疼痛管理 ppt課件

1、疼,痛,管,理,疼痛概述丨疼痛評估丨疼痛護(hù)理丨干預(yù)后評價,,,,大理州人民醫(yī)院,,目錄 Contents,疼痛概述,疼痛評估,疼痛護(hù)理,干預(yù)后評價,,1,第一部分,疼痛概述,疼痛的定義丨疼痛的分類丨疼痛的后果丨現(xiàn)狀調(diào)查,疼痛的定義,點擊輸入簡要文字內(nèi)容,點擊輸入簡要文字內(nèi)容。,是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。,,,,,疼痛的定義,痛覺：一種意識現(xiàn)象，屬于個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景

2、的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮。,疼痛,痛反應(yīng)：指機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等。,痛覺,痛反應(yīng),疼痛的定義,點擊輸入簡要文字內(nèi)容,點擊輸入簡要文字內(nèi)容。,1995年，疼痛被列為“第五大生命體征 ”。,疼痛的定義,點擊輸入簡要文字內(nèi)容,點擊輸入簡要文字內(nèi)容。,2002年，第10屆國際疼痛學(xué)會（IASP），與會專家達(dá)成共識 “慢性疼痛是一種疾病” 。,2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛

3、日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神內(nèi)等多學(xué)科權(quán)威專家的聯(lián)合倡議下提出“綠色鎮(zhèn)痛”。,疼痛的分類,,分類---軀體性疼痛、內(nèi)臟性疼痛、神經(jīng)源性疼痛,,疼痛的分類,,分類---急性疼痛、慢性疼痛,,急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),慢性疼痛 持續(xù)時間3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在,初始狀態(tài)下未 充分控制,,臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,術(shù)后慢性痛,手術(shù)后疼痛,手術(shù)后

4、即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長),,,疼痛的后果,,焦慮,,失眠,,抑郁,,乏力,,食欲減退,疼痛引起患者全身心的痛苦,,,,,水鈉潴留,心肌氧耗增加,深靜脈栓塞肺動脈栓塞,,,,,,交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng),肺不張肺炎,促血栓形成,惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻,水電解質(zhì)代謝異常,,內(nèi)分泌反應(yīng),,,,,,,慢性疼痛,,,,,,,,,,,,,,,心功能影響,,肺功能影響,,外周或中樞敏化,徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264

5、-266;276,疼痛的后果,疼痛對患者生理的不良影響,現(xiàn)狀調(diào)查,,,不容樂觀的術(shù)后疼痛,,82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛,這些患者中的86%為中到極重度疼痛【1】,不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%),輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,極重度疼痛,所有疼痛,【1】Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,現(xiàn)狀調(diào)查,發(fā)生率高,控制率低,疼痛 無

6、時不在， 無處不有！我們該如何進(jìn)行有效評估和護(hù)理呢！,現(xiàn)狀調(diào)查,,2,第二部分,疼痛評估,評估原則丨評估要點丨分級標(biāo)準(zhǔn)丨評估方法,評估原則,STEP,STEP,STEP,STEP,相信患者的主訴是評估疼痛的關(guān)鍵,應(yīng)在評估的同時酌情采取止痛措施,應(yīng)定時進(jìn)行反復(fù)評估,應(yīng)盡可能明確疼痛原因,評估要點,分級標(biāo)準(zhǔn),WHO對疼痛的分級標(biāo)準(zhǔn),WHO將疼痛分為4級0級：無痛；1級（輕度疼痛）：平臥時無疼痛，翻身咳嗽時有輕度疼痛，

7、但可以忍受，睡眠不受影響。2級（中度疼痛）：靜臥時痛，翻身咳嗽時加劇，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。3級（重度疼痛）：靜臥時疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要用鎮(zhèn)靜藥。,疼痛評估的方法,,,02,,,主觀評估法,客觀測定法,01,,行為評估法CRIES評分法（<1歲)FLACC評估法(0~3歲)CHOEPS評分法(4~7歲)行為數(shù)字評估量表生理指標(biāo)評估法PPQRSTT 疼痛評估法,視覺模擬評分法口訴分

8、級評分法Prince-Henry評分法數(shù)字評分法面部表情疼痛量表“長海痛尺”評估法五指評估法,分級標(biāo)準(zhǔn),評估方法,,以下為幾種常用的評估方法,分級標(biāo)準(zhǔn),評估方法,視覺模擬評分 ( VAS),,,,,無痛,劇痛,一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。,分級標(biāo)準(zhǔn),評估方法,數(shù)字等級評定量表（ NRS）,用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級“0”為無痛，

9、“10”為最劇烈疼痛 4以下為輕度痛，4-7為中度痛，7以上為重度痛,分級標(biāo)準(zhǔn),評估方法,,口述分級評分法 Verbal Rating Scale (VRS),0級 無疼痛1級 輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2級 中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛劑4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級 無法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位,文獻(xiàn)報道有許多不同的VRS，包括4級評分，

10、5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。,分級標(biāo)準(zhǔn),評估方法,無痛 稍痛 有點痛 痛得較重 非常痛 最痛,該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。為最直觀的評估方法。,面部表情疼痛量表,分級標(biāo)準(zhǔn),評估方法,五指法的運用,向患者展示五指 ,小指表示無痛 ,無名指為輕度痛 ,中指為中度痛 ,食指為 重度痛 ,拇指為劇痛,讓患者進(jìn)行選擇。優(yōu)點

11、：●首選率高 ●評估費時少 ●準(zhǔn)確率高 ●適用范圍廣,分級標(biāo)準(zhǔn),評估方法,PPQRSTT 疼痛評估法Palliating factors 疼痛緩解因素Provocative factors 疼痛加劇因素Quality 疼痛性質(zhì)Radiation疼痛放射Severity疼痛嚴(yán)重度Temporal courses發(fā)作過程Treatment治療情況,分級標(biāo)準(zhǔn),評估方法,,疼痛評估（金標(biāo)準(zhǔn)）,病人說 有多痛就有多痛,分

12、級標(biāo)準(zhǔn),疼痛評估頻度,常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征評估特殊情況：鎮(zhèn)痛治療方案更改后： - 非消化道給藥后的30m - 口服給藥后的1h當(dāng)患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛當(dāng)患者睡著時，不需要進(jìn)行疼痛評估,,3,第三部分,疼痛護(hù)理,疼痛護(hù)理產(chǎn)生的背景,01,02,產(chǎn)生背景,點擊輸入標(biāo)題,2002年第十屆國際疼痛大會（IASP）上達(dá)成共識：疼痛是繼血壓、心率、體溫、脈搏后第五大生命體征2001年2月，在澳大

13、利亞悉尼召開的第2屆亞太地區(qū)疼痛控制會議（APSPC）上，學(xué)者們提出：“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”。,,護(hù)理目標(biāo),幫助病人控制疼痛，對疼痛采取有效的護(hù)理措施，以提高病人的舒適度和生活質(zhì)量。,疼痛護(hù)理,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,心理療法,建立良好的護(hù)患關(guān)系關(guān)心、體貼、理解病人準(zhǔn)確評估病人心理增加病人戰(zhàn)勝疼痛的信心,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,基礎(chǔ)護(hù)理,安靜、舒適的病房環(huán)境合適的體位做好皮膚、口腔等系統(tǒng)的護(hù)理。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,音樂療法,音

14、樂能使人身心放松，消除不良體驗。抑制各種壓力反應(yīng)，使心情平靜，身心愉悅。根據(jù)病人的愛好、文化程度、年齡、精神狀態(tài)，選擇適宜的音樂，以分散病人的注意力，達(dá)到緩解疼痛的目的。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,社會支持,鼓勵病人參加社會活動親朋好友的鼓勵和支持現(xiàn)身教育法,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,非藥物療法,皮膚刺激法（給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛）按摩法皮膚電刺激法冷熱療法,疼痛護(hù)理,,,,,02,03,藥物療法——WHO疼痛治療用藥,三階梯方案,

15、輕度疼痛（1-3分） 非阿片類藥±輔助藥,中度疼痛（4-6分） 弱阿片類藥±非阿片類藥 ±輔助藥,重度疼痛（7-10分）強(qiáng)阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,藥物療法——非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）,NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應(yīng)）；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；

16、以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,藥物療法——非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）,常見不良反應(yīng)： 消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,藥物療法——阿片類藥物分類,臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物

17、 弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等 強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,藥物療法——阿片類藥物常見副作用,1、呼吸抑制 降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。 2、便秘 使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%~100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。3、惡心、嘔吐刺激大腦的

18、中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約30％，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,藥物療法——阿片類藥物常見副作用,4、尿潴留 ：通常低于5％。5、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜6、精神錯亂發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,藥物療法——輔助鎮(zhèn)痛藥物類型,皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有

19、效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛護(hù)理,健康教育,了解病人對疼痛治療的認(rèn)知程度講解疼痛止痛及控制的方法強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性,,4,第四部分,干預(yù)后評價,,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療的誤區(qū),誤區(qū)一：止痛治療只要能使疼痛部分緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。 緩解疼痛是提高晚期癌痛患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵，止痛治療的最低要求是達(dá)到無痛睡眠, 真正意義上提高癌痛病人生活質(zhì)量的要求,

20、應(yīng)包括:無痛睡眠、無痛休息、無痛活動。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療的誤區(qū),誤區(qū)二：長期服用麻醉性止痛藥會“成癮”、增加用藥劑量意味著 “成癮”了。 “成癮性”的特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療的誤區(qū),誤區(qū)三：注射藥物（如哌替啶）比口服藥物止痛效果更好，阿片類藥物口服途徑比注射途徑給藥更少產(chǎn)生依賴性。 使用哌

21、替啶存在以下問題，哌替啶的止痛作用強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10，代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長，而且具有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射給藥。肌肉注射給藥本身會產(chǎn)生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治療。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療的誤區(qū),誤區(qū)四：服用大劑量的阿片類藥物會中毒 WHO“ 三階梯止痛”的基本原則強(qiáng)調(diào)個體化用藥, 阿片類藥物應(yīng)根據(jù)患者的個體需要給予正確劑量的用藥, 否則會導(dǎo)致用藥劑量的不足，阿片類

22、藥物沒有封頂劑量, 恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受副作用的劑量。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療的誤區(qū),誤區(qū)五：不到萬不得以時不能使用阿片類止痛藥 疼痛長期得不到有效緩解，會影響病人的睡眠、食欲，減低病人的抵抗力，從而使腫瘤有進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)會，疼痛大都可通過口服藥物得到很好的控制。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療的誤區(qū),誤區(qū)六：嗎啡劑量越大，說明病情進(jìn)展 疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性，相同的疼痛

23、強(qiáng)度所需要的止痛藥劑量也同樣不一定相同，有些患者需要高劑量的嗎啡才能達(dá)到控制疼痛的目的，因此，嗎啡的劑量大小，不能反映病情的嚴(yán)重程度，更不能由此估算生存期的長短。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療的誤區(qū),誤區(qū)七：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病 人的主訴 目前評估疼痛的方式很多，國際上普遍應(yīng)用的是視覺模擬評估法（VAS）和數(shù)字評估法（NRS）。無論哪種評估方法都要求病人自己進(jìn)行評估，因為疼痛是一種主觀的感受，而且因人而異

24、，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療的誤區(qū),誤區(qū)八：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開始用藥 疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對待任何疼痛的患者，首先要對他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。,分級標(biāo)準(zhǔn),疼痛治療的誤區(qū)

25、,誤區(qū)九：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥 按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，如美施康定片劑每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。,分級標(biāo)準(zhǔn),干預(yù)后評價,疼痛緩解效果分級,完全緩解：疼痛完全消失部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解：疼痛有所減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠生活仍受干擾。無效：疼痛無減輕感。,,,,