燒傷冷傷咬螫傷

1、2024年3月14日,1,第十四章 燒傷 冷傷 咬螫傷,云南省第一人民醫(yī)院急診外科李黎,2024年3月14日,2,第一節(jié) 熱力燒傷,由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱為燒傷,2024年3月14日,3,一 傷情判斷：最基本的要求 面積與深度,（一）燒傷面積的估算（二）燒傷深度的識別 兼顧呼吸道損傷,2024年3月14日,4,（一）燒傷面積的估算,九分法：“三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個臀部一個五，七加十三二

2、十一。”兒童頭部面積大，下肢面積小，計算時隨年齡而變。頭面頸面積=（9+12-年齡）%，雙下肢面積=（46-12+年齡）%手掌法：五指并攏的手掌為1%TBSA。勿盲從公式，須從患者體型變化而定，如向心性肥胖患者，計算面積時有變化。,燒傷面積的估算,*成年女性的臀部和雙足各占6%,2024年3月14日,6,2024年3月14日,7,2024年3月14日,8,皮膚結(jié)構(gòu),皮膚分表皮（分五層，基底層、棘層、顆粒層、透明層和角質(zhì)層）真皮層（

3、分二層：乳頭層、網(wǎng)織層），基底層膜上有黑色素細(xì)胞，基底層不斷分化，新生細(xì)胞向淺層推移，分化為其余各層。皮膚附屬器：毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲,2024年3月14日,9,2024年3月14日,10,2024年3月14日,11,皮膚的生理功能,1 保護(hù)和防御功能2 體溫調(diào)節(jié)功能3 呼吸功能 4 解毒和排泄功能5 感覺功能,2024年3月14日,12,（二）燒傷深度的識別,采用三度四分法，典型的臨床表現(xiàn)歸納為Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ

4、度皮膚全壞掉。,I 度 創(chuàng) 面,2024年3月14日,14,淺II度創(chuàng)面,深I(lǐng)I度創(chuàng)面,III度創(chuàng)面,2024年3月14日,18,,,2024年3月14日,19,2024年3月14日,20,燒傷深度鑒別,2024年3月14日,21,（三）燒傷嚴(yán)重性分度,按照1970年全國燒傷會議提出的標(biāo)準(zhǔn)分四類〈1〉輕度燒傷：總面積在9%以下的二度燒傷?！?〉中度燒傷：總面積在10%~29%或三度燒傷10%以下。,2024年3月14日,22,

5、〈3〉重度燒傷：總面積在30%~49%或三度燒傷10%~19%，或燒傷面積未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但有下列情況之一者 a 伴有休克。b伴有復(fù)合傷或合并傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷，沖擊傷，放射傷，化學(xué)中毒等）。c中，重度吸入性損傷。〈4〉特重度燒傷：總面積超過50%或三度燒傷超過 20%或有嚴(yán)重并發(fā)癥。,輕度 總面積9％以下的Ⅱ度燒傷。中度 總面積在10％～29％之間或Ⅲ度燒傷面積10％以下 。重度 總面積在30％～49％之間或Ⅲ度面積在l0％～

6、19％之間，或燒傷面積不足30％，但有下列情況之一者：①全身情況嚴(yán)重或有休克；②復(fù)合傷(嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等)；③中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷波及喉以下者)。特重?zé)齻?總面積50％以上或Ⅲ度燒傷面積達(dá)20％以上者 ；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。,燒傷嚴(yán)重程度,2024年3月14日,24,小兒燒傷嚴(yán)重性分度,輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。中度燒傷：總面積在5-15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。重度燒傷：總面積在

7、15-25%或Ⅲ度在5-10%的燒傷。特重度燒傷：總面積在25%以上或 Ⅲ度燒傷在10%以上者。,2024年3月14日,25,（四）吸入性損傷,正常成人的肺有3億個肺泡，總擴(kuò)散面積約70m2，安靜狀態(tài)下呼吸膜擴(kuò)散面積約40m2。成人體表面積1.5~2.2m2，吸入性損傷主要傷及肺內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致通透性增加，補(bǔ)液比實際估算多75-110%。除熱力燒傷外有煙霧內(nèi)化學(xué)物質(zhì)的局部腐蝕和全身中毒作用。診斷:a燃燒現(xiàn)場相對密閉。b

8、呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困難，肺部有哮鳴音。c面頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒毀，聲音嘶啞。d吞咽障礙，吞咽異物感。,2024年3月14日,26,2024年3月14日,27,二 燒傷病理生理和臨床分期,(一)急性體液滲出期(休克期)(二)感染期 (三)修復(fù)期,2024年3月14日,28,(一)急性體液滲出期(休克期),血容量減少原因:a 最根本原因，毛細(xì)

9、血管通透性改變，毛細(xì)血管靜水壓增加兩倍，促使血漿樣液體滲出增加，導(dǎo)致血容量銳減。b血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲。c鈉離子與水分的同步丟失。d創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。傷后0.5-2小時滲出最劇，故北京304醫(yī)院提出3-4小時內(nèi)補(bǔ)全天液量的1/3，傷后8小時輸入總量的60%-65%可能更符合實際需要。強(qiáng)調(diào)迅速恢復(fù)血容量是防治根本。,2024年3月14日,29,(二)感染期,傷后低蛋白血癥，氧自由基增多，某些因子釋出，使免疫力降低，加以中性

10、細(xì)胞趨化，吞噬和殺滅能力削弱，創(chuàng)面滲出液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基,感染很難避免，一般在傷后2周內(nèi)發(fā)生，之后感染有關(guān)主要為治療不當(dāng)(指嚴(yán)重感染)。創(chuàng)面膿毒癥 概念:由于創(chuàng)面感染的細(xì)菌及其毒素所誘發(fā)，痂下組織中細(xì)菌計數(shù)量達(dá)到或超過105CFU/g，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲，但血培養(yǎng)多為陰性，其診斷應(yīng)包括3個方面的指征:痂下組織細(xì)菌臨界量，創(chuàng)面活檢和機(jī)體全身膿毒癥癥狀呈陽性。,2024年3月14日,30,2024年3月14日,31,(

11、三)修復(fù)期,淺度燒傷自行修復(fù)深二度燒傷創(chuàng)面靠殘存上皮島融合三度創(chuàng)面靠植皮愈合.現(xiàn)階段要求:康復(fù)治療、防攣縮、畸形的措施、整形,2024年3月14日,32,2024年3月14日,33,2024年3月14日,34,三 治療原則,小面積淺度燒傷按外科原則處理，清創(chuàng)保護(hù)創(chuàng)面大面積的治療原則1早期及時補(bǔ)液，保持呼吸道通暢，糾正低血容量休克；2深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋；3及時糾正休克，控制感染

12、是防止多器官功能障礙的關(guān)鍵；4重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。,2024年3月14日,35,現(xiàn)場救護(hù)、轉(zhuǎn)送與初期處理,迅速脫離熱源 可就地翻滾,勿用雙手撲打火焰,勿強(qiáng)力剝脫衣褲,可用清水沖洗浸泡。保護(hù)受傷部位 避免涂抹有色藥物。維護(hù)呼吸道通暢 必要時及時氣管插管，吸氧，通風(fēng)。其他救治措施 a大面積燒傷避免長途轉(zhuǎn)送。b安慰和鼓勵受傷者，使用杜冷丁注意呼吸情況。c注意有無復(fù)合傷，對大出血，開放性氣胸，骨折先施救。入院后的初步處理,20

13、24年3月14日,36,入院后初步創(chuàng)面處理,Ⅰ度保持清潔，防止再損傷。Ⅱ度需清創(chuàng)術(shù)，大面積先抗休克。 (1）輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，清潔創(chuàng)面，水泡皮膚完整應(yīng)保留，抽去水泡液，加壓包扎，包扎范圍為創(chuàng)緣外5cm。（2）中重度處理程序：a簡要了解病史，注意生命體征，有無吸入性損傷，及合并傷。b立即建立靜脈通道。c留置導(dǎo)尿管，觀察尿量，比重，有無蛋白尿。d清創(chuàng)，估算面積，深度，注意有無環(huán)狀焦痂 。e制定第一個24小時輸液計劃。f廣泛大面

14、積燒傷一般采用暴露療法。（3）創(chuàng)面污染嚴(yán)重或有深度燒傷，須注意使用TAT，使用抗生素,2024年3月14日,37,2024年3月14日,38,2024年3月14日,39,五 燒傷休克,較長時間的組織缺血缺氧，容易引發(fā)感染及廣泛損傷內(nèi)臟，故及早糾正燒傷休克是治療關(guān)健。（一）臨床表現(xiàn)與診斷（二）治療：液體療法為主要措施,2024年3月14日,40,（一）臨床表現(xiàn)與診斷：,（1）心律快，脈搏細(xì)，心音低。（2）呼吸淺快。（3）血壓下降

15、，脈壓小。（4）尿量減少，成人低于20ml/h提示血容量不足。無尿。（5）口渴。（6）煩燥不安。（7）周邊靜脈充盈不良，肢端冷。（8）血液濃縮，低血鈉，低蛋白，酸中毒。,2024年3月14日,41,（二）治療,1 早期補(bǔ)液方案 2 糾正休克后指征,,2024年3月14日,42,1 早期補(bǔ)液方案,傷后第一個24小時，每1％燒傷面積(Ⅱ°、Ⅲ°)每公斤體重應(yīng)補(bǔ)充液體1．5ml (小兒為1．8ml

16、，嬰兒為2ml)，其中晶體和膠體液量之比為2：1，另加每日生理需水量2000ml(小兒按年齡或體重計算)，即為補(bǔ)液總量。 晶體首選平衡液、林格液等，并適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉；膠體首選同型血漿，亦可給全血或血漿代用品，但用量不宜超過1000ml 生理需水量多用5％-10％葡萄糖液 總量的一半，應(yīng)在傷后8小時內(nèi)輸完，另一半在其后的16小時輸完 傷后第二個24小時補(bǔ)液量，按第一個24小時計算量的1／2，再加每日生理需水量補(bǔ)給 在搶救過程中

17、，一時不能獲得血漿時，可用低分子量的血漿代用品，以利擴(kuò)張血管和利尿，總用量不超過1000ml血漿400~800ml 白蛋白20~30g 血占全天用量10%,2024年3月14日,43,幾種代血漿,（1）低分子右旋糖酐用量1000~1500ml,缺點：過敏，腎損害，影響定血型。（2）706代血漿 用量1000ml，封閉單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，免疫力下降。（3）血定安1000~3000ml。,2024年

18、3月14日,44,2 糾正休克后指征,（1）脈搏，心跳有力，脈率120次/分以下。（2）呼吸平穩(wěn)。 (3)血壓收縮壓90mmHg以上，脈壓20mmHg以上。（4）尿量正常。（5）無口渴感。（6）安靜，無煩躁。（7）血紅蛋白≤150g/L,血細(xì)胞比容≤0.5。輸液同時注意呼吸道通暢,2024年3月14日,45,六 燒傷全身性感染,（一）診斷 （二）防治,2024年3月14日,46,（一）診斷,1性格改變。興奮多語、幻覺

19、、神志淡漠。2體溫驟升，驟降。波動幅度達(dá)1~2oC 3心率加快。成人達(dá)140次/分以上。 4呼吸急促。 5創(chuàng)面驟變，干燥，銳變創(chuàng)面。 6白細(xì)胞計數(shù)驟升或驟降。先起寒顫，發(fā)熱時抽血細(xì)菌檢出率高。,2024年3月14日,47,（二）防治,1及時積極地糾正休克，維護(hù)機(jī)體的防御功能，保護(hù)腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。2正確處理創(chuàng)面，對深度創(chuàng)面早切削痂植皮。3抗生素的應(yīng)用和選擇，早用早停。4營養(yǎng)支持，水電解

20、質(zhì)紊亂糾正，臟器功能的維護(hù)等，綜合措施，盡可能用腸內(nèi)營養(yǎng)。,2024年3月14日,48,七 創(chuàng)面處理,Ⅰ度，如灼痛明顯，可涂牙膏或面霜。Ⅱ度，抽去水泡，消毒包扎。深度燒傷使用外用藥，SD-Ag，碘伏等，早期切削痂，皮膚移植。大面積深度燒傷：1大張異體皮開洞植自體皮。2自體皮微粒植皮。3網(wǎng)狀皮片移植術(shù)。,2024年3月14日,49,2024年3月14日,50,2024年3月14日,51,2024年3月14日,52,2024年3月14

21、日,53,2024年3月14日,54,植皮術(shù),游離皮片移植 刃厚皮片含部分真皮乳頭層，成人厚度約為0.15~0.25mm。中厚皮片包括表皮和真皮的1/2~1/3,成人厚度為0.3~0.6mm。全厚皮片包括皮膚全層。取皮方法及適用癥不同。皮瓣移植 帶蒂及游離皮瓣移植。大面積燒傷的植皮術(shù) 大張異體皮開洞嵌植自體皮，自體微粒皮移植術(shù)，網(wǎng)狀皮片移植術(shù)。,2024年3月14日,55,第二節(jié) 電燒傷和化學(xué)燒傷,一、電燒傷二、化學(xué)燒傷,2

22、024年3月14日,56,電燒傷,損傷機(jī)制 骨骼周圍“套袖狀”壞死。肘、腋、股等處“跳躍式”深度壞死。臨床表現(xiàn) 1 全身性損害 意識障礙,昏迷心跳驟停,搶救可恢復(fù).2局部損害 入口比出口嚴(yán)重,有筋膜腔內(nèi)水腫,進(jìn)行性壞死及跳躍式傷口.治療 1現(xiàn)場急救 斷電源,心肺復(fù)蘇.2液體復(fù)蘇 早期補(bǔ)液量高于一般燒傷,堿化尿液,利尿,每小時尿量高于一般標(biāo)準(zhǔn).3清創(chuàng)時注意切開減張.床頭備止血包.4早期用較大劑量抗生素,注射TAT.,2024年3月1

23、4日,57,2024年3月14日,58,2024年3月14日,59,化學(xué)燒傷,一般處理原則 解除化學(xué)物質(zhì)浸漬衣物,連續(xù)大量清水沖洗,時間應(yīng)較長.早期輸液量可稍多,利尿排毒.深度燒傷盡早切除植皮,用相應(yīng)解毒劑或?qū)箘?酸燒傷 急救時大量清水沖洗,隨后一般燒傷處理.石炭酸,清水先后酒精清洗;氫氟酸,清水洗后5%-10%GS-Ca(0.5ml/cm2)加1%普魯卡因浸潤注射.堿燒傷 深度堿燒傷適合早期切痂植皮,生石灰和電石應(yīng)先除去傷處顆粒

24、再沖洗.磷燒傷 浸入水中去除磷粒,1%CuSO4涂創(chuàng)面,忌用油質(zhì)敷料,注意全身中毒問題.,2024年3月14日,60,第三節(jié) 冷傷,非凍結(jié)性冷傷 凍瘡,戰(zhàn)壕足和水浸足,局部涂凍瘡膏,破潰則涂抗生素藥膏,改善局部及全身循環(huán)及抗感染.凍結(jié)性冷傷 分四級.治療 1急救, 快速復(fù)溫.2局部凍傷治Ⅰ°保持創(chuàng)面干燥.Ⅱ°抽去水泡液,無菌紗布包扎.Ⅲ°、Ⅳ°暴露法治療.其他措施:抗凝擴(kuò)血管藥物,冷傷部位封閉

25、療法.Ⅲ°以上注射TAT及應(yīng)用抗生素.營養(yǎng)支持.3全身凍傷的治療 復(fù)蘇過程維持呼吸道通暢,吸氧.糾正異常心律.必要時除顫復(fù)蘇.胃管內(nèi)熱灌洗或溫液灌腸有助復(fù)蘇.擴(kuò)容糾酸.有腎功能不全腦水腫則利尿,2024年3月14日,61,第四節(jié) 咬螫傷,獸咬傷 狂犬病 傷后應(yīng)以狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍浸潤注射.采取狂犬病疫苗主動免疫在傷后第3、7日皮內(nèi)注射兩點(每點0.1ml),第14,28日備皮內(nèi)注射一點.如曾接受主動免疫,則傷后僅在當(dāng)天

26、與第3天強(qiáng)化主動免疫各一次.貓抓病 治療用強(qiáng)力霉素或利福平口服,慶大靜滴.蛇咬傷 急救措施 現(xiàn)場以布帶等物綁扎傷肢近心端,用3%過氧化氫或0.05%高錳酸鉀液沖傷口,去毒牙及污物.傷口深切開真皮或用三棱針扎刺后拔火罐抽吸毒液.胰蛋白酶2000U加入0.05%普魯卡因20ml傷口周圍浸潤.解毒藥物.蟲螫傷 蜜蜂螫后拔除蜂刺,弱堿洗敷,口服蛇藥片 黃蜂螫后以食醋紗條敷貼.蝎螫傷,局部冷敷,近心端綁扎.口服及局部應(yīng)用蛇片.蜈蚣咬傷 堿性液