神經(jīng)病理性疼痛與神經(jīng)調(diào)制治療技術(shù)

1、神經(jīng)病理性疼痛與神經(jīng)調(diào)制治療技術(shù),樊碧發(fā),● 神經(jīng)系統(tǒng)損傷（疾?。┮鸬奶弁淳C合征 ——神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain） 主要特征 自發(fā)性疼痛（spontaneous pain） 痛覺過敏（hyperagesia） 痛覺超敏（allodynia）● 發(fā)病原理不清楚● 無特異療法,神經(jīng)病理性疼痛？,,糖尿病性神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛

2、癌性疼痛脊髓損傷多發(fā)性硬化CRPS I型/II型幻肢痛丘腦痛AIDS術(shù)后疼痛綜合征各型頑固性神經(jīng)痛……,常見的神經(jīng)病理性疼痛,,病 因 病 理,顱腦損傷性疼痛,病因 外傷、感染、腫瘤、出血、梗塞、 功能失?！?與疼痛密切相關(guān)的區(qū)域 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦皮層 ——抑制疼痛信號(hào)傳遞 邊緣系統(tǒng) ——參與痛體驗(yàn),,顱腦損

3、傷性疼痛,外周神經(jīng)損傷 導(dǎo)致脊髓、腦干等改變腦損傷 導(dǎo)致低位神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)改變外周交感神經(jīng)阻滯有一定效果,,脊髓損傷后疼痛,病因 脊髓外傷、血管病變、脊髓空洞癥、 多發(fā)性硬化、感染、脊髓振蕩…感覺、運(yùn)動(dòng)機(jī)能喪失，伴發(fā)頑固而劇烈 疼痛,,外周神經(jīng)損傷后疼痛,病因 疾病、損傷、感染、中毒、代謝紊亂…　　　 神經(jīng)纖維病理學(xué)改變→劇烈疼痛外周神經(jīng)損傷后 　　 中樞

4、神經(jīng)慢性形態(tài)學(xué)、化學(xué)性及生理學(xué)變化,,正常的初級(jí)傳入纖維末梢終止于脊髓背角較深的位置,神經(jīng)損傷后，C-纖維末梢萎縮，A-纖維末梢芽生進(jìn)入脊髓背角的較淺部位,功能MRI,,總之,神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生任何部位的損害，在一定條件下均可引起頑固性神經(jīng)病理性疼痛感覺系統(tǒng)（從脊髓后角到大腦皮層任）發(fā)生完全阻斷或部分傷害時(shí)容易引起神經(jīng)病理性疼痛本質(zhì)是中樞痛或具有中樞痛性質(zhì)的疼痛有時(shí)疼痛的部位僅局限在外周，臨床上常會(huì)誤認(rèn)為普通的周圍神經(jīng)痛而未引起足夠的重

5、視,,臨 床 表 現(xiàn),損傷與疼痛的關(guān)系,復(fù)雜多變 有明顯損傷可無疼痛 無明顯損傷可有劇痛 疼痛與損傷部位不定,,疼痛時(shí)間,中樞神經(jīng)受損后 疼痛出現(xiàn)時(shí)間： 患病后1周或1月內(nèi)出現(xiàn)中樞性疼痛 部分患病后數(shù)月甚至數(shù)年后才出現(xiàn) 疼痛出現(xiàn)概率： 總體發(fā)生率≥25％　　　　　 腦血管意外

6、后為1/15000 與個(gè)體差異（遺傳等）有關(guān),,疼痛時(shí)間,外周神經(jīng)損傷 疼痛出現(xiàn)時(shí)間： 損傷后數(shù)天/數(shù)周/數(shù)月后 表現(xiàn)形式： 突發(fā)的自發(fā)性疼痛，持續(xù)數(shù)周 不一定都是燒灼樣疼痛,,疼痛性質(zhì),自發(fā)性疼痛（spontaneous pain） 痛覺過敏（hyperagesia） 痛覺超敏（allodynia）

7、 各種刺激（如機(jī)械性、溫?zé)嵝?、?神性、情感性等）均產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼 痛反應(yīng),,丘腦痛,繼發(fā)于丘腦紋狀體動(dòng)脈或膝狀體動(dòng)脈梗塞梗塞對(duì)側(cè)軀體彌散性、難以忍受的劇烈疼痛常呈暴發(fā)性加劇可被各種內(nèi)外界刺激所激發(fā)刺激消除后相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍繼續(xù)存在,,內(nèi)臟痛,,內(nèi)臟痛覺超敏內(nèi)臟－內(nèi)臟匯聚牽涉性內(nèi)臟痛覺超敏／異（樣）常性疼痛內(nèi)臟－軀體會(huì)聚牽涉性皮膚痛覺超敏／異（樣）常性疼痛牽涉性肌肉痛覺

8、超敏／異（樣）常性疼痛,癌痛,,常規(guī)藥物控制疼痛不理想 腫瘤侵犯神經(jīng)根、干、叢及中樞 治療導(dǎo)致的神經(jīng)損害 癌痛綜合癥,營養(yǎng)障礙,血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能障礙 損傷部位及其周圍組織浮腫或腫脹感 早期：濕潤、潮紅，皮溫不定，毛發(fā)、指甲生 長速度變快 后期：皮溫下降，呈缺血性變化。毛發(fā)、指甲 生長速度減慢，皮膚菲薄、指甲卷曲失 去光澤,運(yùn)動(dòng)功能障礙,握力下降、

9、精巧運(yùn)動(dòng)功能降低 運(yùn)動(dòng)范圍減小，肌肉廢用性萎縮 關(guān)節(jié)僵硬 X線檢查 骨質(zhì)疏松,自主功能紊亂水腫顏色溫度,自主功能紊亂：發(fā)汗異常,常用的植物神經(jīng)功能檢查方法,眼心反射,方法： 手指輕壓病人一眼球兩側(cè)，3－4秒后（輕度疼痛）開始數(shù)15秒脈搏，計(jì)算分鐘脈搏數(shù)，與檢查前脈搏數(shù)比較正常值：可減少4－12次/分迷走神經(jīng)張力增高：減少12次/分（陽性）迷走神經(jīng)張力顯著增高：減少18－24次

10、/分以上倒錯(cuò)反應(yīng)：壓眼球后脈搏增加，提示交感神經(jīng)張力增高,方法： 手指輕壓病人一眼球兩側(cè)，3－4秒后（輕度疼痛）開始數(shù)15秒脈搏，計(jì)算分鐘脈搏數(shù)，與檢查前脈搏數(shù)比較正常值：可減少4－12次/分迷走神經(jīng)張力增高：減少12次/分（陽性）迷走神經(jīng)張力顯著增高：減少18－24次/分以上倒錯(cuò)反應(yīng)：壓眼球后脈搏增加，提示交感神經(jīng)張力增高,,白色劃紋癥,用竹簽或指甲輕而快地劃過皮膚 8－20秒內(nèi)出現(xiàn)白色劃紋，持續(xù)3－5分鐘

11、 表明交感神經(jīng)興奮性增高 由于神經(jīng)性反射引起血管收縮所致,,紅色劃紋癥,用竹簽稍加壓力劃過皮膚 正常 3－5秒出現(xiàn)紅色劃紋，持續(xù)8－30分鐘 副交感神經(jīng)興奮性增高 紅紋較寬、持續(xù)時(shí)間較久。 嚴(yán)重時(shí),劃過皮膚1－2分鐘方可出現(xiàn)，持續(xù)1－ 12小時(shí)。劃紋處皮膚隆起、水腫，系血管擴(kuò)張 并有血液滲出所致。,,臥立試驗(yàn),方法

12、 平臥計(jì)數(shù)1分鐘脈搏 坐起再計(jì)1分鐘脈搏 交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 脈搏增加10－20次/分 副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 脈搏減少10－20次/分,,豎毛反射,方法: 寒冷刺激物患者頸后或腋窩數(shù)秒，可見豎毛肌 收縮，皮膚毛囊處隆起呈雞皮樣外觀。該反射 受交感神經(jīng)節(jié)段性支配，根據(jù)不同部位的反應(yīng), 可對(duì)交感神經(jīng)

13、功能障礙進(jìn)行定位診斷 頭頸：C8－T3 上肢：T4－7支配 軀干：T8－9支配 下肢：T10－L2支配,,微量發(fā)汗測定法,出汗方式 溫?zé)嵝猿龊?與環(huán)境溫度相關(guān)，調(diào)節(jié)體溫 溫神經(jīng)性發(fā)汗 植物神經(jīng)功能控制 汗腺受膽堿能交感神經(jīng)節(jié)后纖維支配 監(jiān)測皮膚神經(jīng)性汗腺分泌，可實(shí)時(shí)判定交 感神經(jīng)的緊

14、張度。,,微小神經(jīng)電極法,硅碳微小神經(jīng)電極法 尖端直徑0.1μm，可以插入單個(gè)神經(jīng) 細(xì)胞內(nèi)，在銅網(wǎng)屏蔽的環(huán)境下，直 接引出交感神經(jīng)的沖動(dòng)發(fā)放 判斷交感神經(jīng)功能最直接的方法之一,,診斷性交感神經(jīng)阻滯,選擇性阻滯支配病變部位交感神經(jīng) 疼痛迅速緩解 患部由陰冷潮濕轉(zhuǎn)為舒適的溫暖感 局部皮膚溫度升高 發(fā)汗減少 說明該痛癥的發(fā)生與交感神經(jīng)密切相關(guān),,其他,

15、心電圖R-R間期法 血中激素濃度測定,,臨 床 治 療,早期治療,積極治療原發(fā)疾病 完善處理創(chuàng)面 早期充分鎮(zhèn)痛 急性期鎮(zhèn)痛防止慢性化 注重精神方面治療 ……,,藥物治療,,,常規(guī)藥物 一些新近受到關(guān)注的藥物氟吡洛酚酯前列地爾牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物草烏甲素科達(dá)德隆羥考酮…,神經(jīng)阻滯治療,交感神經(jīng)阻滯為主

16、常用方法 SGB 胸交感神經(jīng)阻滯 腰交感神經(jīng)阻滯 靜脈內(nèi)局部神經(jīng)阻滯 硬膜外阻滯 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 局部痛點(diǎn)阻滯,,神經(jīng)阻滯的原則,交感神經(jīng)阻滯應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥單一、以局 麻藥為主的原則反復(fù)阻滯局麻藥阻滯后,疼痛癥狀未見明顯改善或 短時(shí)

17、改善，考慮交感神經(jīng)毀損或切除術(shù),,經(jīng)皮電刺激(TENS),機(jī)理 激活內(nèi)源性阿片肽鎮(zhèn)痛 刺激粗纖維通過閘門機(jī)制鎮(zhèn)痛 改變感覺沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 減輕慢性疼痛 終止繼發(fā)性生理/病理反應(yīng) 儀器 經(jīng)皮電刺激儀,,韓氏穴位神經(jīng)刺激,機(jī)理：刺激頻率與中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)釋放的關(guān)系作用：鎮(zhèn)痛，解痙，戒毒,,脊髓電刺激(SCS),機(jī)理： 刺激脊髓后索產(chǎn)生

18、逆行性神經(jīng)沖動(dòng)，在脊髓后角產(chǎn)生“閘門”。也可刺激脊髓后根產(chǎn)生“閘門”刺激脊髓后索上行性通路在皮層及丘腦、腦干產(chǎn)生干涉作用刺激脊髓后索引起逆行性神經(jīng)沖動(dòng)與順行性沖動(dòng)沖突，并能活化脊髓后索順行性沖動(dòng)的下行性抑制通路調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)抑制交感神經(jīng)活動(dòng)度促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，活化機(jī)體代謝最近研究表明，鎮(zhèn)痛與脊髓后角的GABA機(jī)能有關(guān),,,SCS的組成,延伸導(dǎo)線和電極,刺激器/電池,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,電源

19、,傳導(dǎo)線,電極觸點(diǎn),,,3 2 1 0,,刺激點(diǎn),+ , – “Poles”,,,27,,所謂脊髓神經(jīng)電刺激：蛛網(wǎng)膜下腔刺激硬膜下刺激硬膜外電刺激臨床上多用硬膜外電刺激,脊髓神經(jīng)電刺激方法,,適應(yīng)征選擇原則,保守治療無效與疼痛一致的病理改變不適于進(jìn)一步的外科手術(shù)沒有嚴(yán)重的非治療性藥物成癮心理狀態(tài)穩(wěn)定沒有植入的禁忌證，包括敗血癥、凝血障礙等篩選測試成功,,,,慢性頑固性疼痛,,病情適合,,保守治療效果不佳

20、,,,慢性頑固性疼痛,,病情適合,,保守治療效果不佳,,心理評(píng)估正常,,,慢性頑固性疼痛,,病情適合,,保守治療效果不佳,,心理評(píng)估正常,,SCS測試,,,慢性頑固性疼痛,,病情適合,,保守治療效果不佳,,心理評(píng)估合格,,SCS測試合格,,植入,主要臨床適應(yīng)證,鎮(zhèn)痛方面慢性腰腿痛 腰背部手術(shù)失敗綜合征CRPS 神經(jīng)損傷幻肢痛周圍缺血性疼痛心絞痛癌痛……,,主要臨床適應(yīng)證,其他方面脫髓鞘疾?。憾喟l(fā)性硬化

21、 亞急性視神經(jīng)脊髓病變肌肉痙攣意識(shí)障礙復(fù)合麻醉,,適宜SCS治療的疼痛類型,對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)疼痛模式最有效神經(jīng)源性疼痛對(duì)于彌散性、多灶性疼痛效果欠佳,,治療目的,神經(jīng)刺激治療疼痛的目的在于緩解疼痛而不是消除疼痛對(duì)于合適的病人，神經(jīng)刺激可以：進(jìn)一步緩解疼痛增加活動(dòng)可能恢復(fù)工作減少止痛藥物使用神經(jīng)刺激不是對(duì)所有的病人都有效,,臨床療效,疼痛完全消失 20％滿足鎮(zhèn)痛需要 35％－60％可望獲得成功 5

22、5％－80％療效差異：病例選擇、刺激方法、觀察,時(shí)間…長期刺激有療效逐漸減弱的傾向,,手術(shù)操作,影像學(xué)引導(dǎo)下、無菌操作.俯臥位，局麻下行電極硬膜外置入術(shù).SCS測試成功的關(guān)鍵是將刺激電極準(zhǔn)確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個(gè)疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺的電極位置. 固定電極與體外刺激器相連進(jìn)行臨時(shí)測試 .篩選測試期不超過10天.植入整個(gè)系統(tǒng).,,硬膜外穿刺,一般采用俯臥位 特殊情況側(cè)臥位操作方法完全同

23、普通硬膜外穿刺術(shù),,脊柱正中位確認(rèn)法,透視下調(diào)節(jié)脊柱位置，無側(cè)彎、各棘突均處于椎體的中央。對(duì)順利穿刺、置入電 極非常重要！,,電極置入法,根據(jù)疼痛部位 決定電極走向,,電極位置的確定,,脈沖刺激器的埋置部位,,刺激系統(tǒng)永久置入示意圖,,疼痛與刺激部位,,注意事項(xiàng),系統(tǒng)可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、 MRI、超聲設(shè)備、電凝器、放療…使用神經(jīng)刺激時(shí)不要駕駛及使用危險(xiǎn)設(shè)備不能接受透熱治療(短波、微波、治

24、療性超聲),,永久植入手術(shù)后注意事項(xiàng),臥床24小時(shí)防止突然的運(yùn)動(dòng)防止過度懸吊不要提、拉重物持續(xù)使用抗菌素48小時(shí)，應(yīng)用止痛藥物控制疼痛通常手術(shù)后1-2天可以出院,,SCS治療系統(tǒng)組成,神經(jīng)刺激器發(fā)放電脈沖電極傳遞脈沖至脊髓導(dǎo)線連接電極和神經(jīng)刺激器,,疼痛評(píng)估,采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）永久植入標(biāo)準(zhǔn)：若疼痛緩解達(dá)50%以上、生活質(zhì)量顯著改善、鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少的話，則表明

25、測試成功，可進(jìn)行永久性埋植神經(jīng)刺激系統(tǒng)也有少數(shù)患者，經(jīng)1周左右測試刺激后，鎮(zhèn)痛維持較長時(shí)間未再復(fù)發(fā),,經(jīng)皮穿刺電極,四觸點(diǎn)經(jīng)皮電極 四觸點(diǎn)經(jīng)皮電極(長間距) 四觸點(diǎn)經(jīng)皮電極(短間距) 八觸點(diǎn)經(jīng)皮電極 篩選測試電極,,刺激參數(shù),頻率多在5～500Hz之間 電壓0.3～15V 波寬0.1～1.0msec 以患者自覺疼痛緩解、感覺舒適為宜,,臨床效果,生活質(zhì)量改善 表現(xiàn)為軀體活動(dòng)度明顯增加、能積極進(jìn)行社

26、 交活動(dòng)動(dòng)及自我放松能力增強(qiáng)睡眠障礙改善 因疼痛引起的睡眠困難以及從睡眠中痛醒等 情況有了顯著的減輕,,并發(fā)癥,感染 一般永久置入時(shí)感染機(jī)會(huì)并不多見。在測試期間因硬膜外處于開放狀態(tài)，應(yīng)按嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周。電極移位 電極植入早期（數(shù)日內(nèi)）應(yīng)避免劇烈身體活動(dòng)，如頸部、軀干過渡屈伸及回旋等。導(dǎo)線斷裂 應(yīng)盡量選用旁正中法進(jìn)行硬膜外穿刺，以防棘間隙狹小損害電極。,,并發(fā)癥,置入刺激器部位

27、異物感及疼痛 多數(shù)患者在植入早期會(huì)有異物感，嚴(yán)重者可用鎮(zhèn)靜藥對(duì)癥處理。極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需重新固定。神經(jīng)根刺激痛 多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在電極植入時(shí)應(yīng)注意避免進(jìn)入椎間孔。其他 腦脊液漏、過敏等 。,,其他刺激療法,硬膜下電刺激脊髓電刺激腦深部電刺激 神經(jīng)源性疼痛刺激 對(duì)側(cè)丘腦腹后外側(cè)核或丘腦腹后內(nèi)側(cè)核 傷害感受性疼痛刺激 三腦室后下部腦室旁灰質(zhì)或?qū)苤車屹|(zhì),,鞘內(nèi)藥物輸

28、注系統(tǒng),為高效應(yīng)用嗎啡類藥物治療慢性疼痛提供了嶄新的途徑適用于NP、癌痛及非癌痛使用全植入式可體外遙控編程進(jìn)行精確控制的鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)進(jìn)行治療，受到普遍重視,,藥物輸注系統(tǒng)示意圖,,鞘內(nèi)給藥的劑量優(yōu)勢,口服嗎啡 300 mg/d 靜脈給藥 100 mg/d 硬膜外給藥 10 mg/d 鞘內(nèi)給藥 1 mg/d,,減少劑量—減輕副作用

29、,,阿片類藥物的療效與副作用,神經(jīng)毒性為主要副作用之一療效 = 疼痛緩解 – 難以處理的副作用,,癌痛藥物治療的副作用,疲勞:常見于腫瘤轉(zhuǎn)移的病人意識(shí)模糊/過度鎮(zhèn)靜: 與藥物劑量有關(guān)便秘: 可用瀉藥治療惡心: 可用止吐藥物治療譫妄／意識(shí)錯(cuò)亂: 相關(guān)治療呼吸抑制: 非常少見,,嗎啡全身及鞘內(nèi)給藥副作用比較,,適應(yīng)征的選擇,1、腫疼痛的選擇標(biāo)準(zhǔn) ● 常規(guī)應(yīng)用嗎啡類藥物治療疼痛沒有明顯減輕 ● 出現(xiàn)難

30、以忍耐的副作用 ● 測試成功、無植入禁忌癥、預(yù)期壽命>3個(gè)月 ● 排除椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的疼痛患者 2、非惡性疼痛的選擇標(biāo)準(zhǔn) ● 適合進(jìn)一步保守治療或其它手術(shù)介入治療 ● 藥物依賴或成癮 ● 心理狀態(tài)穩(wěn)定 ● 植入禁忌癥、測試成功,,測 試,目的: 確定疼痛患者對(duì)藥物的反應(yīng)性 初始計(jì)量 方法: 鞘內(nèi)/硬膜外

31、 單次/多次/連續(xù),,泵準(zhǔn)備,檢查泵的起始狀態(tài) 15-20分鐘時(shí)間內(nèi)將泵預(yù)熱到35-40℃ 保持泵無菌 排空泵預(yù)充液后填充治療液 該過程要與鞘內(nèi)植入導(dǎo)管同步進(jìn)行,,植入過程,麻醉 局麻或全麻 體位 側(cè)臥位，在可透視手術(shù)床上操作 定位 C型臂X光機(jī)定位穿刺間隙，常從L2-3 或L3-4間隙穿刺 常規(guī)消毒、鋪巾后進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺 與常規(guī)腰穿方法不同，穿刺角度＜45°,,植入

32、過程,C型臂引導(dǎo)下，將導(dǎo)管沿頭側(cè)方向放置到理想位置置入的導(dǎo)管在20cm范圍內(nèi)每隔1cm標(biāo)記一次,以估算置入導(dǎo)管長度如果導(dǎo)管置入困難，可適當(dāng)調(diào)整患者的姿勢，輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針和調(diào)整針的深度和角度,,植入過程,以穿刺針為基準(zhǔn)縱行切口，暴露棘上韌帶退針，拔出導(dǎo)管內(nèi)引導(dǎo)鋼絲用錨將導(dǎo)管縫合固定在棘上韌帶上準(zhǔn)備泵的皮下荷包口，多選下腹部，深度不超過2.5cm用皮下隧道器將導(dǎo)管沿皮下走行與泵連接,,植入過程,計(jì)算死腔量 包括導(dǎo)管及

33、泵管容積，確定從儲(chǔ)存器 輸出到導(dǎo)管端頭的預(yù)填充量 泵植入完成后即可啟動(dòng) 泵工作模式有簡單模式及復(fù)雜模式，以適 應(yīng)不同疼痛患者的鎮(zhèn)痛需求,,定 位,,預(yù)溫泵,,脊柱正中位確認(rèn)法,透視下調(diào)節(jié)脊柱位置無側(cè)彎、各棘突均處于椎體的中央對(duì)順利穿刺、置入電極非常重要！,,穿刺前局部麻醉,,導(dǎo)管放置,,穿刺針方向,,穿刺針位置,,穿刺針位置,,經(jīng)穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)管,穿刺針,導(dǎo)管,,,,導(dǎo)入導(dǎo)管,,導(dǎo)入導(dǎo)管完成,,導(dǎo)管固定,,切開腰

34、背筋膜,,擴(kuò)開切口,,撤除穿刺針和導(dǎo)絲,,放置固定器,,連接導(dǎo)管和藥泵的皮下隧道,皮下隧道,,皮下隧道,,準(zhǔn)備泵的皮囊,,剪去不需要的遠(yuǎn)端導(dǎo)管,,固定導(dǎo)管套,,固定泵并將多余導(dǎo)管盤于泵后,,泵植入皮下,,泵啟動(dòng),,再灌注,定期進(jìn)行藥物再注最大的再注間期取決于藥物的穩(wěn)定性藥物劑量和濃度流速,,藥物選擇,嗎啡是治療慢性疼痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”在持續(xù)椎管內(nèi)應(yīng)用鎮(zhèn)痛方面，普遍應(yīng)用鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)主要使用藥物是嗎啡（不含防腐劑）,,藥物選擇,

35、阿片類藥物不可能適用于所有疼痛患者，如神經(jīng)病理性疼痛或混合型疼痛以及出現(xiàn)無法耐受的副作用、藥物耐受等盡管疼痛治療中阿片類藥物成癮極為少見，但長期應(yīng)用仍有一些臨床醫(yī)師和患者擔(dān)心身體和心理依賴性的出現(xiàn)近年來脊髓中發(fā)現(xiàn)了大量的神經(jīng)遞質(zhì)受體起調(diào)節(jié)疼痛傳遞的作用，為藥物的選擇提供了契機(jī),,藥物選擇,α2腎上腺素能受體興奮劑可樂定 局麻藥類 生長抑素類似物奧曲肽 鈣離子通道阻斷劑SNX－111 乙酰膽堿酯酶抑制劑

36、新斯的明 NMDA拮抗劑 γ－氨基丁酸（GABA）激動(dòng)劑 咪達(dá)唑侖 ……,,藥物選擇,椎管內(nèi)用藥的研究應(yīng)該充分注意如下問題：脊髓毒性及潛在的毒性藥物在腦脊液中的穩(wěn)定性與植入泵系統(tǒng)的相容性,,并發(fā)癥,感染 嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗菌素一周 泵儲(chǔ)藥器污染及再灌注時(shí)污染 導(dǎo)管 打結(jié)、分離、泄漏、完全或部分閉合、移 位或偏離、纖維化等 藥物并發(fā)癥

37、 局部或全身藥物中毒及相關(guān)不良反應(yīng) 使用不適用于輸注系統(tǒng)或鞘內(nèi)環(huán)境的藥物,,并發(fā)癥,操作過程并發(fā)癥 植入泵面朝下、移位，泵周血腫、糜爛 或感染，頭痛、皮下積（腦脊）液，脊神經(jīng)根炎，蛛網(wǎng)膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血，脊髓損傷，腦膜炎等,,注意事項(xiàng),植入后應(yīng)避免進(jìn)行會(huì)使體溫或血壓產(chǎn)生快速變化的劇烈運(yùn)動(dòng) 如跳傘、潛水、透熱治療或高壓艙治療 體溫和血壓的巨變會(huì)誘發(fā)泵功能失常,,療效評(píng)價(jià),疼痛緩解率

38、 約50-80％之間，部分患者疼痛完全緩解嗎啡劑量 約0.1-10mg／24h，部分患者劑量更大綜合評(píng)估疼痛緩解情況，癌痛及非癌痛之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,,療效評(píng)價(jià),癌痛起始劑量較大，滴定中劑量很快上升并且 達(dá)到穩(wěn)定 非癌痛患者則表現(xiàn)為更為平緩的線性劑量增加 部分神經(jīng)病理疼痛或混合性疼痛，植入泵半年 之后劑量較大，可視情況酌情增加其他藥物,,手術(shù)治療,脊神經(jīng)后根切除術(shù) 經(jīng)皮脊丘束切斷術(shù) 丘腦切除術(shù)

39、及大腦皮層毀損術(shù) 注意：手術(shù)本身可引起頑固性疼痛 并發(fā)癥嚴(yán)重 應(yīng)慎重選擇,,神經(jīng)毀損,脊神經(jīng)后根毀損,脊髓丘腦外側(cè)束毀損,立體定向腦內(nèi)靶點(diǎn)毀損鎮(zhèn)痛術(shù),丘腦感覺核團(tuán)毀損術(shù) 丘腦板內(nèi)核群毀損術(shù) 丘腦枕核毀損術(shù) 中腦傳導(dǎo)束毀損術(shù) 雙側(cè)扣帶回前部毀損術(shù),,心理學(xué)治療,急性疼痛 　　 ↓ 慢性疼痛