圍術(shù)期體溫管理高溫

1、圍術(shù)期體溫管理—高熱,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院南 京 鼓 樓 醫(yī) 院,馬正良,體溫是人體主要生命體征之一人類體溫需保持于37℃基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運(yùn)行。T ＜ 22℃→心跳停止；T ＞ 43℃→酶變性而死亡;T = 27℃→低溫麻醉。,前 言,體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng),體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)是由感受器、控制系統(tǒng)和效應(yīng)器互相聯(lián)系而組成的一個反饋系統(tǒng)。,溫度感受器,外周溫度感受器 分布：全身皮膚、某些粘膜

2、和腹腔內(nèi)臟等處。 類型：溫覺感受器和冷覺感受器 皮溫≈30℃時→冷覺感受器+→冷覺 皮溫≈35℃時→溫覺感受器+→溫覺作用：溫度感受器傳入沖動到達(dá)中樞后，除產(chǎn)生 溫覺之外，還能引起體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。,體溫調(diào)節(jié)—產(chǎn)熱,主要產(chǎn)熱器官：安靜時肝臟為主、運(yùn)動時骨骼肌為主。產(chǎn)熱形式：寒戰(zhàn)產(chǎn)熱和非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱,麻醉中體溫異常 ——高熱,產(chǎn)生原因,體溫調(diào)節(jié)中

3、樞功能減退環(huán)境溫度過高，手術(shù)燈光照射、加溫過度、覆蓋物過厚。尤其是小兒患者。嚴(yán)重的感染、驚厥性疾病、腦損傷、甲亢輸血反應(yīng)長時間的禁食禁飲。使機(jī)體脫水、煩躁、產(chǎn)熱增多而散熱減少。尤其小兒患者。術(shù)前抗膽堿能藥，引起基礎(chǔ)代謝率增高，抑制皮膚黏膜腺體分泌，呼吸道黏膜干燥，使機(jī)體產(chǎn)熱增多而散熱減少。輔助或控制呼吸系統(tǒng)障礙,產(chǎn)生原因,惡性高熱（Malignant Hyperthermia Syndrom,MHS）：是由常規(guī)麻醉用藥引起圍

4、手術(shù)期死亡的遺傳性疾病。,MHS一種亞臨床肌肉病，平時無異常表現(xiàn)。全麻過程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）、去極化肌松藥（琥珀膽堿）靜脈麻醉藥（氯胺酮）和局部麻醉藥（利多卡因等）后觸發(fā)。癥狀、體征：骨骼肌強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)生大量能量，導(dǎo)致體溫、PaCO2快速持續(xù)升高，循環(huán)抑制等一系列癥狀。,高熱對機(jī)體的影響,機(jī)體代謝及氧耗增加：BMR增高，氧耗/供失衡相對缺氧；代謝性酸中毒和高碳酸血癥持續(xù)高熱使出汗、呼吸道及手

5、術(shù)野蒸發(fā)加劇，可伴有脫水電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥，心跳驟停同時糖代謝產(chǎn)熱加速,可致低血糖。,高熱對機(jī)體的影響,心血管系統(tǒng)：心率加快，心負(fù)荷增加；酸中毒 可降低心血管對兒茶酚胺的敏感性，易致循環(huán) 衰竭。 呼吸系統(tǒng) ：增加呼吸作功。因過度換氣而出現(xiàn)呼吸性堿中毒，加重組織缺氧和酸中毒。無自主呼吸時，產(chǎn)生高二氧化碳血癥。 中樞神經(jīng)系統(tǒng) ：腦組織耗氧劇增，可繼發(fā)腦缺氧、腦水腫，甚至驚厥。,高熱對機(jī)體的影響,其他:高熱時肝、腎負(fù)荷加大

6、，肝、腎功能 障礙甚至衰竭。,高熱的防治策略,病理生理狀態(tài)評估避免或消除形成高熱的因素對癥治療,脊柱側(cè)彎后路矯形術(shù)中一例心跳驟停心肺腦復(fù)蘇經(jīng)過,南 京 鼓 樓 醫(yī) 院 麻 醉 科 吳浩 顧小萍 馬正良 等,病史資料,患者，男性，16歲，體重40kg。入院診斷“關(guān)節(jié)屈曲痙攣性脊柱側(cè)彎”。擬在全麻下行“脊柱后路矯形內(nèi)固定融合術(shù)”?；颊邿o高血壓、心臟病、糖尿病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史， 否認(rèn)家族遺傳病史。患者2年前在

7、腰麻下行“闌尾炎手術(shù)”。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果未見明顯異常。輔助檢查：心電圖及心臟超聲正常范圍，肺功能示重度以阻塞為主的混合性通氣功能障礙，影像學(xué)檢查示脊柱側(cè)彎，右側(cè)胸腔積液，雙腎小囊腫。,麻醉準(zhǔn)備、誘導(dǎo),入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測（ECG/BP/HR/SPO2） BP 120/75 mmHg，HR 81次/分，SpO2100％。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg，依托咪酯10 mg，維庫溴銨 8 mg，芬太尼0.2 mg，氣管插管后接呼吸機(jī)

8、機(jī)械通氣，純氧吸入?？刂坪粑l率 12 次/分，VT 400 ml，新鮮氧氣流量 2 L/ min。氣管插管后行動靜脈穿刺。,麻醉維持,１％七氟烷吸入維持，改俯臥位后停用吸入麻醉，予以丙泊酚240 mg/h，順式阿曲庫銨4 mg/h，瑞芬太尼0.1 μg/kg.min，右美托咪啶12 μg/h持續(xù)泵注，間斷靜注芬太尼維持麻醉。,搶救經(jīng)過,9:30手術(shù)開始，動脈血壓 92-115/61-71 mmHg，CVP 8-12 cmH2O，Pe

9、tCO2 30-35 mmHg，氣道壓 20-22 cmH2O。10點(diǎn)左右血壓140/80 mmHg，考慮麻醉過淺，予以芬太尼0.1 mg靜脈注射，并加用2％七氟烷吸入維持。 15min后血壓逐漸下降至100/65 mmHg，停用吸入麻醉。,停用吸入麻醉后，血壓仍有繼續(xù)下降的趨勢，予以羥乙基淀粉500 ml加快輸液，并間斷靜脈推注去氧腎上腺素40μg，維持動脈血壓 89-102/59-71 mmHg。,10:59 動脈血?dú)猓簆H 7

10、.41，pCO2 37 mmHg，pO2561 mmHg，Na + 138 mmol/l，K+ 4.2 mmol/l，Ca++ 1.16 mmol/l，Lac 1.2 mmol/l，Hb 11.9 g/dl。 11:50發(fā)現(xiàn)患者呼末二氧化碳分壓逐漸升高，聽診雙肺呼吸音正常，檢查麻醉機(jī)各環(huán)節(jié)未見異常，無CO2重復(fù)吸入，調(diào)整呼吸參數(shù)，增加新鮮氣流量，呼末二氧化碳分壓仍逐漸升高。,10min后呼末二氧化碳分壓升至61 mmHg，血壓降至7

11、8/48 mmHg，立即呼叫值班主任及科主任，懷疑惡性高熱可能。立即停用靜脈麻醉維持藥物，更換鈉石灰，過度通氣。查動脈血?dú)馐荆簆H 7.12，pCO2 74 mmHg，pO2 494 mmHg，Na+ 143mmol/l，K+ 4.5 mmol/l，Ca++ 1.23 mmol/l，Lac 3.0mmol/l，Hb 10.2g/dl。,同時監(jiān)測體溫，測頸部皮膚溫度39.3℃，予氫化可的松100 mg 靜脈滴注，血壓仍有下降趨勢，予去

12、氧腎上腺素300 μg靜脈推注，并予以去甲腎上腺素0.1μg/kg.min、多巴胺多巴酚丁胺 80μg/kg.min持續(xù)泵注。12:10血壓 60/40 mmHg，心率112次/分，予腎上腺素0.1 mg靜脈推注，并間斷予腎上腺素 0.1 mg靜脈推注，血壓逐漸回升。,12:32心率突然增快至160-180 次/分，心電圖顯示為室上速、室速，血壓快速下降，予腎上腺素1 mg靜注，并要求手術(shù)醫(yī)生盡快結(jié)束手術(shù)，2 min后無好轉(zhuǎn)，再次給與

13、腎上腺素1 mg。,12:36 患者心率突然減慢，隨即心跳停止，再次給與腎上腺素1 mg，立即終止手術(shù)，改平臥位，予以胸外按壓，心肺復(fù)蘇，同時靜脈注射腎上腺素。12:48后，心臟復(fù)跳，竇性心律，110 次/分左右，予冰帽腦保護(hù)，冰毯物理降溫，并監(jiān)測肛溫示38.6℃。,12:53動脈血?dú)猓簆H 7.03，pCO2 66 mmHg，pO2 403 mmHg，Na+ 146 mmol/l，K+ 3.3 mmol/l，Ca++ 1.08 mm

14、ol/l，Lac 10.2 mmol/l，Hb 8.9g/dl。加快輸血輸液，靜脈給與速尿 20mg，甘露醇 50 ml靜脈滴注，碳酸氫鈉 250 ml靜脈滴注。13:21動脈血?dú)猓簆H 7.34，pCO2 53 mmHg，pO2 541 mmHg，Na+ 145mmol/l，K+ 3.2 mmol/l，Ca++ 0.94 mmol/l，Lac 10.8mmol/l，Hb 8.3g/dl。繼續(xù)予升壓、降溫腦保護(hù)、輸血輸液、補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣、糾

15、酸等處理。,14:20 動脈血?dú)馐荆簆H 7.31，pCO2 43 mmHg，pO2 586 mmHg，Na+ 139mmol/l，K+ 3.9 mmol/l，Ca++1.18 mmol/l，Lac 8.5mmol/l，Hb 12.5 g/dl。 術(shù)中出血1200 ml，尿量2950ml，補(bǔ)液晶體2800 ml、膠體1500 ml，輸血少白紅細(xì)胞 800ml、自體 血 600 ml。,15:40 入AICU血

16、壓116/78 mmHg，心率106次/分，SpO2 100％，肛溫38.4℃。咪達(dá)唑侖及右美托咪啶鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式 SIMV，F(xiàn)iO2 40％，f 16次/分。予亞低溫（34℃）及冰帽腦降溫（24h）升壓藥物維持血流動力學(xué)平穩(wěn)(NE+DOPA)預(yù)防感染及應(yīng)急性潰瘍抗炎、控制血糖保肝、神經(jīng)和心肌保護(hù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療,查肝腎功能、TnT、心肌酶譜、凝血功能等檢查。查TEG示：凝血功能異常，凝血因子功

17、能（R）型低凝，纖維蛋白原功能（K）低凝，血小板功能（MA）低凝。19:01凝血功能示：凝血酶原時間18.1?秒，活化部分凝血活酶時間及凝血酶時間不凝，纖維蛋白原1.1??g/l。,23:05 凝血功能示：凝血酶原時間21.0?秒，活化部分凝血活酶時間39.5秒，凝血酶時間不凝23.1?秒，纖維蛋白原0.8?? g/l。TnT監(jiān)測 ： 19:33 0.08? μg/l 23:50 0.09? μg/l 18:38 心肌酶

18、譜示：乳酸脫氫酶 805 ? U/L，肌酸激 酶 865 ? U/L，肌酸激酶MB同工酶 40 ? U/L。22點(diǎn)左右 吸痰后蘇醒，可以按照指令動作，四肢運(yùn)動可，可以屈伸腳趾，予以咪達(dá)唑侖1 mg、芬太尼0.05 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛?；颊咭归g血壓平穩(wěn)，逐漸停用升壓藥物。,次日06:26 動脈血?dú)馐荆簆H 7.40，pCO2 37 mmHg，pO2 240 mmHg，Na+ 131mmol/l，K+ 3.7 mmol/l，Ca++1.19

19、mmol/l，Lac 2.0mmol/l，Hb11.2g/dl,08:09心肌酶譜示：乳酸脫氫酶293? U/L，肌酸激酶1112? U/L，肌酸激酶MB同工酶28? U/L。腎功能基本正常、肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶24.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶46.7? U/L9:00 患者神志清醒，呼之能應(yīng)，能完成指令動作，血壓117/53 mmHg，心率72 次/分，SpO2100％，肛溫36.0℃。11點(diǎn)拔管15:30轉(zhuǎn)回脊柱外科病房。,結(jié)論：凝