多發(fā)傷急救詳解

1、多發(fā)傷急救,屏山縣人民醫(yī)院邵玉凱,一、概述● 工傷和交通事故—社會(huì)一大災(zāi)害● 70年代以來，全世界每年死于車禍35萬（300萬） 多人，傷1千萬人● 我國(guó)89年 交通事故 25.8萬起，傷15.6萬人，死5萬人● 我國(guó)99年 交通事故 41.3萬起，傷28.6萬人，死 8.4萬人,1104/天,313人/h ,10人/h● 2002年77.3137萬起,死亡10.9381萬人,據(jù)美國(guó)馬利蘭州急診研究所

2、的經(jīng)驗(yàn)：威協(xié)生命的傷，傷后最初60min 是決定傷員生死的關(guān)鍵時(shí)間，現(xiàn)場(chǎng)搶救和運(yùn)送又花去大部分寶貴時(shí)間，故傷員抵達(dá)醫(yī)院后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、作出傷情的估計(jì)和搶救生命工作。,——我國(guó)車禍年死亡人數(shù)居高不下,●據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年因車禍死亡者約為126萬人，受傷者1500萬人，即每2秒鐘有一人受傷，每50秒鐘有一人致死?！裎覈?guó)每年因車禍死亡6萬～8萬人。2002年，我國(guó)道路交通傷害死亡11萬人，居世界之首?！窠煌ㄊ鹿适侨祟愃劳龅牡谖宕?/p>

3、要因，僅次于心臟病、癌癥、突發(fā)?。ㄗ渲校┖头窝??！窠煌ㄊ鹿收几鞣N死亡總數(shù)的比重最大，約為50%?！竦缆方煌ㄊ鹿时群娇战煌ㄊ鹿实葒?yán)重得多。從交通事故總死亡人數(shù)來看，道路交通事故占93% ，鐵路占2% ，航空占2%，水運(yùn)占3% ?！癜慈f車死亡人數(shù)計(jì)算，1994年我國(guó)為24.26人，日本為1.6人，韓國(guó)為13.6人，法國(guó)為3.6人，意大利為1.8人。我國(guó)萬車死亡率是一些國(guó)家的幾倍甚至十幾倍。,上海市2000年機(jī)動(dòng)車駕駛員車禍原因分布,[

4、定義探討] 同時(shí)●單一因素→兩個(gè)部位→ ……危及生命 相繼 頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢●一種傷情既彼此掩蓋又相互作用→創(chuàng)傷癥候群●不是各種創(chuàng)傷的相加組合●應(yīng)激反應(yīng)重，經(jīng)過復(fù)雜，早診斷難，轉(zhuǎn)歸遷延。,,幾個(gè)

5、概念區(qū)別,*復(fù)合傷：是由2種或2種以上的致傷因素造成解剖部位或臟器的損傷，且有一處危及生命的傷害，如熱壓傷、燒沖傷等。復(fù)合傷與多發(fā)傷是兩個(gè)不同的概念。 *多發(fā)傷：是指在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。 *多處傷：是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如火器傷引起的肝破裂、脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。,[流行病學(xué)特征]●年齡：青壯年多：

6、2/3●性別：男＞女 4.1：1●婚姻：已婚 2/3●人群構(gòu)成：農(nóng)民 居民●文化素質(zhì)：初小文化 50%●時(shí)空分布：高溫炎熱季節(jié)，14～20時(shí)●暴力性質(zhì)：車禍占66.5%●傷情特點(diǎn)：沖撞傷，擠壓傷，墜落傷，壓砸傷為主,[臨床特征] 1、傷情重 ●ISS＞16分占絕大多數(shù) ●多系統(tǒng)、多器官 ●早期低氧血癥＞90% 呼吸困難型

7、 隱蔽型 2、休克多 ＞50% 嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激 急性大出血 心泵效率↓ 胸、腹→67% 休克后1h內(nèi)救治—死亡率0% ＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%,,3、易漏診 損傷部位多 明顯、隱蔽同在●原因 開放、閉合并存

8、 傷員不能如實(shí)敘述傷情 檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì)●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷4、處理順序矛盾●多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過程、多科損傷、約50%需 手術(shù)●局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾●抓住危及生命的要害●先急后緩，先重后輕： 胸→腹→顱→四肢,,漏診主要原因：,1．未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查。 2．未能正確應(yīng)用X線進(jìn)行

9、檢查。 3．收入?？撇》亢笪茨苓M(jìn)一步作系統(tǒng)檢查。 4．有些醫(yī)生長(zhǎng)期從事?？乒ぷ?，在處理多發(fā)傷時(shí)，易于專注于其?？品秶鷥?nèi)的創(chuàng)傷，而忽視了其他部位的創(chuàng)傷。 5．有時(shí)閉合傷或內(nèi)臟損傷在傷后短時(shí)間內(nèi)可缺乏明顯的臨床癥狀和體征，稍不注意，亦易于漏診。,漏診部位：多為骨關(guān)節(jié)損傷，最多為胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷。多發(fā)傷如漏診了胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往失去搶救機(jī)會(huì)。,5、并發(fā)癥、感染率高 傷口污染● 監(jiān)、治導(dǎo)管

10、多 →感染→SIRS→MODS→MOF→死亡（78%） 防御功能↓ 厭氧菌● 混合感染 需氧菌● 早期使用抗菌素,,,6、死亡率高●傷后數(shù)S、min-顱腦、高脊髓、心血管-50%●數(shù)min-h—窒息、呼吸循環(huán)↓出血—30%

11、●數(shù)d-w—感染—MODS—MOF—20%●受傷部位越多，死亡率越高 受傷 2、 3、 4、 5個(gè)部位 49.3% 58.3% 60.4% 71.4% 胸、頭和腹—84.4% 胸、頭、腹、四肢—87% 顱腦外傷合伴休克—90%,7、重建困難、康復(fù)期長(zhǎng)、致殘率高 ● ISS≥16……致死率36.

12、1% ●96年我國(guó)殘疾約6000萬 交通事故致殘— 50%截癱、四癱 ●早期無瑕或疏于矯正——功能障礙 ●早期處理常需反復(fù)權(quán)衡，否則難免顧此失彼 ●最大限度減少功能喪失，提高生存質(zhì)量 ●生命支撐，連續(xù)監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)治療，手術(shù)干預(yù)， 并發(fā)癥處理功能重建,損傷部位 主要病理變化 臟器損害 合并癥頭部 高顱壓

13、 腦 腦疝 敗血癥 心 循環(huán)功能不全胸部 換氣不足 肺 ARDS 腹部 肝

14、肝功能不全 DIC骨盆 四肢 出血性休克 腎 腎功能不全,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、多發(fā)傷的早期診斷 A（Airmay）氣道是否通暢●氣道——口、鼻、咽、喉及氣管●顱腦傷——舌根后墜堵喉入口●血凝塊——上呼吸道阻塞●上、下頜骨折——?dú)獾廓M窄●義齒、嘔吐物——?dú)獾雷枞裉跌Q音—

15、—?dú)獾啦蝗枞?B（Breathing）呼吸是否正?！矜i骨上窩、肋間隙下陷——?dú)獾雷枞裾衬?、皮膚紫紺——多發(fā)肋骨骨折，氣 胸，頸髓損傷●呼吸窘迫，膚色紫紺——肺挫傷，出血，炎 癥，失血↑●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg）， 2-6min↓——呼吸↓ 5-10min心跳↓,C（Circulation）循環(huán)情況●低血容量休克——失血、血漿外滲●心源性休克——張力氣胸、心包壓塞、心肌挫 傷、心

16、梗、冠心A氣栓●正常血液占體重比率——男7.6 女7 .2 （7%）●輕度休克——失血為血容量10-20%●中度休克——失血為血容量20-40%，尿量↓， ＜1ml/kg.h●重度休克——失血為血容量＞40%，煩躁，昏 迷●收縮壓 橈A—80mmHg 股A—70mmHg 頸A—60mmHg,●休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54 ※

17、休克指數(shù)＜1……血容量損失＜1/4 ※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3 ※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3●血壓脈率差[收縮壓（mmHg）——脈率 （次/分）]≈40～50 ※低于正常值—有發(fā)生休克的傾向 ※ 0 ～休克臨界點(diǎn) ※負(fù)值愈大，休克愈重,●休克是創(chuàng)傷致死的主要原因 *嚴(yán)重胸外傷伴氣

18、胸者休克發(fā)生率70% *腹外傷伴肝脾破裂………………80% *嚴(yán)重骨盆骨折……………………35% *嚴(yán)重四肢骨折……………………25% *多發(fā)傷…………………………50%～70%,D（Disabiling）功能障礙與否●顱高壓——頭痛、嘔吐、視乳頭水腫●瞳孔變化 ※雙側(cè)等大，一側(cè)光反應(yīng)不靈—該例病損 ※一側(cè)擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失伴意識(shí) ↓—該側(cè)海馬回疝

19、※一側(cè)散大，光反應(yīng)消失，對(duì)側(cè)正常，意 識(shí)正?！?jiǎng)友跱損傷 ※雙側(cè)散大，光反應(yīng)消失—腦疝晚期 ※雙側(cè)縮小，針尖大小—腦干損傷（橋腦） ※雙側(cè)大小不等，形態(tài)不規(guī)則—腦干損傷（中腦）,●肢體活動(dòng) ※肌力——主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，常見偏癱 0級(jí)——癱瘓（完全失動(dòng)） 1級(jí)——指、趾微動(dòng) 2級(jí)——肢體水平移動(dòng) 3級(jí)——能抗地心引力動(dòng)

20、作 4級(jí)——肌力輕度減退 ※肌張力——被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌張力增高，反射亢進(jìn)——錐體束受累 肌張力增高，反射亢進(jìn)，強(qiáng)直抽搐，角弓反張——腦干損傷,E（Exposure）暴露全身，尋找危及生命傷 “CRASH PLAN”（Freeland等）●C=cardiac（心臟） ●P=pelvis（骨盆）●R=respiratory（呼吸） ●L=limb（四肢）●A=abdo

21、men（腹部） ●A=arteries（動(dòng)脈）●A=spina（脊髓） ●N=nerves（神經(jīng)）●H=head（頭顱）●一看：血染、蒼白、頸V怒張、紫紺、血尿、變形●二摸：B、BP、捻發(fā)音、波動(dòng)感、壓痛●三聽：呼吸音●四問：病史,[輔助檢查] 化驗(yàn)：血、尿R、血型、血?dú)夥治?穿刺和導(dǎo)管檢查 X-線 B-US CT MRI SPECT（單光子發(fā)射

22、計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)） 血管造影,三、多發(fā)傷的急救處理 [緊急處理原則] ●先救命，后治傷 ●注意三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的情況 ※通氣障礙 低血容量 失血量＞40% ※循環(huán)障礙 心泵衰竭 張力氣胸 ※未控制的活動(dòng)性出血 心包壓塞

23、 心臟挫傷,,,[搶救的程序VICP]V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧 ●暢通氣道——仰頭抬頦法 ●開放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物 ●放置咽通氣道，給氧 ●頜面，喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺，氣管切開 ●胸部外傷，張力性氣胸——?dú)夤芮虚_，閉式引流 ●機(jī)械通氣,I（Infusion）輸液、輸血擴(kuò)充

24、血容量及細(xì)胞外液●防止休克的發(fā)生或惡化●擴(kuò)容抗休克的原則：“快”、“足”、“稀”[快] ※迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V ※觀察CVP：BP↓ CVP＜3cmH2O－—快速輸液 CVP＞15cmH2O－—心排量達(dá)頂點(diǎn) CVP＞20cmH2O

25、－—心衰 BP↓ CVP≈3-15cmH2O不能判斷心功能中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。,輸液試驗(yàn)：低右200ml/10min CVP不升或很快下降——增加入量 CVP立即上升3-5cMH20——應(yīng)強(qiáng)心：西地

26、 蘭、多巴酚丁胺●7.5%NaCI或7.5% NaCI+D70——200ml（4ml/kg） /15-30min●平衡液1000～1500ml/10～15min,[足]輸液總量＞估計(jì)失液量 失血 嚴(yán)重 微循環(huán)瘀滯● 血液中液體成份→第三間隙 創(chuàng)傷 含Na細(xì)胞外流——細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移●

27、 補(bǔ)液總量≈失液量2～3倍 休克愈深，持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)，輸液更多● 10000～150000ml/24h（150ml/kg.d）● 5-～24L/h（7.5 ~ 21.2L/h） （SGO.1991; 172(1): 8～12）●限制性液體復(fù)蘇新概念 *未控制性出血——出血↑、死亡率↑ *大量補(bǔ)液、稀釋凝血因子 *脈壓加大，破壞血凝塊,,,[稀釋血液擴(kuò)容]●“存活閾”——各臟器對(duì)

28、缺血耐受存在差異 RBC↓75%——能生存 血容量↓ 30%——不能長(zhǎng)期存活●血容量補(bǔ)充較細(xì)胞補(bǔ)充重要●血液稀釋擴(kuò)容比單輸血更有益休克復(fù)蘇● Hct≈30%——安全 （Hct男40～52%，女37～48%）,液體的選擇：1、糖——提供水和熱量 ●PH—3.5～5.5 不含電解質(zhì) ●創(chuàng)傷病人，糖利用率↓ ●正常情況：0.5/h.kg ●提高熱量加胰島素（G.S4～5g+IU）2

29、、生理鹽水 ●N.S Na:CI=1:1 ●血漿中 Na:CI=3:2 ●CI －↑ —酸中毒,3、高滲鹽水（HS） ●濃度 3%、5%、7.5%、10%、25% ●7.5% NaCL（2400mosm） 組織間液 高滲液→血漿滲透↑→ —血容量↑ ↑

30、 細(xì)胞內(nèi)液 HS+D70 HS+20%Manntol （4ml/kg） ●不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少,,4、LD（低分子右旋糖酐） ●2-3h達(dá)高峰，4h減半，24h排完 ●增加滲透壓 ●擴(kuò)容1.5倍 ●帶負(fù)電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h） ●血凝 輸入＞1500ml，出血可達(dá)30% ●用量：10～20ml/kg.d （&l

31、t;1500ml）,5、平衡液（5%GS.NS 乳酸林格氏液） ●出血量>血容量25%，F(xiàn)（功能性細(xì)胞外液）↓ 28～30% ●平衡液入體，2/3補(bǔ)充F，1/3血容量↑ ●相對(duì)提高血容量 ●降低血液粘滯性，疏通微循環(huán) ●預(yù)防急性腎衰 ●血液稀釋的安全度（HCT 30%）,6、血 ●拯救生命 ●淤滯性乏氧或DIC——輸血有害 ●失血性休克——單純輸血——生存率40% ●失血性休克——平衡液↑↑+血↑—

32、—85% ●輸血指征：失血量>30% HCT≤30% ●輸注全血或RBC ●失血量>血容量的30%，晶∶膠=4 ∶ 1,C（control bleeding）控制活動(dòng)性出血1、立即控制明顯的外出血 ●局部加壓包扎止血 ●臨時(shí)指壓止血 ●填塞止血 ●抬高肢體止血 ●強(qiáng)屈關(guān)節(jié) ●止血帶 ●休克褲,2、隱蔽性出血量的估計(jì) ●股骨干骨折——800-1

33、200ml ●脛骨干骨折——350-500ml ●骨盆骨折——1500-2000ml ●腹膜后血腫——4100ml ●腹圍增加1cm——儲(chǔ)血2900ml ●腹圍增加2cm——儲(chǔ)血6100ml ●頸外V塌陷——失血1500ml,外固定●骨折復(fù)位固定 髓內(nèi)釘固定

34、 內(nèi)固定 鋼板固定●介入治療——?jiǎng)用}內(nèi)栓塞●手術(shù)探查——腹、胸部,,,P（Pulsation）●創(chuàng)傷死亡原因 *嚴(yán)重顱腦損傷 *難以控制的大出血 *內(nèi)臟嚴(yán)重并發(fā)癥●加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療（ICU） *循環(huán)系統(tǒng)：BP、HR、尿量、PtcO2、CVP *呼吸系統(tǒng)：通氣、力學(xué)、氧合

35、 *腎功能：尿量、比重,,病例 男，25歲。摩托車撞傷，傷后10min入院。血壓110/70mmHg。昏迷，瞳孔右>左。X線片見右顳骨頂部骨折。腹部檢查，除左側(cè)腹肌稍緊張外余無異常，從而除外了腹部外傷。遂急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中輸血1000ml，但血壓不斷下降，最低達(dá)40/20mmhg，腹腔穿刺抽出不凝固血液，緊急進(jìn)行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)脾破裂，行脾切除術(shù)，但因休克加重，術(shù)后2h死亡。,對(duì)多發(fā)傷顱腦外傷術(shù)后補(bǔ)液?jiǎn)栴},病例 男3

36、7歲。汽車撞傷，傷后2h入院。傷后昏迷1h，頭皮擦傷、皮下血腫，瞳孔等大，對(duì)光反射好，巴彬斯基氏征（一）。腦外科留診觀察，半小時(shí)后血壓下降為/?mmHg,腹腔抽不出不凝固血液。即刻開腹探查，診斷為脾破裂，行脾切除術(shù)。為了糾正休克，入院第一天（包括術(shù)中）共輸液輸血9700ml，出量計(jì)為5000ml。第二天傷員主訴頭痛、惡心，血壓上升到(170/90mmHg)。由于醫(yī)生對(duì)此反應(yīng)缺乏經(jīng)驗(yàn)，未加注意，又輸液4000ml，出量為2900ml第三天

37、傷員由煩躁不安轉(zhuǎn)為昏迷，頸部強(qiáng)直，雙側(cè)巴彬斯基氏征陽性，腰穿壓力為31cmH2O。顱腦CT除外顱內(nèi)血腫，診斷為腦水腫；經(jīng)限制液體入量，每天1500ml左右及用速尿利尿，5天后好轉(zhuǎn)。,多發(fā)傷伴有心臟外傷在診斷及處理時(shí)易犯的錯(cuò)誤,病例 男，17歲。左側(cè)胸部刀刺傷3處，傷后3h來院，神志清醒，血壓 (90/70mmHg)。輸液，胸腔穿刺及胸腔閉式引流全血1100ml，血壓降至零，加速輸血輸液，血壓又恢復(fù)（70/50mmHg），45min胸腔