甲亢患者的圍術(shù)期管理

1、甲亢患者的圍術(shù)期管理,浙大附屬第四醫(yī)院麻醉科 郭劍 參照《內(nèi)科學(xué)》、《米勒麻醉學(xué)》、《麻醉決策》,一、甲亢概述、分類、臨床表現(xiàn)等,,1、甲亢概述,甲狀腺功能亢進(jìn)癥是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，發(fā)病率大約為0.5%。病因包括多種，其中Graves病占80～85%。Graves病的發(fā)病主要與自身免疫有關(guān)。,,常見癥狀有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食

2、善饑、體重顯著下降、多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫、心悸氣短、心動(dòng)過速等?；颊叱Ｒ娧蹇偧谞钕偎?TT4)、血清總?cè)饧紫僭彼?TT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)異常升高。一般甲亢TSH在正常水平或減少（垂體甲亢時(shí)升高）。,2、甲亢的分類,2.1甲狀腺性甲亢 ： 甲狀腺自身功能亢進(jìn)，激素的合成分泌增多。彌漫性甲狀腺腫伴甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺

3、腫、突眼性甲狀腺腫、Grayes病、Basedow病等。此型在甲亢中最常見，約占90% 。多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲伴甲亢 自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié) 新生兒甲亢 碘源性甲亢(簡(jiǎn)稱碘甲亢) 原發(fā)性甲狀腺癌引起甲亢,,2.2 繼發(fā)性甲亢：各種原因?qū)е卵蠺SH濃度增加，進(jìn)而引起甲亢。垂體性甲亢 異位TSH分泌綜合征 2.3異源性甲亢：機(jī)體其他部位有分泌甲狀腺激素的組織，而甲狀腺本身無病變。卵巢甲狀腺腫所致甲亢 甲狀腺轉(zhuǎn)移

4、性腫瘤引起的甲亢。,,2.4藥物誘導(dǎo)的甲亢： 甲狀腺素(人為性)：由于服用過多甲狀腺激素所致，但甲狀腺本身功能無異常。碘甲亢：見于長(zhǎng)期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者。2.5甲狀腺炎伴甲亢：在亞急性甲狀腺炎初期、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)、放射性碘治療后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素溢出至血循環(huán)中，可引起甲亢癥狀，但腺體功能不高，甚至可低于正常。,3、甲亢的臨床表現(xiàn),3.1 能量代謝與糖、蛋白質(zhì)及脂肪

5、代謝異常：甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。 3.2水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進(jìn)利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時(shí)易發(fā)生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。鈣與磷運(yùn)轉(zhuǎn)加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂；久之，可發(fā)生骨質(zhì)脫鈣與骨質(zhì)疏松 。同時(shí)由于甲亢時(shí)吸收差，代謝快，消耗多，可發(fā)生維生素B1、C、D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。,,3.3皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質(zhì)呈負(fù)代謝平衡，

6、肌酸負(fù)平衡，負(fù)氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發(fā)生甲亢性肌病，眼肌無力，重癥肌無力，或經(jīng)常性軟癱。皮膚發(fā)生黏液性水腫，多見于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發(fā)生變形與感染。3.4心血管系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強(qiáng)兒茶酚胺作用，出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、心音增強(qiáng)、脈壓加大、甚至心臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟性心臟病與冠心病同時(shí)發(fā)生，以致心力衰竭。,,3.5精神與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可興

7、奮神經(jīng)肌肉，易產(chǎn)生精神緊張，急躁、激動(dòng)、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。3.6消化系統(tǒng)癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動(dòng)，發(fā)生易饑餓、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營(yíng)養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)而臥床不起，老年人多見。,,3.7內(nèi)分泌與生殖系統(tǒng)癥狀：甲亢時(shí)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能可有紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽(yáng)痿，但女性妊娠不受

8、影響，分娩時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。3.8甲狀腺腫大：一般呈對(duì)稱性，少部分呈非對(duì)稱性腫大，多數(shù)呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結(jié)節(jié)性腫大，但甲亢癥狀不減。,,3.9突眼：眼球突出超出16mm為突眼。突眼是自身免疫因素所致。即：①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復(fù)合物沉積在眼肌細(xì)胞膜而引起水腫和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹；②球后脂肪及結(jié)締組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)。嚴(yán)重時(shí)上下瞼

9、不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時(shí)眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。,,3.10局限性黏液性水腫：多在脛骨前發(fā)生對(duì)稱性的浸潤(rùn)性皮膚病變，還可發(fā)生在手指、掌背及踝關(guān)節(jié)等部位。皮膚增厚，變韌，出現(xiàn)大小不等的棕紅色斑塊狀皮膚結(jié)節(jié)，凹凸不平，面積逐漸擴(kuò)大融合，形似象皮腿。,4、甲亢的并發(fā)癥,甲亢性心臟性心臟病 ：竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、室性

10、期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等 。甲亢性周期性麻痹 :本病多發(fā)生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱周期性癱瘓則有低血鉀、鉀分布異常等。,,甲亢危象型 ：發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見，常與感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、勞累過度、突然停藥、藥物反應(yīng)及其他并發(fā)病等因素有關(guān)，致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動(dòng)功能加強(qiáng)而致危象。危象前期即可發(fā)熱達(dá)39℃以上，脈率達(dá)120～160次

11、/min，躁動(dòng)不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷與昏迷。昏迷患者說明已有危象，十分危險(xiǎn)。白細(xì)胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅質(zhì)等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死率較高，必須當(dāng)?shù)丶皶r(shí)搶救。,5、甲亢的治療,針對(duì)甲亢有三種療法，即抗甲狀腺藥物（ATD）、131I和手術(shù)治療。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，1

12、31I和手術(shù)則是通過破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來達(dá)到治療目的。 常用的ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等 。咪唑類包括甲巰咪唑（MMI）和卡比馬唑等。普遍使用MMI和PTU。（ATD治療時(shí)，可引起粒細(xì)胞減少、皮疹、膽汁淤積性肝炎等）,二、甲亢患者術(shù)前評(píng)估,,1、氣道評(píng)估,甲亢患者往往合并甲狀腺腫大，應(yīng)評(píng)估患者是否存在困難氣道。詳細(xì)詢問病史，患者是否存在呼吸困難、打鼾，甚至睡夢(mèng)中憋醒等

13、病史。胸片及CT對(duì)評(píng)估患者甲狀腺腫大累及氣管或縱隔疾病有重要意義。,2、控制甲亢：,要注意其心率、血壓、體重、精神及甲狀腺功能檢測(cè)值。擇期手術(shù)應(yīng)推遲至患者甲狀腺素水平正常，只有“生死攸關(guān)”的急診手術(shù)才不必等待應(yīng)用藥物至甲狀腺素功能正常。對(duì)于未治療或治療不當(dāng)?shù)募卓夯颊?，手術(shù)、壓力或疾病可能誘發(fā)甲亢危象。,,若手術(shù)緊急，術(shù)前應(yīng)應(yīng)用β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療。（心得安：對(duì)于伴有充血性心衰得甲亢病人不利）。ATD治療往往需要2

14、-6周方能達(dá)到較理想的效果。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前準(zhǔn)備更傾向于單獨(dú)使用普萘洛爾及碘劑（只需7-14d）。,3、積極處理甲亢的并發(fā)癥,周期性麻痹：發(fā)作時(shí)血鉀降低，術(shù)中輸入糖鹽水有可能誘發(fā)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用肌松劑。甲亢可以伴發(fā)肌無力，麻醉處理應(yīng)該按重癥肌無力的出來原則。合并甲亢性心臟病時(shí)，手術(shù)在必須治愈后或明顯好轉(zhuǎn)后進(jìn)行（急診除外），麻醉的實(shí)施應(yīng)謹(jǐn)慎。,4、麻醉方法的選擇,甲亢癥狀較輕、患者精神狀態(tài)比較好、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激較小者可選擇區(qū)域阻滯麻醉。

15、重癥甲亢或精神高度緊張患者應(yīng)選擇全麻為宜，復(fù)合區(qū)域阻滯更佳。,5、麻醉管理,氣道通暢患者術(shù)前可應(yīng)用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥，以緩解患者緊張情緒，避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮誘發(fā)甲亢危象。 β受體阻滯劑、ATD、類固醇激素治療建議術(shù)前正常使用。術(shù)前用藥一般不使用阿托品，以免引起產(chǎn)熱增加和心率加快。,,監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、體溫和神經(jīng)肌肉阻滯程度（甲狀腺肌無力）。甲狀腺腫大壓迫氣道且全麻無法避免者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)按照困難氣道處理，避免過度鎮(zhèn)靜，嚴(yán)重者可考慮在

16、清醒狀態(tài)下建立氣道。麻醉維持關(guān)鍵是避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮。全麻時(shí)，麻醉深度不能太淺，避免缺氧和CO2蓄積，調(diào)控好水電酸堿平衡。避免抗膽堿能藥物、高熱、高碳酸血癥和刺激交感神經(jīng)的藥物。對(duì)突眼性加快要保護(hù)好雙眼。,6、甲狀腺危象的治療,“甲狀腺危象”指甲亢患者由于疾病本身或者手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致病情急劇惡化而危及生命的一種疾病。病因：多數(shù)甲亢危象發(fā)生有一定誘發(fā)因素，其中主要是應(yīng)激刺激，如急性感染、精神刺激、外傷、手術(shù)、急性心肌(或其他內(nèi)臟

17、) 梗死、糖尿病酮癥酸中酮癥酸中毒等，131Ⅰ放射治療甲亢及手術(shù)擠壓甲狀腺也是常見誘發(fā)因素之一。甲狀腺危象與惡性高熱相似，可能會(huì)導(dǎo)致誤診（丹曲林對(duì)惡性高熱有效）。,發(fā)病機(jī)制,大量甲狀腺激素釋放至循環(huán)血：一部分甲亢患者服用大量甲狀腺激素可產(chǎn)生危象；甲狀腺手術(shù)、不適當(dāng)?shù)耐Ｓ玫鈩┮约胺派湫缘庵委熀?，患者血中的甲狀腺激素升高，引起甲亢危象血中游離甲狀腺激素增加：  感染、甲狀腺以外其他部位的手術(shù)等應(yīng)激，可使血中甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃

18、度減少，與其結(jié)合的甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多機(jī)體對(duì)甲狀腺激素反應(yīng)的改變：甲亢患者各系統(tǒng)的臟器及周圍組織對(duì)過多的甲狀腺激素適應(yīng)能力減低腎上腺素能的活力增加：患者血中甲狀腺激素增多，使兒茶酚胺的作用增強(qiáng)所致甲狀腺素在肝中清除降低,治療原則,應(yīng)用ATD阻斷甲狀腺素的合成；應(yīng)用碘劑阻斷已合成甲狀腺素的釋放；密切觀察患者容量狀態(tài)；支持治療；糾正誘因。,,一般治療：1、全身支持療法：靜脈輸液——保證水解質(zhì)和酸堿平衡。給足

19、夠的熱量和維生素。有心力衰竭時(shí)需注意補(bǔ)液速度及補(bǔ)鈉量。并需應(yīng)用強(qiáng)心劑。肝功能受損及黃疸時(shí)應(yīng)用保肝藥。給氧，必要時(shí)進(jìn)行輔助呼吸。2、積極治療誘發(fā)因素：有感染時(shí)，應(yīng)用足量有效抗生素，并應(yīng)預(yù)防二重感染。,,3、退熱鎮(zhèn)靜：患者處于涼爽，通風(fēng)環(huán)境中，積極物理降溫，如冰袋、酒精擦浴等。對(duì)于神志清醒的患者必要時(shí)可采用人工冬眠。避免用乙酰水楊酸類藥物降溫，因?yàn)榇祟愃幘墒寡杏坞x甲狀腺激素濃度升高且與甲狀腺激素有協(xié)同作用。4、積極防止并發(fā)癥及監(jiān)護(hù)重

20、要臟器功能，在搶救中應(yīng)密切觀察患者是否發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝腎功能不全等并發(fā)癥，并予積極處理。,,5、腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：甲亢危象時(shí)腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不足，而且腎上腺皮質(zhì)激素尚能抑制周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)及抑制周圍組織將T4轉(zhuǎn)化為T3，因此應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善甲亢危象患者的病情。糖皮質(zhì)激素抗高熱、抗毒素反應(yīng)、抗休克等作用的，尤其適用于有高熱虛脫或休克的病人。一般應(yīng)用氫化可的松100～300mg或地塞米松15～30mg

21、加入5％～10％葡萄糖溶液靜滴，每6～8小時(shí)一次。術(shù)前使用超過7天的，術(shù)中應(yīng)該繼續(xù)適量應(yīng)用。,,6、針對(duì)性治療：抑制甲狀腺激素合成：首選PTU 600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時(shí)口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。抑制甲狀腺激素釋放：服PTU 1小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴、每8小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g加入10％葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時(shí)，以后視病情逐漸減量，一般使用3～7日。如果對(duì)碘劑過敏，可改用碳酸鋰