特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

1、肺間質(zhì)性疾病,,,肺實(shí)質(zhì):肺泡,支氣管粘膜肺間質(zhì):肺泡間隔,支氣管周圍組織 外周間質(zhì): 中央間質(zhì):,肺間質(zhì)疾病的共同特點(diǎn),1.雙肺彌漫性病變2.滲出→細(xì)胞浸潤(rùn)→纖維化,肺纖維化疾病的分類,1.原因已明確:放射性肺炎2.病因未明,但臨床以及病理較特殊:肺泡蛋白沉積癥3.病因未明,臨床近似:IPF,肺間質(zhì)性疾病的分類

2、 已明確的病因,1.放射性肺炎:2.無(wú)機(jī)粉塵:矽肺3.有機(jī)粉塵:過(guò)敏性肺炎4.藥物:博萊霉素,肺間質(zhì)性疾病的分類 病因未明,但病理特殊,1.肺泡蛋白沉積癥:2.肺泡微石癥:３.肺出血腎炎綜合癥(Good-Pastare綜合癥)4.淋巴管平滑肌瘤(lam),肺間質(zhì)性疾病的分類 病因未明,1.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(

3、IPF):2.隱源性機(jī)化性肺炎(cop):3.脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)4.淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)5.呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺炎(RBILD)6.非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)7.組織細(xì)胞增生癥(PHX)8.急性間質(zhì)性肺炎(AIP),特發(fā)性肺纖維化的定義,IPF（CFA）是一種病因未明的、特殊類型的慢性纖維化性間質(zhì)性肺炎。本病局限于肺部。其組織病理學(xué)為尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）。,病 理 組 織 學(xué),UIP：輕重

4、不一,新老并存! 鏡下特點(diǎn)正常肺組織、間質(zhì)炎癥、纖維化和蜂窩肺交織在一起的圖像。 間質(zhì)炎癥呈斑片狀分布，肺泡間隔有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有Π型上皮細(xì)胞增生。 纖維化區(qū)主要有致密的膠原和纖維母細(xì)胞灶構(gòu)成。 蜂窩肺是由囊性纖維氣腔、襯有支氣管上皮和腔內(nèi)充滿粘液構(gòu)成。,臨 床 特 點(diǎn),1.老年男性居多;2.慢性起病;3. 四大表現(xiàn):干咳:氣短:

5、velcro羅音杵狀指,放 射 學(xué) 特 點(diǎn) 胸部X線片,雙下肺為主的片狀及網(wǎng)狀陰影,放射學(xué)特點(diǎn) HRCT,1.X小葉間隔增厚:2.胸膜下線:3.磨玻璃影4.小結(jié)節(jié)影5.實(shí)變征6.牽拉性支氣管擴(kuò)張:7.牽拉性肺氣腫:８.蜂窩肺９.不規(guī)則線樣征,肺 功 能 特 點(diǎn),（一）限制型通氣功能障礙 VC 、TLC均明顯 ，F(xiàn)EV1

6、 或正常 。 （二）氣體交換障礙 DLCO ；PaO2 ；早期PaCO2 ，晚期 ； P（A-a）O2 。,,,,,,,,BALF 特 點(diǎn),（一）NC% 、70%--90%>5%，最高可達(dá) 50%；EC% ， 40%--60% >5%；只有 10%--20%患者LC% 。（二）膠原酶。,診 斷 要 點(diǎn)（中華呼吸學(xué)會(huì)，２００１

7、）,（一）臨床診斷（非 手術(shù)診斷）：需具備以下主要和次要條件。 1、主要條件： （ 1）排除已知原因的ILD，如藥物 、環(huán)境因素（有機(jī)物和無(wú)機(jī)粉塵）和CT瘤引起的ILD。 （2）肺功能異常。 （3）胸片和HRCT特點(diǎn)。 （4）TBLB或BLAF不支持其它ILD的診斷。 2、次要條件： （ 1）年齡>50歲。（2）隱匿發(fā)病， 無(wú)原因可解釋的運(yùn)動(dòng)后呼吸困難或靜息的呼吸困難。 （3）雙肺底聞

8、及Velcro羅音。,診 斷 要 點(diǎn),（二）病理診斷（金標(biāo)準(zhǔn)） 1、開(kāi)胸肺活檢或通過(guò)電視胸腔鏡 肺活檢（TBLB不能作為IPF活檢手段）。 2、病理組織學(xué)符合UIP圖像?！　。?、經(jīng)皮肺活檢。,IPF 的 治 療中華呼吸學(xué)會(huì)２００１,（一）腎上腺糖皮質(zhì) 激素：有效率10%--30%。 強(qiáng)的松 0.5ng/Kg/ 日 po 4W

9、 0.25ng/kg/ 日 po 8W 0.25ng/kg/qod po 6M 根據(jù)癥狀、胸片、HRCT、肺功能和血?dú)夥治雠袛喁熜В?TLC或VC增加>10%（或 >200ml） DLCO增加 >15% 或3ml/min/

10、mmHg SaO2增加 >4% 或PaO2增加>4mmHg 判斷有效，強(qiáng)的松0.125mg/kg/日 ， po ，1年半。如果無(wú)效，改免疫抑制劑CTX或硫唑嘌呤.,ＩＰＦ的治療,更主張聯(lián)合應(yīng)用：　　　強(qiáng)的松：０.５／kg/d 4w CTX ：0.2 iv 2次／周　　４w而后逐漸減量!,IPF 的 治 療,（二）CTX

11、或Azathioprine 從25-30mg/日開(kāi)始，逐漸加量，2周后達(dá)2—3mg/kg/日，最大150mg/日.po。 （三）大環(huán)內(nèi)酯抗生素 紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素等能抑制間質(zhì)炎癥很多環(huán)節(jié)，可靜滴，也可口服。 （四）抗氧化劑 N—乙酰半胱氨酸（富露施）400—600mg，3/日；VitE等。,IPF 的 治 療,（五）中藥消炎、活血化淤

12、 川穹嗪 1200—1600mg加入1000ml液中靜滴，療程3周，可重復(fù)；也可口服川穹嗪 4—6粒，3/日。 大蒜素300—500mg，加入500ml液中靜滴，療程3周，可重復(fù)。 （六）單肺移植 晚期病人單肺移植5年存活率50%--60%。,預(yù) 后,如果不進(jìn)行肺移植，IPF病人平均存活 率 2--4年，輕者最長(zhǎng)12年；重者&l

13、t;2年。,（一）AIP（急性間質(zhì)性肺炎）,過(guò)去歸為IPF的急性型，特稱之為Hamman-Rich綜合征。 本病的病理分為急性炎癥滲出期和慢性增生纖維化期，相似于ARDS。 臨床過(guò)程極似ARDS，故又稱之為無(wú)原因可尋的ARDS。迅速進(jìn)入急性呼衰，R24—42次/min，持久的Velcro羅音，嚴(yán)重的低O2血癥，半數(shù)病人發(fā)熱，WBC明顯增高，12000—45000/mm3。放射學(xué)除蜂窩肺少見(jiàn)外，

14、余均可見(jiàn) 到，肺容量不減少。 本病激素治療無(wú)效?？垢腥?、支持和對(duì)癥治療。多數(shù)在1個(gè)月內(nèi)死亡，80%--90%在半年內(nèi)死亡，存活僅占10%--20%。,（二）RBILD（呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。?本病病理是 膜性呼吸性細(xì)支氣管炎內(nèi)有褐色素沉著的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡隔內(nèi)有少量纖維化，п型肺泡上皮細(xì)胞增生。這些病在鏡下時(shí)相一致、均勻一致。 臨床上多亞急性發(fā)病，100

15、%有長(zhǎng)期吸煙史，臨床比IPF為輕。影像學(xué)上很少有蜂窩肺，X線胸片表現(xiàn)為“臟肺 ”。肺功能基本正?；蜉p度混合通氣障礙，輕度低O2血癥 。 戒煙后60%病人癥狀會(huì)減輕，腎上腺糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，大部分可以治愈。,（三）DIP（脫屑性間質(zhì)性肺炎）,病理與RBILD相似，但同時(shí)肺泡腔內(nèi)也有褐色素巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。 約有85%--90%長(zhǎng)期吸煙史，影像學(xué)上沒(méi)有“臟肺 ”的特點(diǎn)，肺功能輕度限制型通氣功能障

16、礙，輕至中度低O2血癥。 戒煙后多數(shù)癥狀減輕，激素治療反應(yīng)良好，治療后約70%病人能存活10年以上。,（四）LIP（淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎）,病理特點(diǎn)肺泡壁有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞。 П型肺泡上皮細(xì)胞增生。間質(zhì)淋巴細(xì)胞 、單核細(xì)胞肉芽腫。 本病發(fā)病 ，高峰40—50歲。女多于男。LIP臨床上多與干燥綜合癥并存 。影像學(xué)除了間質(zhì)病變外，縱隔淋巴結(jié)腫大多見(jiàn)，亦可有胸膜滲出。

17、 本病對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好，預(yù)后比IPF明顯為好。,（五）BOOP（閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎）,病理改變主要是小氣道和肺泡內(nèi)的肉芽腫，肺泡周圍的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病變時(shí)相和分布均一致，肺泡腔內(nèi)有泡沫性巨噬細(xì)胞，呼吸性細(xì)支氣管閉塞，也可出現(xiàn)輕度纖維化，但五嚴(yán)重的肺泡結(jié)構(gòu)破壞。 BOOP臨床過(guò)程較輕，病程較短，一般2—10周，3/4病人<2周，只有24%病人癥狀持續(xù)1年以上。影象學(xué)圖形以

18、 “蝴蝶形”陰影為特征。 本病對(duì)激素反應(yīng)良好，治療后2/3 病人較快恢復(fù)。,（六）NSIP（非特異性間質(zhì)性肺炎）,病理上雖 亦表現(xiàn)為時(shí)相和分布均勻一致，但細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化不一致，可分為三個(gè)亞型。 NSIP亞型發(fā)病，女多于 男，病程較長(zhǎng)，就診時(shí)一般已達(dá)到數(shù)月或數(shù)年。蜂窩肺約占5%--25%，肺功能呈限制型通氣障礙。 細(xì)胞亞型對(duì)激素反應(yīng)較好，治療后女性100%、男性90

19、%可存活5—10年；纖維化亞型5年病死率為10%--20%；混合亞型介于其間。,（七）PHX（組織細(xì)胞增生癥X）,本病病理是 伴有朗罕氏巨噬細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞肉芽種間質(zhì)性炎癥。鏡下單核細(xì)胞—巨噬細(xì)胞增生和嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。１.青年男性居多；２.吸煙史；３.起病緩，癥狀輕；４.易發(fā)生氣胸；５.肺外表現(xiàn)：２０％長(zhǎng)骨骨折；　　　　　　２０％尿崩癥．,PHX的影象學(xué)特點(diǎn),１.不規(guī)則囊腔影；２.以上肺為主的病變．,PHX的治療,１.戒煙；