生殖道健康與保健

1、生殖道感染的診治,銅仁市碧江區(qū)計劃生育指導站,內(nèi)容:生殖道感染的診治宮頸癌的篩查步驟婦科普查的內(nèi)容及對策.,一、生殖器解剖,外生殖器女性生殖器 內(nèi)生殖器,,一、生殖器解剖,外生殖器,一、生殖器解剖,內(nèi)生殖器,概論,在古代，人類的科學知識——尤其是關(guān)于生育的知識——還不充沛。對于母親懷胎十月，并從陰戶中產(chǎn)下新生命的原因無法做出解釋，只能認為是神通過女人的陰戶將新生命

2、帶到人間，這使得女人的生殖器成為溝通人與神的媒介了。,概論,人們普遍認為神通過女人的身體為部落帶來新的生命，所以女人的地位在那時是崇高的。人們對女性生殖器進行崇拜，希望它能帶來更多的生命，以維系部落的生存。 舊石器時代遺址的發(fā)掘當中，可以看出人類很早就重視生殖現(xiàn)象。遠古洞穴繪畫和雕刻 當中，女性的形象十分突出其陰部和乳房，而男子形象則很少見。,概論,生殖崇拜又和女性崇拜有密切聯(lián)系，尤其是和女性身體上某些與生殖關(guān)系甚大的部位密切聯(lián)系，

3、最突出的就是圓形的雙乳和呈倒金字塔形。,概論,陰道 是月經(jīng)和白帶的通道，陰道分娩的經(jīng)路和性交的主要場所。 陰道這個詞來源于拉丁語，本意是“劍之鞘”. 在原始社會，陰門和陰阜三角區(qū)頻頻被繪制或雕刻在巖洞上，以象征神圣土地，生命之門，,概論,但我們的文化歪曲了陰門和陰道的含義，曲解為女性身體下方的孔穴――陰道，只是具有分娩、繁殖、性交、排泄功能的部位。 實際女性的陰道是女性人體構(gòu)造不可缺少的部分之一，不應予以詆毀或任意損傷，應

4、予以保持其完整性和正常功能。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,女性陰道呈管狀，上接子宮，下連處女膜，前后扁平，通過陰道前庭與大小陰唇與外界相通，前為膀胱、尿道及尿道口;后為直腸及肛門，所以可因外環(huán)境、尿道口、肛門口的改變而影響陰道的環(huán)境。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,陰道壁黏膜由復層鱗狀上皮覆蓋，受卵巢激素變化、細胞內(nèi)糖原、不同年齡段的變化因素影響。陰道壁有皺襞也可存留病原體，陰道內(nèi)的白帶也可稱為病原體的培養(yǎng)基使陰道發(fā)生變化。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,陰

5、道黏膜可變化，女嬰出生時，陰道上皮較厚，呈多層，數(shù)天后激素水平下降，上皮可脫落； 性成熟期，雌激素增多、陰道上皮層次增加及增厚，陰道黏膜上皮可于月經(jīng)周期第1４天左右高達４-５層，于月經(jīng)周期第２-４天減至2層左右；接近絕經(jīng)期，陰道上皮變薄，細胞內(nèi)糖原減少；絕經(jīng)后雌激素水平不降，陰道更變薄，抵抗力下降。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,陰道內(nèi)存在G－和G＋球菌及桿菌及其他微生物(如人型支原體、解脲支原體、酵母菌等)共計29種之多，一般至少可檢出

6、7-8種。正常陰道菌群中數(shù)量最多的是乳桿菌，占95%，可達8×107/mL，與其他菌群共生和拮抗。健康陰道內(nèi)寄生的菌群檢出率：乳桿菌68％，表皮葡萄球菌53％，類桿菌52％，非溶血性鏈球菌37％，棒狀桿菌31％，腸球,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,菌及消化鏈球菌26％，腸道加德納菌25％，梭桿菌21％，大腸桿菌20％，梭狀芽孢桿菌12％，金黃色葡萄球菌8％，其他如乳鏈球菌、腸球菌、變形桿菌等也在陰道下段常見，少數(shù)人有少量念珠菌。

7、一般健康婦女陰道內(nèi)有如此多的病菌，但并不致病，處在微生態(tài)平衡狀態(tài)，如果這種平衡被破壞，互相制約作用消失，氫離子濃度下降，乳桿菌失去優(yōu)勢，致病菌得以繁殖，則產(chǎn)生相應的炎癥或臨床癥候群。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,陰道的自然防御功能包括：1.盆底肌肉作用，使陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，減少外界微生物侵入；2.陰道分泌物中的粘蛋白可形成網(wǎng)狀非特異性物理屏障，防止微生物損害陰道上皮細胞；3.生理情況下雌激素使陰道上皮變厚，細胞內(nèi)含有糖原，增加

8、對病原體的抵抗力；4.陰道乳桿菌可使糖原分解為乳酸，維持陰道PH值在3.8-4.5之間，抑制其他病原體生長，此也稱為陰道的自凈作用。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,陰道分泌物 女性通常從初潮開始出現(xiàn)白色黏液樣白帶，可能持續(xù)好幾年。隨著月經(jīng)周期的建立，青春期女性可能會注意到陰道分泌物的周期性變化：在月經(jīng)中期呈多量的黏液樣或水樣分泌物，之后變稠，在月經(jīng)周期后半期，隨著孕酮水平的升高，分泌物逐漸減少呈白色。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,此時若作白帶檢

9、查，只能見上皮細胞，而無炎癥的證據(jù)。不能將生理性陰道分泌物代表生殖道的感染，即用藥物治療而造成過度治療，反而破壞了正常陰道的生態(tài)環(huán)境平衡，反而易引起真正的炎癥。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,陰道的微生態(tài)和免疫功能平衡，陰道pH值在正常范圍之內(nèi)不易發(fā)生炎癥。影響陰道微生態(tài)的因素有：1.陰道pH值;2.激素活性;3.女性一生中不同時期菌群的變遷;4.月經(jīng)周期;5.妊娠; 6.陰道壁生物電勢,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,7.避孕工具(避孕套、

10、子宮帽、陰道隔膜、陰道橡皮圈、宮內(nèi)節(jié)育器的尾絲等);8.月經(jīng)用品;9.性交(精液潤滑黏液的強堿性、性交后8 h陰道pH值不能恢復正常，性交頻度等);10.陰道或?qū)m頸手術(shù);11.陰道消毒劑和陰道沖洗;,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,12.藥物(全身或陰道局部使用抗生素、免疫抑制劑等);13.維持陰道平衡的乳桿菌減少，乳桿菌維持陰道酸性環(huán)境和可產(chǎn)生H：0：及其他微生物因子;14.貧血;15.甲狀腺機能減退;16.感染因素等，均可影響

11、陰道微生態(tài)和免疫功能。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,陰道也有免疫學研究，陰道是全身共同免疫系統(tǒng)的組成部分，也有全身免疫和局部免疫的功能和相互影響。生殖道黏膜下層有淋巴組織及散在淋巴細胞，包括T細胞、B細胞。,陰道結(jié)構(gòu)和微生態(tài)變化,此外中性粒細胞、補體以及一些細胞因子均在局部有重要的免疫功能，可發(fā)揮抗感染作用。形成免疫應答網(wǎng)絡，一處陰道黏膜受病原體攻擊，除受攻擊部位產(chǎn)生免疫反應外，血液和其他黏膜部位很快產(chǎn)生免疫應答。月經(jīng)周期變化、外源性雌激

12、素和孕激素，其他疾病或AIDS等對陰道免疫功能均有影響。,陰道炎的種類,陰道炎是常見病和多發(fā)病，是不同疾病引起的多種陰道黏膜炎性疾病的總稱，一般教材和參考書均只提及常見的數(shù)種，而實際陰道炎根據(jù)其病因和病原體的不同有十余種之多：滴蟲性陰道炎;假絲酵母菌(原稱念珠菌)陰道炎;老年性(或萎縮性)陰道炎;細菌性陰道病;嬰幼兒性陰道炎;,陰道炎的種類,病毒性陰道炎[人乳頭瘤病毒(HPV)、單純皰疹病毒(HSV)];淋菌性陰道炎;阿米巴

13、性陰道炎;脫屑性陰道炎;藥物性陰道炎;氣體性陰道炎;結(jié)核性陰道炎;非特異性陰道炎;陰道潰瘍(急性、慢性);放射性陰道炎;過敏性陰道炎;蟯蟲性陰道炎等，臨床上50%以上的陰道炎為混合感染。,陰道用藥的劑型及使用問題,各種陰道炎的治療中陰道用藥是主要治療手段。婦科范疇陰道用藥也是給藥途徑之一，包括藥液沖洗、灌注、涂擦、粉劑、噴霧、噴灑、泡騰片、膜劑、凝膠、片劑、栓劑等十余種。陰道是由復層鱗狀上皮構(gòu)成，陰道用藥除作用表層的病原體外，

14、還能作用于其表層下受累的病原體;能幫助恢復正常陰道的生態(tài)環(huán)境(pH值、清潔度等);站立或活動時藥物不會被排放或脫落;對陰道、宮頸無刺激及損傷。,陰道用藥的劑型及使用問題,陰道劑型必須符合如下要求：適應婦女特殊生理結(jié)構(gòu);使用方便;在陰道內(nèi)能滯留時間長;藥物涂布面廣，能擴散至整個陰道及黏膜皺褶;除對陰道表面上皮細胞有作用外，能深入陰道黏膜壁。陰道途徑用藥可避免肝臟首過效應，,陰道用藥的劑型及使用問題,陰道沖洗 破壞陰道生態(tài)環(huán)境，引起

15、上行性感染，增加盆腔感染性疾病，間接影響輸卵管功能，破壞輸卵管纖毛上皮等，故不提倡。,陰道用藥的劑型及使用問題,陰道泡騰片 藥物分布面積廣，起效時間快，但不適合干燥性陰道炎者;栓劑及片劑使用方便,糾正陰道炎治療的不規(guī)范現(xiàn)象,目前臨床上治療陰道炎還有許多不規(guī)范現(xiàn)象，具體表現(xiàn)：1.出現(xiàn)陰道炎各種癥狀后未及時治療;2.許多患者因多種原因自行隨便購藥治療，以對癥為主;3.醫(yī)生對陰道炎的病原學、發(fā)病相關(guān)因素、藥物學等認識不一;4..醫(yī)

16、生取標本的方法不一;5.實驗室檢測方法不一、檢測內(nèi)容和檢測水平各異,糾正陰道炎治療的不規(guī)范現(xiàn)象,6..治療未針對病原體治療，僅為對癥處理，使用多種混合性藥物，雖有針對病原體的藥物，但藥量不足;7.忽視調(diào)整陰道生態(tài)環(huán)境(pH值、清潔度等);8.個人衛(wèi)生、性衛(wèi)生等不重視;9.用藥后的定期復查、隨訪問題;10..未重視妊娠期陰道炎的診治及其對母嬰的影響;11.未重視各種陰道炎的相關(guān)因素;12.忽視陰道炎過度治療對陰道生態(tài)平衡破壞

17、,糾正陰道炎治療的不規(guī)范現(xiàn)象,妊娠合并陰道炎在治療上也會有獨特之處，除要考慮母嬰影響外，有關(guān)藥物使用、給藥途徑、根據(jù)美國食品藥品管理局（FDA）對妊娠期用藥A、B、C、D和X級分類問題，又是在診療過程中必須牢記和思考的問題。,乳桿菌在恢復陰道微生態(tài)、替代治療中的作用,正常情況下乳桿菌占陰道內(nèi)寄居細菌的95%以上，通過酵解陰道黏膜上皮內(nèi)糖原產(chǎn)生乳酸，以維持陰道內(nèi)較低的pH值，而致病菌在此酸性條件下難以存活，乳桿菌與病原體競爭對陰道上皮的黏

18、附，可產(chǎn)生H：0：，本身也是廣譜抗菌因子，同時乳桿菌及其代謝產(chǎn)物可以刺激陰道黏膜細胞免疫功能，提高免疫力，抑制其他細菌的生存繁殖，從而達到陰道的自潔作用。,乳桿菌在恢復陰道微生態(tài)、替代治療中的作用,陰道乳桿菌活菌制劑，適用于菌群失調(diào)引起的陰道陰道炎，其成分為乳桿菌DM8909活菌及乳糖，對陰道黏附力強，能抑制其他細菌對陰道上皮的黏附，抑制致病菌的定植和繁殖，有利恢復陰道生態(tài)平衡，無毒無不良反應。各地臨床應用均取得滿意效果，其他乳酶生膠囊

19、為致病性的腸鏈球菌制劑，不適合陰道使用,外陰陰道炎的診治,外陰炎和陰道炎是婦產(chǎn)科臨床面臨最多的疾病之一。外陰部暴露于外,又與尿道、陰道、肛門毗鄰,局部經(jīng)常濕潤,細菌容易繁殖,并與外界接觸較多易受各種物理及化學性刺激,因此外陰易發(fā)生炎癥,且可與陰道炎同時存在。外陰炎由多種病因致病,非特異性外陰炎、前庭大腺炎、假絲酵母菌性外陰炎等是其代表性疾病。病毒性外陰炎(皰疹、濕疣) 則屬于性傳播疾病,外陰陰道炎的診治,1 非特異性外陰炎 　

20、病因　本病發(fā)生率高,多為物理的、化學的刺激或變態(tài)反應等引起局部抵抗力減弱造成的繼發(fā)感染。如內(nèi)褲摩、抓撓等機械刺激,糖尿病患者的尿液、糞瘺患者的糞便及尿瘺患者的尿液的長期浸漬等,均可引起非特異性外陰炎(non2specific vulvitis) 。 病原菌可有葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、大腸桿菌以及變形桿菌等的混合感染。,外陰陰道炎的診治,臨床表現(xiàn)　外陰皮膚瘙癢、疼痛、灼熱感。局部發(fā)紅、腫脹、糜爛,小丘疹、小水庖、膿庖等,嚴重者形成

21、潰瘍,也可觸及腹股溝淋巴結(jié)腫大。慢性炎癥可表現(xiàn)皮膚黏膜增厚、粗糙、皸裂等。 治療　應除去病因。局部治療可采用1∶5000 高錳酸鉀液坐浴,抗生素軟膏涂抹。病因除去不充分時容易復發(fā)或慢性化而轉(zhuǎn)成難治性。,外陰陰道炎的診治,前庭大腺炎和前庭大腺囊腫 病原體侵入前庭大腺而引起炎癥稱為前庭大腺炎(bartholinitis) 。當前庭大腺管開口部阻塞分泌物積聚于腺腔而形成囊腫,稱為前庭大腺囊腫(bartholin cyst) 。

22、 本病多發(fā)于育齡婦女。,外陰陰道炎的診治,病因　前庭大腺位于女性外陰兩側(cè)大陰唇下1/ 3 深部,腺管開口于小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi),性興奮時分泌黏液起潤滑作用。因其解剖部位特殊,在性交、分娩、經(jīng)期均可因衛(wèi)生不良或損傷而被病原體污染,病原體入侵后引起炎癥。,外陰陰道炎的診治,病理炎癥急性發(fā)作時首先侵犯腺管,導致前庭大腺導管炎,腺管開口往往腫脹、阻塞,使膿液不能外流而積存,造成前庭大腺膿腫。膿腫消退后,膿液逐漸轉(zhuǎn)為清液形成囊腫。各種原因的外

23、陰局部損傷,造成腺管阻塞,分泌物排出不暢,也可形成囊腫。 本病常為混合感染,常見的病原體為葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌及腸球菌等,隨著性傳播疾病 發(fā)病率的增加,淋病奈瑟菌及沙眼衣原體已成為常見病原體。,外陰陰道炎的診治,臨床表現(xiàn)　 炎癥多為一側(cè),急性期表現(xiàn)為小陰唇下部的發(fā)紅、腫脹、伴有局部疼痛。當炎癥波及深部,膿腫形成后疼痛加劇,檢查時局部皮膚紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯,可及波動感,直徑可達3-6cm。部分患者出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀,

24、腹股溝淋巴結(jié)可呈不同程度增大。當膿腫內(nèi)壓力增大時,表面皮膚變薄,膿腫自行破潰,若破孔大,可自行引流,炎癥較快消退而痊愈;若破孔小,引流不暢,則炎癥不退可反復發(fā)作。,前庭大腺炎,外陰陰道炎的診治,治療　 前庭大腺炎采用敏感抗菌素全身用藥抗感染治療。早期也可選用清熱解毒中藥局部熱敷或坐浴,或選用氦氖激光局部照射及時控制。已形成膿腫應及時切開引流。前庭大腺囊腫則行囊腫造口術(shù)以保持前庭大腺的,外陰陰道炎的診治,外陰前庭炎綜合征 外陰前庭

25、炎綜合征(vulvar vestibulitis syndrome ,VVS) 主要見于年輕女性(21-30 歲) ,患者常因性交時外陰疼痛而來就診。,外陰陰道炎的診治,病因　 該病病因尚未闡明?？赡芘c各種生殖器感染、外陰發(fā)育異常、局部長期用藥及口服避孕藥、精液刺激等多種因素有關(guān)。形態(tài)學證據(jù)表明,外陰前庭黏膜的神經(jīng)支配方式發(fā)生了結(jié)構(gòu)上的改變,VVS 患者的感覺異常是由于外陰前庭黏膜層神經(jīng)末梢增生和(或) 溫度感受器和傷害感受器

26、敏化所致。,外陰陰道炎的診治,臨床表現(xiàn)　 嚴重的性交痛。性交后灼痛可持續(xù)1-24h ,排尿時也有痛感。觸壓前庭或擴張陰道口可致患者劇烈疼痛。此疼痛癥狀可持續(xù)6個月,甚至可達2年以上。前庭黏膜呈現(xiàn)不同程度的紅斑。,外陰陰道炎的診治,診斷　 根據(jù)嚴重性交痛,前庭觸痛,不同程度前庭紅斑可診斷本病。對有本病者應做全面檢查,詳細詢問發(fā)病的經(jīng)過,是否有精神刺激或性交過頻、創(chuàng)傷、感染史。必要時作外陰局部活組織檢查。,外陰陰道炎的診治,治療　

27、 治療往往不及時。一般給予對癥治療,但療效較差。 可采用外陰部封閉麻醉治療或5 %利多卡因軟膏局部應用。 也有人提出催眠療法 。 對于癥狀不緩解的患者可采用會陰切除術(shù),陰道炎,滴蟲性陰道炎(trichomonalvaginitis)? 病因：陰道毛滴蟲，其最適生長在250C-400C，Ph5.2-6.6的潮濕環(huán)境，在Ph5.0↓或7.5↑不能生存。 月經(jīng)后陰道Ph接近中性，陰道毛滴蟲繁殖，消耗糖原，改變陰道Ph值，促進繼發(fā)性

28、的細菌感染，引起炎癥發(fā)作。?傳染方式：性傳播、間接傳播、醫(yī)源性傳播。,陰道炎,滴蟲性陰道炎臨床表現(xiàn)：潛伏期4-28日。主要癥狀為稀薄的泡沫狀白帶增多、若混合感染則呈膿性，有臭味。陰道口外陰瘙癢、灼痛。帶蟲者無癥狀。 診斷：懸滴法、培養(yǎng)。取材注意事項，及時保暖送檢。? 治療：滅滴靈0.4tid*7，經(jīng)后鞏固一療程，性伙伴同治。局部用藥。治愈標準，每次月經(jīng)后復查白帶，3次均陰性。,陰道炎,陰道毛滴蟲,陰道炎,陰道毛滴蟲,陰道炎,

29、滴蟲性陰道炎,陰道炎,滴蟲性陰道炎.2003年世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)性傳播疾病(STD)診治指南推薦方案：① 初治者：甲硝唑2 g單次口服② 可選用方案：甲硝唑500 mg，2次/d，共7 d。女性患者口服治愈率82%-89%，性伙伴同時治療者治愈率95%。③ 局部用藥：不能耐受口服或不適宜全身用藥可選擇陰道局部用藥，局部用藥有效率≤50%，采用甲硝唑陰道泡騰片0.2 g，每晚1次，連用7 d。,陰道炎,隨訪：治療后無癥狀或

30、一開始無癥狀者可不必隨訪；如單次或７天療法之一治療失敗，則用甲硝唑500ｍｇ，2次/d，共7 d。重新治療。,陰道炎,有關(guān)妊娠期用甲硝唑有爭議，曾認為甲硝唑可致畸，妊娠期禁用。最近美國一些隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，人類妊娠期用甲硝唑并未增加胎兒畸形率;美國品藥品監(jiān)督管理局(FDA)將甲硝唑列為B類。中國藥物手冊等仍將甲硝唑列為妊娠期禁用。妊娠期滴蟲性陰道炎可致胎膜早破、早產(chǎn)等.,陰道炎,妊娠：患者可以接受甲硝唑２ｇ單次口服治療，CDC不再推薦限

31、制妊娠中、晚期用甲硝唑，孕16-23周滴蟲（＋）者，單次甲硝唑２ｇ口服，４８小時后再服用一次，預產(chǎn)期前發(fā)生率增高。⑥ 性伙伴治療：此病主要由性行為傳播，性伙伴應同時治療，治療期間禁性生活。,陰道炎,FDA認為甲硝唑?qū)θ祟愔掳╋L險很低， 美國May　Clinic研究771名滴蟲患者使用甲硝唑，監(jiān)測10-20年，未發(fā)現(xiàn)有致癌作用。另有觀察1378名婦女服用甲硝唑，未發(fā)現(xiàn)她們的后代有出生缺陷。 也有對照觀察甲硝唑標準計量250ｍｇ/

32、ｄ,共7天與美國CDC推薦單次治療（2ｇ口服）無差異。甲硝唑治療也可有失??；其原因可能為感染部位的藥物吸收、分布少；其他藥物干擾；抗藥性；重復感染，性伙伴有無治療等有關(guān)。,陰道炎,.VVC診治指南(2006)： VVC通常由白假絲酵母菌引起，75%的女性至少罹患1次VVC，40%～50%女性可患本病2次或2次以上。根據(jù)臨床表現(xiàn)、微生物學、宿主情況及對治療反應，將VVC分為兩類：單純性：散發(fā)或非經(jīng)常發(fā)作，輕度或中度，病原菌為白假絲酵母

33、菌，宿主免疫功能正常。復雜性：復發(fā)、經(jīng)常發(fā)作，重度，非白假絲酵母菌，宿主糖尿病未控、免疫力低下、妊娠婦女、應用免疫抑制劑者。,陰道炎,10%-20%的女性會發(fā)生復雜性VVC。確診為有陰道炎癥狀和體征的女性.有下列陽性結(jié)果之一即可確診：（１）陰道分泌物10%KOH濕片/革蘭染色顯微鏡發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌芽孢或假孢絲。（２） 陰道分泌物培養(yǎng)或其他試驗結(jié)果為假絲酵母菌陽性。VVC好發(fā)于pH正常(<4.5)的陰道環(huán)境。,陰道炎,VVC

34、的治療：（1） 對有癥狀和體征，10%KOH濕片陽性者應接受治療。培養(yǎng)陰性者，若有多種癥狀和體征應重復培養(yǎng)。（2）無培養(yǎng)條件，具有VVC任何一種癥狀的女性，即使?jié)衿幮裕部紤]經(jīng)驗性治療。培養(yǎng)陽性，但無陰道炎癥和體征，并非治療指征。10%-20%女性陰道中存在假絲酵母菌和其他酵母菌。,V V C,,陰道炎,外陰陰道假絲酵母菌病(vvc)（1）陰道用藥,陰道炎,2）口服用藥氟康唑150mg頓服。2.美國、WHO、歐洲推薦方案,,

35、陰道炎,中華婦產(chǎn)科學分會感染性疾病協(xié)作組外陰陰道念珠菌病治療規(guī)范治療原則　　　1.積極去除VVC的誘因?！　?2.規(guī)范化應用抗真菌藥物。（首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關(guān)鍵時期。),陰道炎,3 .性伴侶無需常規(guī)治療。但RVVC患者的性 伴侶應同時檢查，必要時給予治療。4.不主張陰道沖洗。5.VVC急性期間避免性生活。　　　6.同時治療其他性傳播疾病。,陰道炎,7.強調(diào)治療的個體化?！?.長期口服抗真菌藥物應

36、注意監(jiān)測肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應。,陰道炎,治療方案　 單純性VVC 首選陰道用藥，下述方案任選一種，具體方案如下表。,,陰道炎,重度VVC首選口服用藥，癥狀嚴重者，局部應用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜劑。　1.口服用藥　伊曲康唑：200mg，2次/日，共2日。　氟康唑：150mg，頓服，3日后重復1次。,陰道炎,2.陰道用藥在治療單純性VVC方案基礎上，延長療程。,陰道炎,妊娠期VVC　 早孕期權(quán)衡利弊慎用藥

37、物?？蛇x擇對胎兒無害的唑類藥物，以陰道用藥為宜，而不選用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC。,陰道炎,RVVC　治療原則包括強化治療和鞏固治療。根據(jù)分泌物培養(yǎng)和藥物敏感試驗選擇藥物。在強化治療達到真菌學治愈后，給予鞏固治療半年。 強化治療可在口服或局部用藥方案中任選一種，具體方案如下圖。,,陰道炎,隨訪重視治療后隨訪，對VVC在治療結(jié)束后7-14天和下次月經(jīng)后進行隨訪，兩次陰道分泌物真菌學檢查陰性，為治愈。對RVVC在治

38、療結(jié)束后7-14天、1個月、3個月和6個月各隨訪一次。,陰道炎,細菌性陰道病(BV)是一種常見的、復雜的,以正常的陰道菌群改變?yōu)樘卣鞯呐R床癥候群。它可引起嚴重的生殖器并發(fā)癥,包括子宮頸炎和子宮內(nèi)膜炎,也使患者增加感染HIV 病毒和早產(chǎn)的風險。以前由于對它認識有限,曾報道過很多名稱,如非特異性陰道炎、加德納菌性陰道炎、陰道嗜血桿菌性陰道炎等。1984 年,瑞典專題國際學術(shù)會議將其正式命名為細菌性陰道病,陰道炎,流行病學與危險因素

39、細菌性陰道病在未選擇人群中患病率為10%-20 % ,但在合并性傳播疾病的婦女中患病率可達到36% ,占妊娠終止者的28%。危險因素包括以下幾個方面:,陰道炎,①吸煙 ②放置宮內(nèi)節(jié)育器; ③過早性生活; ④口交; ⑤多個性伴侶; ⑥頻繁陰道沖洗(每周1 次以上) ; ⑦經(jīng)期性生活 ⑧同性戀,陰道炎,2 、病因及發(fā)病機制 內(nèi)源性乳酸桿菌減退,過氧化氫產(chǎn)生減少,導致普雷沃爾菌和動彎桿菌過度增長,

40、這兩者產(chǎn)生的琥珀酸會抑制白細胞的趨化現(xiàn)象。動彎桿菌產(chǎn)生三甲胺,造成了爛魚樣腥臭味。二路普雷沃爾菌降解氨基酸產(chǎn)生氨,而加德納菌利用氨產(chǎn)生氨基酸,兩者具有協(xié)同作用。氨增多和乳酸減少導致陰道分泌物p H 值升高。,陰道炎,二路普雷沃爾菌、解糖胨普雷沃菌和加德納菌屬的某些菌株產(chǎn)生唾液酸酶,使黏蛋白分解導致均質(zhì)的分泌物,并且會增強細菌的黏附力形成線索細胞,介導白細胞溶解。 因此細菌性陰道病并不引起炎性反應,具有不伴有白細胞增多的特征。,陰道炎,

41、臨床表現(xiàn) 陰道分泌物增多,伴有惡臭或魚腥樣異味,外陰瘙癢或燒灼感。分泌物呈灰白色,均勻一致,稀薄,黏度很低,容易將分泌物從陰道壁拭去,陰道黏膜無充血的炎癥表現(xiàn),細菌學檢查無滴蟲、真菌或淋病奈氏菌 。但有10%-40%的患者臨床無癥狀,陰道炎,4 診　斷Amsel 臨床標準是診斷BV 最為廣泛使用的方法, ①陰道p H 值> 4.5 ; ②陰道分泌物增多、變稀呈奶狀、有異味; ③胺試驗陽性,即在陰道分泌物中加

42、入10%KOH 產(chǎn)生魚腥味; ④陰道刮片可見線索細胞。這4 個臨床標準符合3 個即可診斷為BV ,,陰道炎,但最近的一項研究證實這4 個臨床標準簡化為任意兩個指標并不影響診斷的敏感性或特異性。其中陰道pH值是最敏感的指標(89%) ,氨氣味是最具有高度特異性的指標(93%),陰道炎,Nugent 革蘭氏染色法　 Nugent 革蘭氏染色評分是上個世紀90 年代由Robea Nugent 首先提出,之后被視為實驗室診斷BV 的金

43、標準。,陰道炎,BV 快速診斷酶盒　在美國市場上可獲得快速診斷BV的酶盒,其有兩個測試卡,即p H 值和胺測試卡、陰道加德納菌脯氨酸氨肽酶活性測試卡。通過比色法,第一個卡提供 p H 值和三甲胺的快速測定,第二個卡檢測陰道加德納菌脯氨酸氨肽酶活性,陰道炎,這一診斷方法最近已經(jīng)在一項由世界衛(wèi)生組織發(fā)起的研究中得到評估, 與Nugent 金標準相比,在有癥狀的婦女中其有更高的敏感性(91%) 和特異性(61.5 %) ,證實比Ams

44、el 臨床標準更好.,陰道炎,BV Blue 檢測法　它是檢測陰道分泌物樣本中唾液酸酶活性的一種顯色試驗。和BV診斷的金標準—革蘭氏染色法相比,它具有高敏感性(92.7%) 和特異性(97.8%) 。 也證實比Amsel 臨床標準更好 。而且已經(jīng)證實在孕婦當中診斷BV 是可靠且有效的。,陰道炎,治　療 2002 年美國疾病控制中心(CDC)推薦用于治療細菌性陰道病的方法如下: ①非妊娠婦女:甲硝唑500mg ,口服,每

45、日2次,共7d ; 0.75%的甲硝唑軟膏(5g) ,陰道上藥,每日2次,共5d ;2 %克林霉素軟膏(5g) ,陰道上藥,每晚1次,共7d。 ②妊娠婦女:甲硝唑250mg ,口服,每日3次,共7d ;氯潔霉素300 mg ,口服,每日2 次,共7d ;0.75 %的甲硝唑軟膏(5 g) ,陰道上藥,每日2次,共5d。,陰道炎,②妊娠婦女: 甲硝唑250 mg ,口服,每日3次,共7d ; 氯潔霉素300mg ,口服,每日2次,

46、共7d ;0.75%的甲硝唑軟膏(5g) ,陰道上藥,每日2次,共5d。,陰道炎,復發(fā)性細菌性陰道病的治療 盡管細菌性陰道病在1周治愈率是80%-90% ,但在3 個月內(nèi)有15%-30%的婦女會復發(fā),在50%長期隨訪的婦女中至少有1/4 的婦女復發(fā)。 大部分復發(fā)和新的性接觸有關(guān) 。,陰道炎,BV 的復發(fā)是因為沒能重建一個健康的陰道生態(tài)環(huán)境,即以產(chǎn)過氧化氫的乳酸桿菌占主導地位的生態(tài)環(huán)境,而并不是再感染. 到目前為止,

47、預防復發(fā)的方法只獲得有限的成效,包括“細菌療法”或益生菌的應用來替代乳酸桿菌以維持陰道正常的生態(tài)環(huán)境,或用抗生素防止與BV相關(guān)細菌的過度增長。重建陰道健康的微生態(tài)環(huán)境是預防復發(fā)的關(guān)鍵,陰道炎,老年性陰道炎老年性陰道炎者局部或全身使用雌激素治療即可恢復。局部用藥可使用倍美力軟膏，每支14g，每克含0.625mg天然結(jié)合型雌激素，用于治療萎縮性陰道炎、尿道炎，每日0.5-1g，陰道內(nèi)使用，可重建陰道內(nèi)環(huán)境，增加細胞內(nèi)糖原，建立陰道正常菌

48、群，恢復pH值，抵抗致病菌感染，改善陰道和泌尿系癥狀。,陰道炎,一般使用36h內(nèi)開始作用，2周內(nèi)使陰道黏膜恢復正常。也可使用歐維婷，同樣可取得良好效果。 全身用藥常用藥物有尼爾雌醇、利維愛、克齡蒙等。 老年性陰道炎細菌培養(yǎng)97.2%有細菌生長，以兼有需氧菌和厭氧菌、單純需氧菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸埃希菌等多見，故在使用雌激素類藥物前也宜先局部使用針對性的陰道栓劑，待炎癥稍控制后再使用局部雌激素軟膏為好。,盆腔炎性疾

49、病的診治規(guī)范,一、盆腔炎性疾病概念 指女性上生殖道感染引起的一組疾〔2006美國疾病預防控制中心（CDC）定義〕主要包括子宮內(nèi)膜炎（endometritis）、輸卵管炎(salpingitis)、輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess,TOA）和盆腔腹膜炎(peritonitis)。,盆腔炎性疾病的診治規(guī)范,通常，盆腔炎（PID）可局限于某一個部位，也可同時累及幾個部位，其中最常見的是輸卵管炎。PID多發(fā)生在性活

50、躍期、有月經(jīng)的婦女，而初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生，如若發(fā)生盆腔炎也往往是鄰近器官炎癥的擴散。,盆腔炎性疾病的診治規(guī)范,PID的后遺病變盆腔炎的后遺癥包括盆腔炎反復發(fā)作、慢性盆腔痛、不孕癥和異位妊娠。（一）不 孕盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%-30%。不孕的發(fā)生率與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)。有研究顯示，盆腔炎第一次發(fā)作，其最少不孕發(fā)生率為8%，最多不孕發(fā)生率為13%。，而第三次發(fā)作時最少不孕發(fā)生率為40%，最多不孕發(fā)生率為60%。,盆腔

51、炎性疾病的診治規(guī)范,（二）異位妊娠盆腔炎后異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8-10倍。異位妊娠的發(fā)生率也與盆腔炎發(fā)作次數(shù)有關(guān)。有研究顯示，盆腔炎第1次發(fā)作時異位妊娠的發(fā)生率為6%，第2次發(fā)作為12%，第3次發(fā)作為22%。（三）慢性盆腔痛約20%急性盆腔炎發(fā)作后遺留慢性盆腔痛。慢性盆腔痛常在PID 急性發(fā)作后的4-8周。盆腔炎發(fā)作1次時，慢性盆腔痛患者率為12%，而發(fā)作3次以上時為67%。,盆腔炎性疾病,（四）盆腔炎反復發(fā)作由于PID造

52、成的輸卵管組織結(jié)構(gòu)的破壞,局部局部防御機能減退。若患者仍處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導致反復發(fā)作。有PID病史者，約25%將再次發(fā)作。,盆腔炎性疾病,PID病原學PID病原體通常分為外源性病原體和內(nèi)源性病原體，往往是兩者同時合并存在。 外源性病原體包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及支原體，支原體有人型支原體、生殖支原體及解脲支原體三種。 內(nèi)源性病原體則為來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群，包括需氧菌及厭氧菌。通?？梢詢H為需氧菌感染，

53、也可以僅為厭氧菌感染，但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見。,盆腔炎性疾病,美國Landers DV的研究表明，PID中淋球菌和沙眼衣原體分別占53%和31%。我國天津一項納入200例PID患者的研究顯示，淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、人型支原體和厭氧菌感染率分別占PID病原體的10%,26%,47.5%和3%。青島一項325例PID患者的研究中病原體分布為解脲尿原體占41.20%、沙眼衣原體占15.60%、淋病奈瑟菌占11.10%，而混合感染

54、為31.10%。,盆腔炎性疾病,廣州地區(qū)女性下生殖道感染致病微生物狀況調(diào)查,結(jié)果601例有陰道炎癥狀和體征的患者解脲脲原體為70％，沙眼衣原體感染占25.5%,而306例對照組患者感染率也分別為41.2％和7.2％。以上可見解脲脲原體、沙眼衣原體、淋病耐瑟菌等是女性下生殖道感染的主要致病微生物。,盆腔炎性疾病,PID的特征PID具有盆腔痛、宮頸舉痛和發(fā)熱的三聯(lián)征。近來，由于炎癥輕重、感染范圍大小及感染的病原體不同，臨床上PID患者

55、癥狀和體征差異較大，盆腔炎出現(xiàn)一些新的特征，如癥狀輕微或沒有任何癥狀；有泌尿生殖道的癥狀僅可提示PID，而并不是診斷的必要條件，包括下腹痛、陰道分泌物增多、月經(jīng)過多、子宮出血、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和泌尿道癥狀等,盆腔炎性疾病,PID診斷新標準 1、最低診斷標準(minimum criteria)：若符合以下條件中的一項，且同時有泌尿生殖道癥狀，應考慮PID的診斷，從而根據(jù)患者的STD危險因素決定治療方案。如果患者出現(xiàn)腹痛，而沒有其他引起腹痛的疾

56、病存在，患者為年輕女性或STD的高危人群，可以根據(jù)最低診斷標準開始抗生素治療。,盆腔炎性疾病,宮頸舉痛或 子宮壓痛或 附件壓痛 滿足所有最低標準可能會導致診斷敏感性下降。 理想的診斷標準是既要敏感性高，可發(fā)現(xiàn)輕微病例，又要特異性強，避免非炎癥患者應用抗生素。,盆腔炎性疾病,2、附加標準(Additional  criteria)：詳細評價可參考以下附加標準，以提高上述最低標準的特異性。&#

57、160;體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常粘液膿性分泌物 陰道分泌物生理鹽水涂片見到白細胞? 紅細胞沉降率升高 C—反應蛋白升高 實驗室證實的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性,盆腔炎性疾病,3、特異標準（specific  criteria） 子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗、輸卵管積液、伴或不伴有盆腔積液或輸卵管卵巢

58、腫塊 腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象,盆腔炎性疾病,PID診斷面臨的問題1、臨床診斷常不準確診斷有癥狀的PID的陽性預測值（PPV）為65%-90%（腹腔鏡為金標準），一部分人群（性活躍的年輕婦女、性病門診）的PPV高。,盆腔炎性疾病,腹腔鏡診斷受限腹腔鏡診斷有一定的優(yōu)勢，用于診斷較重的輸卵管炎效果較好，并可進行病原學診斷。 但其缺點是不容易接受，輕的輸卵管炎不敏感，而且內(nèi)膜炎無法診斷。 沒有任何單一的

59、病史、體征或?qū)嶒炇覚z查既敏感又特異。,盆腔炎性疾病,附腹腔鏡診斷PID標準: 輸卵管表面明顯充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。 腹腔鏡診斷準確，并能直接采取感染部位的分泌物做細菌培養(yǎng)，但臨床應用有一定局限性。,盆腔炎性疾病,PID診斷延遲，導致后遺癥PID癥狀及體征為靜止性或隱匿性，使得做出正確診斷比較困難，導致診斷及治療的延遲，繼而導致一系列后遺癥的產(chǎn)生，即使輕微的甚至亞臨床的PID也會如此。 故及時診

60、斷及治療PID顯得尤為重要。,盆腔炎性疾病,PID的治療PID治療的目的 消除PID癥狀和體征，防止后遺癥的發(fā)生。 其PID治療原則是以抗生素藥物抗感染治療為主，必要時行手術(shù)治療。 絕大多數(shù)盆腔炎經(jīng)恰當?shù)目股刂委熀罂蓮氐字斡?。但如果未能徹底清除致病菌或治療未能足量足療?就容易引起后遺病變。,盆腔炎性疾病,抗生素治療   1、選用抗生素的原則（1）經(jīng)驗：應根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較為合理，但通

61、常需在獲得實驗室結(jié)果前即給予抗生素治療，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗選擇抗生素。,盆腔炎性疾病,（2）廣譜：由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，則所選的抗菌素應廣譜覆蓋這些常見PID致病菌。對于這一點，CDC的規(guī)范要求是:①所有的治療方案(選擇的抗菌素)都必須對淋病奈瑟菌和沙眼衣原體有效，因為子宮內(nèi)膜和宮頸篩查無陽性發(fā)現(xiàn)并不能除外上生殖道感染；②目前推薦的治療方案抗菌譜應覆蓋

62、厭氧菌。,盆腔炎性疾病,（3）及時:及時正確的抗生素治療可清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥（24-48小時）。所以一經(jīng)診斷，應立即治療。,盆腔炎性疾病,（4）個體化選擇：選擇治療方案應綜合考慮其有效性、費用、患者依從性和藥物敏感性等因素。 給藥方法（靜脈給藥和非靜脈給藥）以及是否需要住院治療由醫(yī)生判斷決定。此外，選擇抗生素時應注意了解患者一般情況，包括過去用藥情況、藥物過敏史、肝腎功能狀況;根據(jù)病史、臨床特點推測可能的病原

63、體，還要掌握抗生素的抗菌譜及副作用。,盆腔炎性疾病,2、抗生素的具體選擇（1）針對需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厭氧菌，可選擇： 廣譜青霉素類：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林  頭孢菌素類：頭孢曲松（菌必治）、大觀霉素（淋必治） 氨基糖苷類：慶大霉素  喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，對厭氧菌療效差）、莫西沙星等,盆腔炎性疾病,（2）針對厭氧菌，選擇： 硝基咪唑類（甲硝

64、唑、替硝唑、奧硝唑）?（3）針對沙眼衣原體、支原體，可選擇： 四環(huán)素類：強力霉素  大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素 喹諾酮類：莫西沙星,盆腔炎性疾病,3、抗生素具體方案（1）靜脈給藥a、靜脈給藥A方案：第二代頭孢菌素或第三代頭孢菌素b、靜脈給藥B方案：克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合,盆腔炎性疾病,c、靜脈給藥替代方案(1)：喹諾酮類藥物與甲硝唑d、靜脈給藥替代方案(2)：青霉素類藥物,盆

65、腔炎性疾病,（2）非靜脈給藥　   對于癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門診給予非靜脈抗生素治療a、非靜脈藥物治療A方案,盆腔炎性疾病,b、非靜脈藥物治療B方案 頭孢曲松250mg肌注,單次給藥或頭孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均單次 或其他三代頭孢類藥物 說明: B方案中頭孢菌素的選擇尚不確定，頭孢西丁可以更好的覆蓋厭氧菌，而頭孢曲松可以更好的覆蓋淋病奈瑟菌。,盆腔炎性疾

66、病,手術(shù)治療盆腔炎的手術(shù)治療主要用于抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫（TOA）或盆腔膿腫。 手術(shù)指征有：藥物治療無效；TOA或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療48-72 h；膿腫持續(xù)存在； 經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)但持續(xù)存在；膿腫破裂（一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時行剖腹探查）等。,盆腔炎性疾病,治療隨訪藥物治療患者，應在72小時內(nèi)隨診，明確有無臨床情況的改善如退熱、腹部壓痛或反跳痛減、子宮及附件壓痛減輕、宮頸舉痛減輕等。在此期間病

67、情無好轉(zhuǎn)的患者需進一步檢查以及手術(shù)治療。有的專家還建議沙眼衣原體或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治療結(jié)束后4-6周時復查上述病原體。,盆腔炎性疾病,性伴侶的治療對PID患者出現(xiàn)癥狀前60日內(nèi)接觸過的性伴進行檢查和治療。這種檢查和評價是必要的，因為患者有再感染的危險，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體且常無癥狀。無論PID患者分離的病原體如何，均應建議對其性伴侶進行性傳播疾病的檢測和治療。此外，在女性PID患者治療期間應避免無保護屏障

68、（避孕套）的性交。,盆腔炎性疾病的若干問題的新認識,盆腔炎性疾病用盆腔炎性疾盆腔炎性疾病病取代以往盆腔炎癥一是與國外英文名稱pelvic inflammatory disease(PID)相互一致；二、強調(diào)是一組上生殖道感染性疾病的總稱，而非單一部位的單一疾病。第7版《婦產(chǎn)科學》的盆腔炎性疾病主要指急性盆腔炎，,盆腔炎性疾病的若干問題的新認識,不再闡述慢性盆腔炎，依據(jù)①慢性盆腔炎概念及診斷較為模糊。為與國際接軌（國外的教科