guò)久致不可逆損害 現(xiàn)場(chǎng)搶救非常重要生命重啟只有10分鐘,心臟驟停的病理生理,25,主要內(nèi)容,一、初級(jí)心肺復(fù)蘇二、高級(jí)心肺復(fù)蘇,26,成人基礎(chǔ)生命支持,1 沒(méi)有運(yùn)動(dòng)或反應(yīng) 2 撥打911或急救電話，取得AED或讓另一個(gè)救助者去（如果可能）

22、3 開(kāi)放氣道檢查呼吸 4 如果沒(méi)有呼吸，進(jìn)行2次人工呼吸，使胸口起伏 5 如果沒(méi)有反應(yīng)，檢查脈搏， 脈搏確定 5A 每5-6秒一次人工呼吸 你能夠在10秒鐘內(nèi)確定脈搏嗎？ 每?jī)煞昼姍z查一次脈搏 6 在AED/除顫儀到達(dá)之前進(jìn)行30次

23、按壓和2次人工呼吸，醫(yī)務(wù)人員接手，或受害者開(kāi)始活動(dòng)，按壓有力而迅速（100次/min）.按壓間斷應(yīng)確保最短 7 AED/除顫儀到達(dá) 8 檢查心律，可以除顫？ 可以除顫 不可除顫

24、 9 電擊一次，再立即進(jìn)行 10 立即進(jìn)行 5個(gè)周期CPR每5個(gè)周期檢查節(jié)律 5個(gè)周期CPR 直到醫(yī)務(wù)人員接手或受害者開(kāi)始活動(dòng),,,,,,,,,,,,,,,,,,2005年成人心肺復(fù)蘇指南,27,,2010年成人心源性心臟停搏CPR,發(fā)現(xiàn)病人倒地,,拍打或呼喚病人,確認(rèn)環(huán)境安全,,,呼救120，并在旁邊看護(hù)著,,神志不清

25、,,,無(wú)正常呼吸,,30:25個(gè)循環(huán)換人,盡早除顫,,,打開(kāi)氣道,醫(yī)務(wù)人員接手,,,醫(yī)務(wù)人員接手,,胸外按壓30次,人工呼吸2次,,,,體位,,,,,,,,,,高級(jí)氣道、藥物病因治療二氧化碳監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),,神志清或神志不清有正常呼吸,28,,2010年成人非心源性心臟停搏CPR,發(fā)現(xiàn)病人倒地,,拍打或呼喚病人,確認(rèn)環(huán)境安全,,,呼救120，并在旁邊看護(hù)著,,神志不清,,,無(wú)正常呼吸,,30:2

26、5個(gè)循環(huán)換人,盡早除顫,,,人工呼吸2次,醫(yī)務(wù)人員接手,,,醫(yī)務(wù)人員接手,,打開(kāi)氣道,胸外按壓30次,,,,體位,,,,,,,,,,高級(jí)氣道、藥物病因治療二氧化碳監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),,神志清或神志不清有正常呼吸,29,基礎(chǔ)生命支持,心搏驟停的識(shí)別啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)脈搏檢查胸外按壓氣道管理人工呼吸除顫,30,基礎(chǔ)生命支持---心搏驟停的識(shí)別,院外和院內(nèi)由于VF導(dǎo)致心臟驟停的存活率大約由5%~50%部

27、分施救者的困惑會(huì)旁觀者的行動(dòng)過(guò)于緩慢導(dǎo)致緊急反應(yīng)系統(tǒng)反應(yīng)或開(kāi)始CPR的延遲或失敗在專(zhuān)業(yè)急救人員到達(dá)前常常并沒(méi)有施行CPR,Nichol G, et al. JAMA. 2008;300:1423–1431.Chan PS, et al.Arch Intern Med. 2009;169:1265–1273.Sasson C, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3:63–81.,3

28、1,基礎(chǔ)生命支持---心搏驟停的識(shí)別,意識(shí)不清 + 心搏驟停（ClassⅠ,LOE C）不能正常呼吸,,Berdowski J, et al. Circulation. 2009;119:2096–2102.,32,基礎(chǔ)生命支持---心搏驟停的識(shí)別,意識(shí)不清的識(shí)別：旁觀者目擊患者突發(fā)意識(shí)不清或者發(fā)現(xiàn)某人倒地（可能沒(méi)有生命跡象）先確定周?chē)h(huán)境安全然后才檢查反

29、應(yīng)。拍打患者的肩部并呼叫：“你怎么樣啦？”對(duì)刺激不能移動(dòng)或無(wú)反應(yīng)意識(shí)不清但有正常呼吸者，置恢復(fù)體位 （ClassⅡa,LOE C）,33,基礎(chǔ)生命支持---心搏驟停的識(shí)別,呼吸的識(shí)別：---呼吸質(zhì)量判斷無(wú)呼吸不能正常呼吸---僅有喘息（臨終前嘆氣樣呼吸）,Berdowski J, et al. Circulation. 2009;119:2096–2102.,34,基礎(chǔ)生命支持

30、---心搏驟停的識(shí)別,呼吸的識(shí)別：---呼吸質(zhì)量判斷指南不再?gòu)?qiáng)調(diào)檢查呼吸10秒內(nèi)初步檢查有無(wú)明顯可見(jiàn)的呼吸動(dòng)作或胸廓起伏去除了“看、聽(tīng)和感覺(jué)呼吸” 專(zhuān)業(yè)人員和非專(zhuān)業(yè)人員一樣，對(duì)無(wú)反應(yīng)患者 都并不能準(zhǔn)確判定呼吸的情況 氣道沒(méi)有開(kāi)放SCA后第一分鐘內(nèi)患者有偶爾喘息偶爾喘息就如不能呼吸一樣,Bahr J, et al. Resuscitation. 1997;35:23–2

31、6.,35,基礎(chǔ)生命支持---啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng),患者無(wú)反應(yīng)：未經(jīng)訓(xùn)練的旁觀者立即啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的旁觀者立即啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員在判斷神志同時(shí)判斷呼吸，再啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)施救者需要治療那些就如不能呼吸一樣的偶爾喘息患者（Class I，LOE C）CPR訓(xùn)練，當(dāng)無(wú)反應(yīng)患者出現(xiàn)偶爾喘息時(shí)指導(dǎo)施救者進(jìn)行CPR（Class I，LOE B）,36,基礎(chǔ)生命支持---呼救方式,號(hào)碼：911/120內(nèi)容：詳細(xì)地點(diǎn)、需要什

32、么幫助、 人數(shù)、聯(lián)系電話,37,基礎(chǔ)生命支持---脈搏檢查,患者無(wú)反應(yīng)：非專(zhuān)業(yè)施救者與醫(yī)護(hù)人員檢查脈搏都有困難 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏也會(huì)花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間非專(zhuān)業(yè)人員發(fā)現(xiàn)一位無(wú)反應(yīng)的患者沒(méi)有正常呼吸時(shí)，就可以不需要檢查脈搏，而假設(shè)患者發(fā)生了心臟驟停 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏時(shí)間不要超過(guò)10秒，如果在該時(shí)限內(nèi)無(wú)法明確感覺(jué)到脈搏，就要開(kāi)始胸外按壓（ClassⅡa，LOE C）有脈搏10-12次/分通氣 （ClassⅡa，LOE C）,Ba

33、hr J, et al.Resuscitation. 1997;35:23–26.Eberle B, et al.Resuscitation. 1996;33:107–116.,38,基礎(chǔ)生命支持---復(fù)蘇體位,放在地上或硬板上,防止頸椎損傷加重,39,基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓,有心搏活動(dòng)的病人進(jìn)行胸外按壓有導(dǎo)致室顫嫌疑沒(méi)有證據(jù)證實(shí)胸外按壓會(huì)導(dǎo)致室顫大多數(shù)非驟?；颊哂捎谶M(jìn)行胸外按壓而發(fā)生心臟驟停和嚴(yán)重?fù)p傷的機(jī)會(huì)是很小的（Clas

34、s I，LOE B）,,40,基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓,未經(jīng)訓(xùn)練的旁觀者可以只進(jìn)行單純胸外按壓（Class I，LOE B） 經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的旁觀者盡可能做胸外按壓+人工呼吸（Class I，LOE B） 醫(yī)務(wù)人員做胸外按壓+人工呼吸（ClassⅡa，LOE B）,,41,基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓,立即識(shí)別和啟動(dòng)，早期CPR，迅速的除顫是成人生存鏈中的首要三個(gè)BLS環(huán)節(jié)僅有早期CPR、早期除顫可以提高成功率任何急救措施均不能影響早

35、期CPR、早期除顫,,42,基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓,胸外按壓產(chǎn)生血流，心臟驟?；颊叨家M(jìn)行胸外按壓仰臥位硬表面，推薦在CPR期間都使用底板，充氣床墊要先放氣盡可能減少CPR的中斷，不能延遲CPR院外跪在患者的胸部旁，院內(nèi)站在患者床旁,Handley AJ, et al. Resuscitation. 2004;61:55–61.Andersen LO, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 200

36、7;51:747–750.Delvaux AB, et al. J Intensive Care Med. 2009;24:195–199.,43,基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓,→,→,44,基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓,按壓部位胸骨中下部中央按壓幅度為至少5cm （ClassⅡa，LOE B）按壓頻率至少100次/分（ClassⅡa，LOE B）按壓：呼吸=30：2 （ClassⅡb，LOE B）,≥5cm,C,45,基礎(chǔ)生命支持

37、---胸外按壓,部位：胸骨中下部中央（ClassⅡa，LOE B）掌跟：一只手掌跟放在另一只手上面，兩手平行重疊（ClassⅡa，LOE B）按壓：放松相等（ClassⅡb，LOE C）胸廓充分回彈（ClassⅡa，LOE B）有人手，2分鐘換一次人（5秒內(nèi)） （ClassⅡa，LOE B）盡可能減少中斷,暫時(shí)中斷，不能超過(guò)10秒（ClassⅡa，LOE C）按壓按壓-通氣比推薦30:2,,46,基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓,實(shí)

38、際每分鐘胸外按壓的次數(shù)是自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)損存活的一個(gè)重要決定因素＞80次/min的按壓和ROSC有關(guān)至少68-89次/min時(shí)能提高存活出院率120次/分的胸外按壓能提高的存活率對(duì)于非專(zhuān)業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員成人胸外按壓都建議按照100次/分的速率進(jìn)行（Class IIa，LOE B）。,Kern KB, et al.Resuscitation. 1998;39:179–188.Abella BS, et al.

39、 Circulation. 2005;111:428–434.,,47,基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓注意事項(xiàng),CPR期間，中斷按壓平均占了總心臟驟停時(shí)間的24%~57% 就地按壓（ClassⅡa，LOE C）非專(zhuān)業(yè)人員不能中斷胸外按壓以觸摸脈搏或檢查ROSC （ClassⅡa，LOE C）醫(yī)務(wù)人員中斷按壓檢查脈搏的時(shí)間一定要減到最少， 甚至是不去確定ROSC除了建立高級(jí)氣道或使用除顫儀等以外，要盡量控制中斷胸外按壓的時(shí)間不要超過(guò)1

40、0秒（ClassⅡa，LOE C）,Abella BS, et al. Circulation. 2005;111:428–434.,C,48,基礎(chǔ)生命支持---胸外按壓注意事項(xiàng),按壓時(shí)間占20%-50%之間能產(chǎn)生足夠的冠脈和腦血流 ，但建議按壓時(shí)間是50% （ClassⅡb，LOE C）50:2按壓-通氣比能改善院外心臟驟停的存活率沒(méi)有最夠的證據(jù)把通氣從EMS專(zhuān)業(yè)人員的CPR步驟中移除CPR≥5分鐘后仍然否認(rèn)疲勞CPR≥1分鐘

41、后普遍就會(huì)出現(xiàn)明顯疲勞及按壓變淺有2名或以上的施救者應(yīng)每2分鐘（或5個(gè)30:2的按壓-通氣循環(huán)）就輪換一次（ClassⅡa，LOE B）每次輪換要在5秒內(nèi)完成,Maier GW, et al. Circulation. 1984;70:86–101.Garza AG, et al. Circulation. 2009;119:2597–2605.Manders S, et al. Resuscitation. 2009;80:1

42、015–1018.,,49,基礎(chǔ)生命支持---按壓-通氣比,成人胸外按壓-通氣比推薦為30:2基于專(zhuān)家的共識(shí)及公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)得出未建立高級(jí)氣道，通氣時(shí)暫停胸外按壓（ClassⅡa，LOE B）建立了高級(jí)氣道，2名施救者胸外按壓和通氣同時(shí)進(jìn)行（ClassⅡa，LOE B）負(fù)責(zé)通氣者可以每6~8秒（即8~10次/min）給予一次呼吸,,50,基礎(chǔ)生命支持---單純胸外按壓,未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者不愿做人工呼吸者有恐慌情緒者心搏驟停最

43、初幾分鐘內(nèi) 血液里仍然含有足夠的氧氣 臨終喘氣，可以獲得氧合排出二氧化碳 胸外按壓也能提供一些氧氣的交換 Hands-Only CPR要進(jìn)行多長(zhǎng)時(shí)間尚不清楚 被動(dòng)吸氧有較好的存活率,Berg RA,et al. Circulation.1997;95:1635–1641.Hew P,et al.J Emerg Med. 1997;15:279

44、–284.,51,基礎(chǔ)生命支持---單純胸外按壓,不適合：窒息性心搏驟停（溺水、藥物過(guò)量等）心臟停搏較長(zhǎng)時(shí)間新生兒非心臟原因引起心臟驟停的兒童,Berg RA, et al. Circulation. 2000;101:1743–1748.Kitamura T, et al. Lancet. 2010.,52,基礎(chǔ)生命支持---窒息性心搏驟停,傳統(tǒng)CPR優(yōu)于新CPR調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)旁觀者現(xiàn)場(chǎng)人工呼吸非醫(yī)務(wù)人員仍執(zhí)行CAB非醫(yī)

45、務(wù)人員培訓(xùn)時(shí)教育CAB醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行ABC,Kitamura T, et al. Lancet. 2010.,53,基礎(chǔ)生命支持---開(kāi)放氣道,CAB 比ABC開(kāi)放氣道延遲18s仰頭抬頦法前推下頜法未經(jīng)培訓(xùn)的施救者，單純胸外按壓---無(wú)開(kāi)放氣道動(dòng)作經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者---仰頭抬頦法（ClassⅡa，LOE B）醫(yī)務(wù)人員---根據(jù)有無(wú)頸椎損傷，是否有效選擇 懷疑有頸椎損傷，前推下頜法（ClassⅡb，LOE C）

46、 上法不能開(kāi)放氣道時(shí)，仰頭抬頦法（ClassⅠ，LOE C）,54,基礎(chǔ)生命支持---開(kāi)放氣道,,FBA0清除口中異物,→,55,基礎(chǔ)生命支持---開(kāi)放氣道,仰額抬頦法仰額抬頸法前推下頜法,56,基礎(chǔ)生命支持---人工呼吸,不能肯定時(shí)，給予兩次人工呼吸對(duì)于抽氣樣呼吸患者視為無(wú)呼吸非專(zhuān)業(yè)急救人員不愿進(jìn)行人工呼吸，則做胸外心臟按壓,57,基礎(chǔ)生命支持---人工呼吸,用手指捏住病人的鼻子，吸氣后用嘴封住病人的嘴，緩慢持

47、續(xù)吹氣（正常呼吸量）每次吹氣時(shí)間為1秒以上第一次吹氣完成時(shí)，觀察患者胸廓，如果起伏明顯說(shuō)明吹氣有效，再做第二次吹氣，否則調(diào)整頭部位置重新吹氣。（ClassⅡb，LOE C）,58,1、基礎(chǔ)生命支持---人工呼吸方式,口對(duì)口人工呼吸口對(duì)屏障裝置呼吸口對(duì)鼻呼吸（ClassⅡa，LOE C）口對(duì)氣孔呼吸（ClassⅡb，LOE C）球囊和面罩通氣聲門(mén)上氣道通氣（ClassⅡa，LOE B）高級(jí)氣道通氣,在1秒以上正

48、常氣量注意氣道有無(wú)打開(kāi)注意有無(wú)自主循環(huán)不建議在通氣過(guò)程中采用環(huán)狀軟骨加壓,59,,60,,,61,基礎(chǔ)生命支持---人工呼吸,每次人工呼吸的時(shí)間要在1秒以上（ClassⅡb，LOE C）足夠的潮氣量以使可見(jiàn)到胸廓抬起（ClassⅡa，LOE C）采用的按壓-通氣比為30:2 （ClassⅡb，LOE B）當(dāng)2人CPR在建立了高級(jí)氣道后，通氣時(shí)不需要停止胸外按壓（ClassⅡa，LOE B）,62,基礎(chǔ)生命支持---人工呼

49、吸注意事項(xiàng),潮氣量比正常少氣道阻塞或肺順應(yīng)性差者，注意球囊降壓閥環(huán)狀軟骨加壓---不推薦（ClassⅢ，LOE B）不要過(guò)度通氣（ClassⅢ，LOE B） 胃擴(kuò)張反流、誤吸增加胸內(nèi)壓、減少靜脈回流到心臟、降低心臟輸出降低存活率 施救者頭暈,Aufderheide TP, et al. Circulation. 2004;109:1960–1965.,63,基礎(chǔ)生命

50、支持---球囊面罩人工呼吸,一人開(kāi)放氣道，扣緊面罩，一人擠壓球囊每次擠壓的容量在1L的球囊為1/2到2/3，在2L的球囊為1/3胸廓起伏救助者在按壓暫停時(shí)進(jìn)行人工呼吸，每次呼吸超過(guò)1秒（Class IIa）2010年指南：不推薦環(huán)狀軟骨壓迫,64,基礎(chǔ)生命支持---規(guī)范面罩手法：EC法,65,不提倡,,66,基礎(chǔ)生命支持---兒童CPR,兒童受害者（1 到8 歲間）包括以下：現(xiàn)場(chǎng)救助者對(duì)于所有受害者實(shí)施30：2 按壓呼吸比

51、的CPR救助者應(yīng)當(dāng)按壓下半胸骨，在兩乳線位置（如成人時(shí)）現(xiàn)場(chǎng)救助者當(dāng)需要時(shí)應(yīng)使用1 或2 只手按壓兒童胸部1/3-1/2 深度現(xiàn)場(chǎng)救助者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)使用30：2 的按壓呼吸比醫(yī)護(hù)人員（和所有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)知識(shí)的救護(hù)者，如救生員）實(shí)施兩個(gè)現(xiàn)場(chǎng)救助者的CPR是應(yīng)當(dāng)使用15：2 的按壓呼吸比值到高級(jí)氣道支持,67,基礎(chǔ)生命支持---嬰兒CPR,對(duì)于嬰兒（一歲以下）的胸外按壓包括以下：現(xiàn)場(chǎng)救助者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按壓嬰兒胸骨乳線以下部位（胸骨

52、下半部）現(xiàn)場(chǎng)救助者用兩個(gè)手指以30：2 的按壓呼吸比按壓嬰兒的胸部單獨(dú)一個(gè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用兩個(gè)手指按壓嬰兒胸部當(dāng)兩個(gè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR按壓呼吸比為15：2 直到高級(jí)氣道支持按壓的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)可能時(shí)應(yīng)使用兩拇指按壓技術(shù),68,嬰幼兒和新生兒使用兩拇指按壓技術(shù)嬰兒--胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）新生兒--按壓胸骨下1/3,69,基礎(chǔ)生命支持---新生兒CPR,對(duì)于有心跳的新生兒的救助呼吸頻率大約為每分鐘40 到60 次當(dāng)對(duì)新生

53、而實(shí)施按壓時(shí)，救助者應(yīng)當(dāng)按壓胸骨下1/3，胸部的1/3 深度對(duì)于新生兒復(fù)蘇術(shù)（有或沒(méi)有高級(jí)氣道支持），救助者應(yīng)每分鐘實(shí)施90 次的按壓和30 次的通氣（總約120 次）,70,心肺復(fù)蘇有效標(biāo)準(zhǔn),捫及大動(dòng)脈搏動(dòng) 皮膚顏色轉(zhuǎn)紅瞳孔縮小自主呼吸恢復(fù)出現(xiàn)自主動(dòng)作或神志轉(zhuǎn)清,71,主要內(nèi)容,一、初級(jí)心肺復(fù)蘇二、高級(jí)心肺復(fù)蘇,72,二、高級(jí)心肺復(fù)蘇,團(tuán)隊(duì)合作，多種手段齊下（CPR、除顫）藥物、高級(jí)氣道、病因,73,,,74,ACL

54、S 環(huán)形流程圖 - AHA 2010,75,,,CPR30:2,復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)加入,病人到達(dá)無(wú)反應(yīng)無(wú)正常呼吸,求助啟動(dòng)EMS,,,,給氧,監(jiān)護(hù)儀,靜脈,,,,人工氣道,胸外按壓,,打開(kāi)氣道,體位,2min或5個(gè)循環(huán)換人,,打開(kāi)氣道,球囊面罩通氣2次,胸外按壓30次,檢查脈搏,,,,可除顫病人心肺復(fù)蘇,,,,,檢查脈搏,球囊面罩通氣2次,,除顫儀,,,,,,除顫,,,,除顫,除顫,,腎上腺素,,胺碘酮,,,,,,,CPR,

55、2min,2min,病因治療,,2min,,76,,,CPR30:2,復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)加入,病人到達(dá)無(wú)反應(yīng)無(wú)正常呼吸,求助啟動(dòng)EMS,,,給氧,監(jiān)護(hù)儀,靜脈通路腎上腺素,,,人工氣道,胸外按壓,,打開(kāi)氣道,體位,2min或5個(gè)循環(huán)換人,,打開(kāi)氣道,球囊面罩通氣2次,胸外按壓30次,檢查脈搏,,,,不可除顫病人心肺復(fù)蘇,,,,,檢查脈搏,球囊面罩通氣2次,除顫儀,,,,,,,,CPR2min,,,,,,CPR2min

56、,人工氣道,,,,病因治療,,77,美國(guó)AED的應(yīng)用場(chǎng)所,商場(chǎng),機(jī)場(chǎng),D,78,1、快速室性心動(dòng)過(guò)速伴血液動(dòng)力學(xué)紊 亂， QRS波 增寬不能與T 波區(qū)別者；2、心室撲動(dòng)；3、心室顫動(dòng)。,適應(yīng)癥,心電圖表現(xiàn),,80,“同步”開(kāi)關(guān),主要用于同步電復(fù)律的情況下打開(kāi)時(shí)除顫器將由R波觸發(fā)而放電平時(shí)放置于關(guān)閉狀態(tài),81,快速獲取心電圖,PADDLE導(dǎo)聯(lián)獲取心電圖部位：除顫位置、暴露胸壁接觸良好、導(dǎo)電糊,82,緊急電除顫的操

57、作,體位 電極板的準(zhǔn)備 電極板的位置不觸動(dòng)Sync鍵1-2-3流程CPR整理物品 注：可用Paddles電極直接獲取心電圖,83,1.體位,平臥于病床上將胸前衣物解開(kāi)移走其他異物，特別是金屬類(lèi)物品如項(xiàng)鏈，衣扣等,84,2.電極板的準(zhǔn)備,電極板上均勻涂以導(dǎo)電糊 包裹以4—5層紗布后在生理鹽水中浸濕注意點(diǎn)：紗布浸濕后應(yīng)以不滴水為限度如果準(zhǔn)備不充分，此時(shí)應(yīng)直接將電極板緊貼在病人胸前進(jìn)行除顫直接電擊除顫時(shí)因

58、為局部電阻較大，除顫的效果略有降低，并容易燒傷皮膚，應(yīng)盡量避免,85,,86,3.電極板的位置,安放方式主要有兩種：前側(cè)位和前后位電極擺放的位置必須置于心臟的長(zhǎng)軸線上心底部電極放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋間心尖部電極放在左胸外下部，位于第五肋間左鎖骨中線與腋前線之間對(duì)心臟明顯擴(kuò)大者，心尖部電極應(yīng)適當(dāng)向外向下移動(dòng),87,,兩個(gè)電極的距離至少要在l0cm以上，否則放電時(shí)短路如病人佩有起搏器 除顫電極不能放置在起

59、搏器上 起搏器安放的位置多位于左側(cè)或右側(cè)的鎖骨下窩處 最理想的方法是采用前后位電極安放方式,88,保證電極與胸壁的完全接觸,電極與體表接觸良好時(shí)，除顫器上的心電顯示器將顯示心電圖信號(hào)。如未能顯示，或?yàn)殡姌O與胸壁接觸不良，或?yàn)閮x器故障。如電極板與胸壁連接不緊密，可產(chǎn)生電火花而嚴(yán)重?zé)齻つw。,89,4.選擇能量,能夠終止室顫的最低能量過(guò)低---無(wú)法終止心律失常過(guò)高---導(dǎo)致心肌損害成人體型與除顫所需能

60、量間無(wú)明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用能量 150-200/360J,90,5.充電和放電,充電：操作者自己按壓APEX電極板上的黃鈕或機(jī)器左上角的charge。機(jī)器發(fā)出“嗡嗡”的長(zhǎng)音，表明充電結(jié)束搶救人員、金屬等導(dǎo)電物質(zhì)均不可接觸病人及床沿，其他操作均停止。雙手用力使電極板緊壓皮膚，電極板上梯形綠燈全部亮起，表明與皮膚接觸緊密，可以開(kāi)始除顫，兩拇指同時(shí)按電極手柄上的按鈕，放電除顫。,91,6.放電后,監(jiān)測(cè)心電

61、圖并記錄，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇CPR五組，約2分鐘后評(píng)估心律，仍為室顫，再除顫或使用藥物成功后用75%酒精擦拭電極板，整理用物，使機(jī)器處于充電狀態(tài)。,92,除顫操作步驟,,最簡(jiǎn)單就是最實(shí)用的,,⒉充電,⒊放電,⒈選擇能量,93,,⒊放電,⒉充電,⒈選擇能量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,94,除顫成功指標(biāo),電除顫后5秒鐘心電顯示為心搏停止或無(wú)電活動(dòng)恢復(fù)有效心率,95,恰當(dāng)選擇藥物治療通路,心搏停止期間，基本的CPR和早期

62、電除顫是首位的，藥物治療是第二位的中心與外周輸液 復(fù)蘇者應(yīng)插入一根粗的外周靜脈導(dǎo)管（大多數(shù)情況下復(fù)蘇時(shí)不需要中心靜脈通路），在外周靜脈注射藥物后應(yīng)隨即再用20 ml液體靜脈注射，抬高肢體以利藥物轉(zhuǎn)移到中心循環(huán)骨內(nèi)（IO）插管法 類(lèi)似于中心靜脈輸送藥物，如果靜脈通路為準(zhǔn)備好，可建立IO通路（Class Ⅱa，LOE C）氣管內(nèi)途徑 利多卡因、腎上腺素、阿托品、納絡(luò)酮和血管加壓素 2-2.5倍劑量 （Class Ⅱb，LO

63、E B ),5-10ml注射用水或生理鹽水,96,腎上腺素,α腎上腺素能受體激動(dòng)可以增加心肌和腦的供血，但其β腎上腺素能樣作用增加心肌作功和減少心內(nèi)膜下的血液供應(yīng) 腎上腺素改善自主循環(huán)恢復(fù)率但治療組存活率無(wú)差異成人心臟驟停時(shí)每3-5分鐘給予1mg腎上腺素IV/IO是適當(dāng)?shù)模–lassⅡb,LOE A）高劑量腎上腺素使用：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)或CPP指導(dǎo),97,血管加壓素,血管加壓素是一種非腎上腺素能樣外周血管收縮劑，也可引起冠脈和腎臟血

64、管收縮40U血管加壓素與1mg腎上腺素比較，無(wú)差異。聯(lián)合腎上腺素與血管加壓素，與單用腎上腺素比較，無(wú)差異40U的血管加壓素IV/IO可以替代首劑或第2劑量的腎上腺素的治療（ClassⅡb,LOE A）2005-- （推薦級(jí)別未確定）,98,阿托品,沒(méi)有證據(jù)表明心動(dòng)過(guò)緩或心室停搏型心臟驟停期間阿托品有不利的作用有證據(jù)表明，PEA或心室停搏期間常規(guī)使用阿托品不太可能有治療益處（Class IIb，LOE B）。阿托品已從心臟驟停

65、流程圖刪除。2005--對(duì)心臟驟?；颊撸⑼衅吠扑]劑量是1mg IV。如果心搏停止持續(xù)存在，每隔3~5分鐘重復(fù)給藥，總劑量為3mg（推薦級(jí)別未確定）,99,抗心律失常藥物,沒(méi)有證據(jù)表明，在心臟驟停期間常規(guī)給與的抗心律失常藥物能增加病人出院存活率與安慰劑或利多卡因比較，研究顯示胺碘酮能增加病人入院短期存活率,100,胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮影響鈉、鉀和鈣通道以及有α-和β-腎上腺能阻滯特性，用于治療對(duì)除顫、CPR和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的

66、室顫或無(wú)脈性室速的治療（ClassⅡb，LOE B）。在院外頑固性室顫/無(wú)脈性室速成人中進(jìn)行的雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，300mg或5mg/kg胺碘酮與安慰劑或1.5mg/kg的利多卡因比較，可以改善存活入院率對(duì)于室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室速患者給與胺碘酮可改善患者對(duì)除顫的反應(yīng)胺碘酮產(chǎn)生擴(kuò)血管和降壓作用，胺碘酮的首次劑量為300 mg IV/IO，重復(fù)劑量為150 mg IV/IO無(wú)血管活性溶劑的靜脈劑型的胺碘酮--不含擴(kuò)張溶劑（

67、聚山梨醇酯 80 和苯甲基乙醇）,101,利多卡因,利多卡因是長(zhǎng)期以來(lái)標(biāo)準(zhǔn)的、廣泛使用的、即刻不良反應(yīng)較少的抗心律失常藥物，但在心臟驟停中沒(méi)有短期與長(zhǎng)期效果（2005--未能證實(shí)）沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦利多卡因使用于難治性室速/室顫如果沒(méi)有胺碘酮，可考慮利多卡因（Class IIb，LOE B）初始劑量為1~1.5 mg/kg IV，如果室顫/無(wú)脈性室速持續(xù)，可間隔5~10分鐘給予0.5~0.75 mg/kg 靜脈推注，最大劑量為3 m

68、g/kg。,102,鎂劑,鎂能有效地終止尖端扭轉(zhuǎn)性室速（與QT間期延長(zhǎng)相關(guān)的不規(guī)則/多形性室速）鎂對(duì)于QT間期正常的不規(guī)則/多形性室速是無(wú)效的 硫酸鎂1~2g稀釋于5% GS 10ml中IV/IO推注(Class IIb，LOE C) (2005- 5%低分子佑旋糖苷10ml中)不推薦在心臟驟停中常規(guī)使用硫酸鎂，除非出現(xiàn)TDP（Class III，LOE A）,103,碳酸氫鈉,對(duì)心臟驟停患者，不推薦常規(guī)使用碳酸氫鈉（Class

69、 III，LOE B）在CPR時(shí)要有有效的胸部按壓以保持心輸出量，組織灌注。而快速ROSC為酸堿平衡的關(guān)鍵較少證據(jù)支持CPR時(shí)用堿可增加除顫幾率和存活率，并且有很多不良反應(yīng)：1．降低CPP；2．細(xì)胞外酸中毒，氧解離曲線右移，氧釋放減少；3．高鈉血癥和高滲血癥4．產(chǎn)生大量的CO2，彌散到心肌細(xì)胞和腦細(xì)胞內(nèi)，引起反常性酸中毒5．加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)酸中毒6．使兒茶酚胺失活但在已經(jīng)存在代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物過(guò)量，碳酸氫鹽