膈疝的圍術期麻醉管理

1、膈疝的圍術期麻醉管理,1,先天性膈疝,congenital diaphragmatic hernia，CDH新生兒先天性膈疝1／2000～1／5000新生兒圍術期死亡的主要疾病之一約占90%延發(fā)性先天性膈疝 Late presenting congenital diaphragmatic hernia新生兒期以后才診斷約占5%～30%,2,病例一新生兒先天性膈疝,3,病史資料,年齡: 出生后一天性別: 男主訴

2、: 產前已診斷為先天性膈疝,4,出生病史,G2P1, GA: 37 w, C/S出生情況: 體重: 2860 g 身高: 49 cm產婦病史: 孕期無藥物、射線接觸史 無全身性疾患 HBsAg(-); HBeAg(-),5,病史,GA 24周時 產前超聲左側先天性膈疝無羊水過多 羊膜腔穿刺 ? 無染色體異常,6,病史,擇期C/S，出生后: 哭聲微弱, HR:60~100

3、bpm;肌張力↓;青紫氣管插管,正壓通氣? HR>100bpm肌張力改善 膚色轉紅Apgar評分: 4(1’)?8(5’)經口插入胃管持續(xù)減壓,7,病史,體檢 舟狀腹;左側呼吸音↓ 腹鳴音↓ BP65/45 實驗檢查Hb Hct MCV Plt PT PTT INR 13.8 40 105

4、 320 14.5 51.4 1.3 ABG (呼吸機) PH PCO2 PO2 HCO3 BE K 7.332 41.8 105.6 22.2 -2.9 4.1心彩超 輕度TR, PFOEKG RV肥大,8,胸片,,9,該不該馬上行急診手術？還需哪

5、些準備？誘導策略？需要做哪些監(jiān)測？麻醉管理注意事項？,10,麻醉,己有外周靜脈氯胺酮 3 mg羅庫溴銨 2 mg環(huán)狀軟骨按壓 O2/air 七氟醚1.0%~2.5%右橈脈置管G24,測壓右頸內靜脈置管,4F雙腔5cm肛溫監(jiān)測暖風機32°術中輸液 70ml pRBC 30ml,11,手術,平臥，肋下切口左膈肌缺損 1 × 3 cm腸管、胃、脾臟被拉回腹腔 補片修補升結腸扭

6、轉360°順時鐘復位后腸壁顏色轉紅闌尾切除手術歷時2h30min，術后帶管送ICU。,12,胸片,術前,術后,,,13,術后,術后第4天拔管拔管后呼吸平穩(wěn)術后第6天轉入普通病房,14,討 論,,CDH簡介,16,發(fā)生率1:2500出生多為散發(fā) 左側占70-85%,流行病學,Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., 2004,17,病理,不限于橫膈肺發(fā)育不良肺泡

7、數(shù)↓ 支氣管發(fā)育↓ 肺血管異常 (容量↓ 肌性成份↑)肺高壓腸旋轉不良,Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., 2004,18,合并畸形,中樞神經系統(tǒng)異常食道閉鎖臍膨出 心血管缺損綜合征:trisomy 21, 13, 18, Brachmann-de Lange, Pallister-Killian,19,膈疝的直接的病理生理:壓迫?肺發(fā)育不良

8、表面活性物質系統(tǒng)功能不全肺泡動脈內肌化增強?肺高壓重癥者可伴有左心室發(fā)育不良,,20,橫膈缺損: 3類型后外側Bochdalek疝:80%, 左側五倍于右側, 缺損最大前側Morgagni疝: 2%食道裂孔疝: 18%,21,CDH處理,產前診斷產后診斷圍產期治療手術治療,22,產前診斷,產前超聲:孕期24.2 w時診斷率59%超聲心動圖羊膜穿刺術：染色體畸形,23,產后診斷,嚴重呼吸窘迫舟狀腹縱隔偏移X線,2

9、4,25,CXR at Birth,26,,,27,膈疝,28,術前,術后,,,29,30,圍產期治療,首先生產時間剖宮產?Betremieux P,et al. Prenat Diagn 2002;22:988–94ECM0中心關注點肺發(fā)育不良:保持適當通氣肺動脈高壓:,31,處理,氣管插管輕柔通氣不要試圖擴張發(fā)育不良的肺鼻胃管,動脈內監(jiān)測,中心靜脈導管,American Journal of Respirator

10、y and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915,32,處理,正壓通氣PIP ≦25 cm H2O導管前SaO2≧85%PaCO2 45-55 mmHg， pH (> 7.35),American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002; 166: 911-915,33,Am J Respir Critl Ca

11、re Med 2002; 166: 911-915,34,圍產期治療,通氣可允許性高碳酸血癥: “輕柔通氣” 避免過度通氣和氣壓傷氣道峰壓<30 cm H2OHFOV:尚有爭議表面活性物質治療:尚有爭議Downard CD. Wilson JM. Seminars in Neonatology. 2003; 8:215-21.,35,圍產期治療,HFOV的適應癥:使用傳統(tǒng)呼吸器無效者 肺部間質性肺氣腫氣胸

12、減少體外循環(huán)的機會重度早產兒呼吸窘迫癥 二氧化碳(CO2)移除 降低肺部壓力傷害 減少慢性肺部疾病,36,圍產期治療,NO吸入 選擇性肺血管擴張劑100hr肺動脈高壓的密月期? PPHN?Charlton AJ,et al. Anaesthesia 1991; 46: 820–823iNO vs 100% O2:無差異The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group (NIN

13、OS). Pediatrics 1997;99:838–45超聲監(jiān)測 PVR!.磷酸二酯酶抑制劑 sildenafil，dypiridamole,37,圍產期治療,推遲手術至術前病情穩(wěn)定pH >7.25， PIP 90% ( FiO2<60%)iNO, HFOV, or ECMO最佳手術時間？尚無定論數(shù)小時數(shù)周：ECMO（病情無法穩(wěn)定）肺血管阻力穩(wěn)定，無明顯右向左分流,Paediatric Respirato

14、ry Reviews 2004; 5(Suppl A): S277–S282,38,麻醉處理,吸氧去氮麻醉誘導氣道處理監(jiān)測麻醉維持區(qū)域阻滯肺血管痙攣,39,吸氧去氮,建議吸氧至少60s 避免正壓通氣壓力過高胃在胸腔內食管下段括約肌功能不全,40,麻醉誘導,誘導劑量丙泊酚 3～3.5mg/kg氯胺酮 1～2mg/kg阿托品 0.02mg/kg:防止心動過緩,41,麻醉誘導方法,要求麻醉誘導期平穩(wěn)，保證充分的供氧不

15、用肌松藥清醒插管、淺麻醉+表麻、慢誘導氣管插管自主呼吸, 新生兒咽喉反射遲鈍優(yōu)點 膈肌張力↑→疝孔保持收縮狀態(tài)→避免更多的內容物疝入胸腔→避免加重呼吸循環(huán)功能障礙缺點清醒插管 掙扎、哭鬧、屏氣→氧耗增加，缺氧及迷走刺激時易發(fā)生心動過緩，心律失常慢誘導氣管插管 麻醉深度偏淺→咽喉反射↑→胸腹壓力↑耗氧量↑↑， →缺氧性心搏驟停,42,麻醉誘導方法,用肌松藥-快速誘導關鍵在于要用低潮氣量、低氣道壓和高呼吸頻率快速誘導輔助和控

16、制呼吸環(huán)狀軟骨按壓保證了誘導期充分氧合防止大量氣體被壓入胃腸道→呼吸、循環(huán)意外。,43,氣道處理,琥珀膽堿: 大劑量2-3mg/kg非去極化肌松藥劑量不變,起效較成人快,作用較成人長,44,監(jiān)測,SpO2 右手和一側足 主要監(jiān)測肺外R-L分流的情況雙腔中心靜脈導管動脈內監(jiān)測體溫監(jiān)測,45,麻醉維持,中高劑量嗎啡類藥物?循環(huán)功能穩(wěn)定Fentanyl ( 15~25 μg/kg)Fe

17、ntanyl (25~100μg/kg),46,區(qū)域阻滯,骶管阻滯嗎啡類藥物和非去極化肌松藥劑量,↓,47,肺血管痙攣,BP下降!!靜脈回流受阻?輸液，正性肌力藥?肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大處理嗎啡類藥物，通氣↑，F(xiàn)iO2 ↑NO吸入術后調整通氣參數(shù),48,麻醉處理小結,保留自主呼吸？ VS 快速誘導？仔細調控通氣和氧合PaCO2 100 mmHg避免N2O吸入!以防腸內脹氣抑制應激反應: 鎮(zhèn)痛藥，肌

18、松藥，控制呼吸區(qū)域阻滯注意肺血管痙攣發(fā)作避免體溫下降,49,病例二延發(fā)性先天性膈疝,50,病史資料,年齡: 3歲性別: 男體重：18kg主訴: 持續(xù)性續(xù)嘔吐8小時，伴發(fā)熱、心動過速、呼吸急促過去史：在其新生兒期有反復發(fā)作的非典型的發(fā)熱的病史體檢：血壓正常，有輕度呼吸困難，左胸壁呼吸音較低直腸溫度為39.2℃。,51,病史資料,實驗室檢查：血紅蛋白15.0g/100ml白細胞計數(shù)28.6×109/lp

19、H7.30,堿剩余-9.7mmol/l血清鉀4.5mmol/l白蛋白30g/l肌酐57mmol/l尿素12.3mmol/l,52,術前X胸片,左側胸腔大片模糊影縱隔推向右側,53,術前處理,靜脈補液處理平衡液500ml白蛋白100ml。尿量增加到1ml/kg/h急診手術,54,該不該馬上行急診手術？還需哪些準備？誘導策略？用肌松藥嗎?需要做哪些監(jiān)測？麻醉管理注意事項？,55,麻醉,預充氧3min處理后己有外周

20、靜脈快速誘導氯胺酮35mg芬太尼75mg琥珀膽堿20mg氣管插管試圖插入鼻飼管失敗麻醉維持：七氟醚以及維庫溴銨右橈脈置管G22,測壓右頸內靜脈置管,5F雙腔5cm肛溫監(jiān)測,56,術中,麻醉誘導后，血壓73/52mmHg,心率131/min誘導后14min，患者突發(fā)室顫立即予以心臟按壓，電復律，補液以及藥物復蘇，收效甚微,57,緊急手術處理,緊急左肋下切口剖腹手術發(fā)現(xiàn)胃、脾和一部分小腸疝入左側胸腔在橫膈左側后外

21、側的缺損處擴大2cm的切口回納臟器從食管中取出大量胃內容物 通過橫膈破口進行心內按摩發(fā)現(xiàn)心臟灌注不足。進一步的液體復蘇藥物恢復了竇性節(jié)律和自動血液循環(huán)。循環(huán)衰竭持續(xù)了10min沒有肉眼可見的腸缺血表現(xiàn)給予預防性抗生素,58,術后胸片。,肺不張滲出,59,術后,術后第10天后拔管術后有癲癇發(fā)作和痙攣發(fā)作Glasgow昏迷指數(shù)為6分（眼：2分，語言反應：2分,運動反應：2分）術后24d的CT和MRI檢查顯示腦萎縮和腦室

22、擴大的缺氧性腦損害術后兩年后仍然有腦癱、癲癇和視覺損害。,60,討 論,多數(shù)先天性膈疝(CDH) 在新生兒期發(fā)病延期發(fā)病時肺已基本發(fā)育完全反復發(fā)作呼吸困難慢性肺部感染急性呼吸道、消化道癥狀,62,患兒發(fā)病前沒有臨床癥狀。呼吸道的異常和胃腸道癥狀，胸片示膈部的陰影能夠明確診斷左側膈疝。立刻解除被擴張的胃部對胸部的壓迫非常重要插入胃管不能解除壓迫必須馬上采取其他策略直接胸腔切開解除壓迫縱隔炎經皮針胃部引流污

23、染胸膜造成積膿肺部損傷造成氣胸的風險,63,麻醉誘導,面罩正壓通氣會使腹腔臟器膨脹胃內容物返流保留自主呼吸的插管很危險快速插管-安全選擇,64,胃部擴張壓迫大血管引起低氧血癥不同病人放射線檢查結果不同一個病人不同時期結果也不同，會有不同臟器疝入和間歇性自動回復,65,1歲 twins B,66,67,68,腸道缺血易發(fā)生敗血癥，影響血流動力學的穩(wěn)定臟器的回納和液體復蘇治療對回復自主心臟運動是有效的,69,非新生兒期的CD