圍手術(shù)期患者的血糖管理

1、糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理,,,圍手術(shù)期血糖管理,糖尿病與手術(shù),50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù) 5％的外科手術(shù)病人合并糖尿病，老年組可達(dá)10％有調(diào)查表明：急診和擇期手術(shù)病人23％合并糖尿病糖尿病因白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高,,,,,,,,,,,,,,,,,,代謝平衡,,,合成代謝,,,,,分解代謝,,,,,,,? 胰島素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,? 胰高血糖素,? 兒茶酚胺? 皮

2、質(zhì)醇? 生長(zhǎng)激素,,,,,血糖,,,,降低,,,,升高,,,,,,,,,,,,打破平衡,,,手術(shù)對(duì)血糖控制的影響,,,,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響1,? 手術(shù)創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑ 下丘腦及垂體生長(zhǎng)激素、血管加壓素、ACTH等 循環(huán)糖皮質(zhì)激素、腎上腺、去甲腎上腺素、多巴胺等， 白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子→肝糖產(chǎn)生↑ 、GLU利用↓→血糖↑,,,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響2,正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食

3、或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解 →糖尿病酮癥傾向,,,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響3,? 應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償 →死亡率增加,,,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響4,中大型手術(shù)的術(shù)前要求禁食并時(shí)間長(zhǎng) 手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求 麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低 胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整

4、 → 低血糖發(fā)生增加,,,麻醉藥物對(duì)血糖的影響,乙醚—可引起高血糖、胰島素抵抗以及升高血中乳酸和酮體水平。硫噴妥鈉—急性升高血糖的作用。吸入式麻醉藥影響小，三氟溴氯乙烷（氟烷）和安氟醚， 在糖尿病患者中可安全使用。大劑量利多卡因可以出現(xiàn)低血糖。,,,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響1,增加患者圍手術(shù)期的死亡率： 病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測(cè)血糖等

5、 糖尿病手術(shù)死亡率是非糖尿病人的1.5倍,,,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響2,增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)：糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低抗菌能力減弱局部血循環(huán)差血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基,,,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響3,增加術(shù)后傷口愈合的難度：糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少,,,圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,空腹血糖：術(shù)前FBS>13.9mmol/L年齡：老年(>65歲)病程>5年合并心腦血管疾病及糖尿

6、病腎病手術(shù)時(shí)間>90min和全麻醉合并上述危險(xiǎn)因素越多，術(shù)中、術(shù)后的代謝紊亂對(duì)患者預(yù)后的不利影響越大，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率越高。,,,圍手術(shù)期的血糖管理,血糖控制目標(biāo)分層：一般控制：FBG 或PMBG：6-8 mmol/L； 2 hPBG 或不能進(jìn)食時(shí)隨機(jī)血糖：8-10 mmol/L。寬松控制：FBG 或 PMBG：8-10 mmoL/L； 2 hPBG 或不能進(jìn)食時(shí)隨機(jī)血糖：8-12

7、mmol/L， 特殊情況可放寬至 13.9 mmol/L。?嚴(yán)格控制：FBG 或 PMBG：4.4-6.0 mmol/L； 2 hPBG 或不能進(jìn)食時(shí)隨機(jī)血糖：6-8 mmol/L。,,,圍手術(shù)期的血糖管理,? 普通大中小手術(shù)：術(shù)前 HbA1C10 mmol/L，或隨機(jī)血糖 >13.9 mmoL/L， 或 HbA1c 水平 >9％，則推遲非急診手術(shù)。? 合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病患者禁

8、手術(shù)。,,,糖尿病手術(shù)治療安全性的保障,術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估，術(shù)后感 染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)并發(fā)癥的篩查：了解有無(wú)心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,,,圍手術(shù)期降糖方案的調(diào)整,1. 治療方案不變單純飲食或口服降糖藥血糖控制好 (FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）；無(wú)明顯并發(fā)癥；手術(shù)時(shí)間小于 1

9、小時(shí)、局麻、不需禁食。,,,圍手術(shù)期降糖方案的調(diào)整,2. 改用胰島素降糖 1 型糖尿病；?正在使用胰島素治療的 2 型糖尿??； 血糖控制不良；?需禁食；?手術(shù)超過(guò) 1 小時(shí)；?椎管內(nèi)麻醉或全麻；?中大型手術(shù)；?需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者。,,,,單純飲食控制手術(shù)日處理,僅需在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)密觀察，個(gè)別在手術(shù)中或手術(shù)后惡化的病人，需臨時(shí)使用胰島素。具體為：在 5％ GS 500 ml 內(nèi)加入 RI 6

10、－8 U 靜滴，每4小時(shí)測(cè)血糖一次，以調(diào)整胰島素用量。對(duì)肥胖病人、老年病人、瘦弱病人要區(qū)別對(duì)待， 2小時(shí)內(nèi)血糖無(wú)明顯改善者，RI用量可加倍。,,,,口服降糖藥的2型DM手術(shù)日處理,,,? 小型手術(shù)： 指半小時(shí)至1小時(shí) 左右完成的手術(shù)，或術(shù)后進(jìn)食不受影響的短期手術(shù)? 服用短效口服藥者： 手術(shù)當(dāng)日停服一次，晚餐前再給?服用長(zhǎng)效口服藥： 停藥一天，次日再服? 服用雙胍類(lèi)藥： 停藥，以防術(shù)后引

11、發(fā)乳酸酸中毒,,,,,,? 大型手術(shù)： 指2h以上的手術(shù)， 如截肢、骨折內(nèi)固定手術(shù)等 原則： 停用一切口服藥，換用胰島素 目前主張： 在治療中可選擇性使用兩個(gè)系統(tǒng)： Separate-line system G-I-K infusion system,,,,用胰島素治療者手術(shù)日處理,手術(shù)最好安排在早上進(jìn)行，以縮短空腹時(shí)間小型手術(shù)時(shí)，早晨一次胰島素可停用，晚餐前給早晨 2／3胰島素劑量；大中型手

12、術(shù)時(shí)，停用皮下注射胰島 素，改用G－I－K混合液靜脈滴注法可避免低血糖及血 糖過(guò)大波動(dòng)胰島素用量可根據(jù)病情、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及最后一次胰島素劑量調(diào)整大中型手術(shù)的患者，手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食，測(cè)FBG及生化等，術(shù)中至少每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次,,,,術(shù)中葡萄糖需要量,基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；術(shù)中葡萄糖成人每分鐘 2-4mg/kg 體重 ，兒童每分鐘5mg/kg體重。,,,,術(shù)中胰島素需要量,

13、通常情況每克葡萄糖需要胰島0.3-0.4u?患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類(lèi)皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。,,,,術(shù)中胰島素使用方法,? 目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之間? 方法：,??,生理鹽水加胰島素,葡萄糖液加胰島素,?,葡萄糖-鉀-胰島素溶液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量,,?,胰島素泵,,,,葡萄糖-胰島素-氯化鉀溶液(GIK)滴注,

14、? 葡萄糖溶液（5％或10％）? 短效胰島素 INS :GS=0.3u～0.4u:1g GS : INS =2～4g:1u? 氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）注：1.該配方要求：術(shù)前空腹血糖在8mmol/L以下，若手術(shù)日FBG＞14mmol/l，則先用NS＋RI＋KCl配合2.1~2小時(shí)測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。,,,,G－I－K靜脈滴注法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中

15、滴注葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。輸入適量氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心律失常 缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對(duì)困難。,,,,術(shù)中血糖控制*－血糖監(jiān)測(cè),?大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖?中手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管 血糖?血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0 mmol/L?圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ)!,,,,術(shù)后治療護(hù)理,目標(biāo)：

16、良好的術(shù)后愈合、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生措施：（一）良好的代謝控制（二）預(yù)防感染,,,良好的代謝控制要求,空腹血糖控制在6.0~9.0mmol/L餐后血糖控制在7.0~11.1mmol/L，無(wú)低血糖發(fā)生，無(wú)急性并發(fā)癥發(fā)生,,,,達(dá)到良好代謝控制的護(hù)理措施,及時(shí)、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測(cè)合適的能量供給?有效的疼痛控制：因疼痛會(huì)導(dǎo)致對(duì)抗激素分泌增加，使血糖升高，因而應(yīng)該采取適當(dāng)措施減輕術(shù)后疼痛,,,,及時(shí)、嚴(yán)格的代謝監(jiān)測(cè),小型手術(shù)患者

17、：?監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)大型手術(shù)患者：? 監(jiān)測(cè)血糖（每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次）? 監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）? 每日或隔日：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治觯? 心電監(jiān)護(hù),,,,,,合適的能量供給 —術(shù)后不能進(jìn)食者,繼續(xù)用G－I－K混合液治療，每日提供150－200g葡萄糖， 糖與RI的比例為3－5g : 1U， 并定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

18、必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)：脂肪乳、氨基酸等維持水、電解質(zhì)平衡。,,,? 降糖藥物的使用：? 停用G－I－K治療，改用皮下注射常規(guī)胰島素， 三餐前各一次， 劑量參考靜滴時(shí)每日總量? 術(shù)前使用口服降糖藥者，RI逐漸減量，不要立即停用，當(dāng)RI總量低于20U且血糖水平較好時(shí)，可恢復(fù)原口服降糖藥的治療。? 飲食護(hù)理：? 病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃。? 在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白

19、質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加10～15％。,,,,,,合適的能量供給 —術(shù)后能進(jìn)食者,,術(shù)后感染的防治,,空氣流通、清潔； 限制探視，避免交叉感染； 鼓勵(lì)自行排尿，盡量避免導(dǎo)尿； 床單清潔，定時(shí)翻身等 呼吸、消化、泌尿系感染機(jī)會(huì)增加，傷口感染不易愈合， 及時(shí)給予足量有效的抗生素,,,,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,? 心血管并發(fā)癥 1/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、心肌病、心

20、植物神 經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差?術(shù)前評(píng)估：是否合并冠心病及程度、心?；驘o(wú)痛心梗史、心功能及心衰可疑?術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物?術(shù)后入ICU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測(cè),,,? 感染： 術(shù)后感染率7-11％，程度重，難以控制，易感菌多為葡萄球 菌和/或格蘭氏陰性桿菌，常合并厭氧菌感染?縮短備皮與手術(shù)間期?盡量不用導(dǎo)尿管?術(shù)中避免過(guò)度牽拉，不用電刀減少組織損傷?術(shù)前1天可開(kāi)始預(yù)防性給予足

21、量廣譜抗生素?發(fā)生感染應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，給予針對(duì)性抗生素，合并厭氧菌感 染時(shí)加用甲硝唑?抗炎應(yīng)足量、時(shí)間夠長(zhǎng),,,,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治,,,,,低血糖分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,嚴(yán)重低血糖,,,,,,1需要旁人幫助， 常有意識(shí)障礙， 糾正后神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀明顯改 善或消失,,,,,,,,,,2,血糖≤3.9mmol/L,有低血糖癥狀,,癥狀性低血糖,,,,,,,,,,3,血糖≤3.9mmol/L,無(wú)低血糖癥狀,,無(wú)

22、癥狀性低血糖,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)：非糖尿病患者,血糖＜2.8mmol/L; 接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó) 2 型糖尿病防治指南，2010年版.,,,,血糖低于3.9mmol/L,給予患者15克碳水化合物,,,15分鐘后再次監(jiān)測(cè)血糖,,,低血糖糾正1小時(shí)后，再次監(jiān)測(cè)血糖,,,低血糖發(fā)生后，通知醫(yī)師,,,記錄低血糖事件,,,,,院內(nèi)低血糖簡(jiǎn)易診療流程（15法則）,Franz M, ed. A

23、 Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes Management Therapies. 4th ed. Chicago, IL: American Association of Diabetes Educators; 2003.DM-Williams, PI. Watts, and SJ. Appel. Detecting and treating hypoglycemia in

24、 patients with diabetes. Nursing,2012.,,,,,約含15克CHO的食物：?3-4片葡萄糖片?1勺果醬?1勺糖溶于少量水?1勺蜂蜜溶于少量水?120-180毫升果汁?5-7塊硬糖,,,,,,? 酮癥酸中毒或高滲昏迷： 術(shù)前血糖控制差 ，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)糖尿病而貿(mào)然手術(shù)， 給予葡萄糖尤其是高糖但未用胰島素 ，圍手術(shù)期未及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖 ，手術(shù)應(yīng)激未及時(shí)增加胰島素用量術(shù)前