行為干預案例

1、第六章 小學生心理障礙的甄別與處理,第一節(jié) 小學生注意缺陷多動障礙的甄別與處理,2,,小陸，男，9歲，小學三年級的學生，聽課不到5分鐘就和小朋友講話；平時課堂作業(yè)必須在老師的監(jiān)督之下勉強完成，否則一下課就沖出教室去玩；做作業(yè)時非常粗心，常丟三落四，一個小時的家庭作業(yè)要做三個小時，父母的打罵也無濟于事。去年到某醫(yī)院診斷為ADHD，服用利他林后，多動癥狀有所好轉(zhuǎn)，但是家長擔心藥物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他時，經(jīng)常

2、發(fā)脾氣、摔東西，并說：“我是多動癥，我改不了啦”等等。有時發(fā)完脾氣后，他也會向家長認錯，并寫了不少保證書，但仍無濟于事，家長無奈，前去求助。,個案資料,3,思考,ADHD 是管教失當引起的嗎？孩子長大就會擺脫ADHD？,4,一、注意缺陷多動障礙的概念,注意缺陷多動障礙（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）是兒童期常見的一種發(fā)展性異常，主要表現(xiàn)為在認知參與活動中存在與年齡不相稱的

3、注意力不集中、活動過度和沖動行為，導致學習困難、人際關(guān)系不良以及自我評價低下，對兒童心理發(fā)展產(chǎn)生嚴重負面影響。,5,二、ADHD的歷史演變,1845年，德國神經(jīng)病學家Hoffman，提出了“多動癥”這一名稱1932年，Kramerh和Pallow用“兒童活動過多綜合征”的名稱予以報道1947年，Strauss和Lehtinen認為這類癥狀與腦損傷有關(guān)系，因此命名為“腦損傷綜合征”。1949年，Clemewts稱為“輕微腦功能失調(diào)”

4、1968年，DSM-II，稱為“兒童多動反應”1980年，DSM-III命名為“注意缺陷障礙伴多動”1987年，DSM-III-R定名為“注意缺陷多動障礙”,6,三、ADHD的出現(xiàn)率,公認：5% 范圍：0.5%～26% （我國1.02% ～ 14.09% ）男女比例：2～9∶1 高峰年齡：8～9歲,7,調(diào)查人數(shù)在5000人以上的ADHD的出現(xiàn)率流行病學調(diào)查結(jié)果（1980-2011）,8,對兒童ADHD出現(xiàn)率的思考,采用的診斷

5、標準和測量量表不統(tǒng)一 ；各調(diào)查的嚴謹性不一致； 評定者帶來的差異； 各調(diào)查的年齡范圍有出入； 地域差異導致出現(xiàn)率有差異； 抽樣方法不同。,9,四、ADHD的危害,青少年,大學,行為問題學業(yè)障礙社交困難自卑,學習障礙社交困難自卑法律事件、吸煙意外傷害,學業(yè)失敗自卑物質(zhì)濫用傷害/意外事件增多,失業(yè)自卑社會關(guān)系差傷害/意外事件增多物質(zhì)濫用成人多動癥,學齡前,成人,學齡期,行為問題,10,ADHD,健康和

6、安全自行車意外增加50%看急診增加33%機動車事故增加2-4倍,社會濫用藥物的風險增加2倍成年期很可能出現(xiàn)社會功能 退化,教育和就業(yè)48%被開除35%失學低職業(yè)成就曠工和失業(yè) 損失增加,家庭父母離婚或分居的頻率增高兄弟姐妹間打架爭吵的幾率增加2-4倍,11,ADHD患者學業(yè)影響,12,ADHD兒童存在明顯的社會交往和情緒受損,13,ADHD與少年違法犯罪,對1292名違法犯罪少年的調(diào)查結(jié)果：978

7、名學齡期患ADHD患病率高達75%提示ADHD患兒易發(fā)生心理變態(tài)、品行障礙，甚至違法犯罪。,14,ADHD 與犯罪 （84例青少年）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,偷竊,攻擊,故意破壞,行為紊亂,與對照比較，P均<0.001,Barkley et al. JAACAP 1991,15,五、ADHD的成因,腦結(jié)構(gòu)及功能失調(diào)；神經(jīng)生理功能異常；神經(jīng)生化因素（多巴胺、5羥色胺）；家庭環(huán)境、遺傳因素；懷孕時期母親

8、過度喝酒、吸煙、使用藥物； 早產(chǎn)；出生時體重過低(小于2500g)或缺氧； 接觸過多有毒物質(zhì)，如鉛等；身體疾病 (如甲狀腺問題、腦部損傷),16,ADHD兒童額葉和顳葉體積減少(Sowell et al., Lancet, 2003),體積減少最明顯的區(qū)域用紅色和橙色標出,ADHD前額葉體積減小,ADHD顳葉體積減小,17,ADHD的葡萄糖代謝活性明顯降低(右),18,ADHD的低覺醒理論,1974年，Satterfield等

9、提出。ADHD兒童比正常兒童具有較低的覺醒水平，其較高的活動水平和尋求刺激的行為可能是試圖去提高自身的覺醒水平，因而表現(xiàn)出過多的運動以保持覺醒狀態(tài)。,19,ADHD兒童的睡眠障礙,在ADHD兒童中，約有70%的ADHD兒童存在睡眠失調(diào)。ADHD兒童REM百分比減少，REM潛伏期延長。在ADHD兒童的睡眠中，周期性腿動（PLMS）、睡眠呼吸紊亂（SDB）等睡眠障礙現(xiàn)象也非常普遍。ADHD兒童存在白天嗜睡。ADHD組兒童父母對其有

10、更多的睡眠報怨。,20,ADHD與睡眠剝奪的比較,21,六、ADHD的鑒別,當前對注意缺陷多動障礙的診斷缺乏客觀的檢測手段，兒童又無特異體征，主要還是依據(jù)家長的描述、父母或教師的問卷，然后做出綜合評價，來確定兒童是否是 ADHD。,22,（一）鑒別標準,美國精神病協(xié)會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）。歐洲等許多國家采用的是世界衛(wèi)生組織（WHO）的國際疾病分類第十版（ICD-10）。2001年，中華醫(yī)學會精神科分會經(jīng)過討論

11、，制定了中國精神障礙分類方案和診斷標準，即CCMD-3 。,23,（二） DSM-IV的診斷標準,1 癥狀學標準注意缺陷癥狀多動、沖動癥狀2 起病與病程7歲前出現(xiàn)癥狀至少持續(xù)6個月3 癥狀造成的損害至少在兩種場合出現(xiàn)例如學校和家里4 嚴重程度具有明顯的臨床損害證據(jù)體現(xiàn)在社交、學業(yè)或成年后職業(yè)功能等方面5 排除以下疾患精神發(fā)育遲滯廣泛性發(fā)育障礙重癥精神疾病特殊學習技能發(fā)育障礙各種器質(zhì)性疾患或藥物所致的多動癥

12、狀,24,注意缺陷,多動,沖動,（三）ADHD的核心癥狀,,25,DSM-IV——注意缺陷癥狀,經(jīng)常不注意細節(jié)或在作業(yè)、工作或其他活動中粗心大意完成任務或玩耍時常常難以維持注意力與人交流時常常難以傾聽，心不在焉，似聽非聽常常無法按照指令行事，無法完成作業(yè)、家務或工作中的任務（并非因?qū)剐孕袨榛驘o法理解指令）常常難以組織任務或活動常常逃避、不喜歡或不愿從事需要長時間集中精神才能完成的事情（如學?；蚣彝プ鳂I(yè)）常常在完成任務或活動

13、時丟三落四（如玩具、學校作業(yè)、鉛筆、書籍或工具）常常很易被外來刺激分散精力日常活動中常常健忘,26,DSM-IV ——多動癥狀,在座位上常常手腳多動在教室或其他要求坐好的場合，常常擅自離開座位常常在不適當?shù)膱龊纤奶幣軇踊蚺逝莱３ｋy以安靜地玩?；驈氖掳察o的娛樂活動常常一刻不停地活動，好像有個機器在驅(qū)動他常常言語過多,27,DSM-IV ——沖動癥狀,常常問話未完即搶先作出未經(jīng)思考的回答常常難以等待按順序做事情常常干擾或強

14、迫他人（如強行加入談話或游戲）,28,（四）ADHD的分類,注意缺陷型：在注意缺陷的9條癥狀中至少符合6條。多動/沖動型：在多動、沖動的9條癥狀中至少符合6條。混合型：同時符合注意缺陷型和多動、沖動型的診斷標準(各型均需至少符合6條)。,29,思考,依據(jù)DSM-IV 來鑒別ADHD有什么值得注意的地方？醫(yī)生、家長、教師對ADHD的評定哪個更為重要？,30,（五）其他鑒別方法——量表,Conners教師評定量表（28個條目） Co

15、nners父母癥狀問卷（48個條目） Conners簡明癥狀問卷（10個條目） 兒童學習行為問卷（楊曉玲） CBCL兒童行為量表 家庭場合問卷（Barkley） ADHD評定量表（DuPaul） 兒童注意缺損多動障礙量表（劉翔平）,31,Conners簡明癥狀問卷,32,（五）其他鑒別方法——注意力檢測,整合視聽持續(xù)性操作測驗（Intermediate Visual and Auditory Continuous Perfo

16、rmance Test，IVA-CPT）注意力變量測驗（Test Of Variables of Attention，TOVA）,33,（六）ADHD與正常頑皮兒童的區(qū)分,多動程度 行為是否有目的性 是否區(qū)分場合 在一定的環(huán)境和條件下能否自我約束和控制快速、反復和輪換動作時反應不同中樞神經(jīng)興奮劑作用效果不同,34,（七）ADHD與天才兒童的區(qū)分,學習成績呈下降的趨勢嗎？是不是由于注意力缺乏、沖動性、過度活躍而有學習障礙？這

17、些行為表現(xiàn)是因為感到厭倦？超前掌握了知識？是因為僅僅只需投入很小的一部分注意資源就能掌握課堂的內(nèi)容，所以才表現(xiàn)出注意缺陷嗎？當信息以他/她們覺得有趣又能長見識的方式呈現(xiàn)時，他/她們是否能較好地學習和集中注意力？,35,（八）ADHD與精神發(fā)育遲緩兒童的區(qū)分,MR兒童智商低下，常在70以下；ADHD兒童一般則屬正常范圍，或者略微偏低；ADHD兒童學習成績不穩(wěn)定，波動性大，隨著年級增高，成績逐漸下降； MR兒童學習成績總是很差。社會

18、適應力：ADHD兒童除了學習困難外，在社交、游戲、購物、勞動等方面都可能是能手。而MR兒童多伴有社會適應能力缺陷，他們不會或不善于與同學交往，動作呆板幼稚、魯莽、伴有語言、情感等障礙。,36,（九）ADHD的共存障礙,對立違抗性障礙（ODD）： 54%-93%品行障礙（CD)： 42.7%-56%焦慮性障礙： 25%-50.8%抑郁性障礙： 13-

19、26.8%雙相情感障礙： 22%學習障礙（LD）： 10%-92%抽動障礙： 30-35%,37,,對立違抗障礙40%,抽動癥11%,行為障礙14%,,,ADHD alone31%,焦慮40%,,抑郁 20%,MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096,,物質(zhì)濫

20、用 30%,38,七、ADHD的干預,（一）協(xié)同原則,,藥物,家庭教育和行為干預,學校教育和行為干預,39,（二）干預的目標,減少ADHD癥狀減少共存障礙的癥狀減輕對各種功能的損害,40,（三）藥物干預,41,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,受體,突觸,多巴胺/去甲腎上腺素,,,兒茶酚胺神經(jīng)元,轉(zhuǎn)運體,,,,,,,中樞興奮劑作用機制,突觸前

21、神經(jīng)元,突觸后神經(jīng)元,,,42,（三）行為干預,行為干預的目的：改變行為。行為干預通常由經(jīng)過訓練的家長和老師通過改善行為的特殊技巧來執(zhí)行。 包括在表現(xiàn)出期待的行為時給予獎勵（如正性強化）或沒有達到目標時承擔后果（如懲罰）。反復實施獎勵和懲罰可逐漸使行為得以塑造。給予家長進行行為干預培訓和實行課堂行為干預能很好的改變ADHD兒童的行為。多種研究均證實了行為干預對兒童ADHD的有效性。,43,行為干預方法,44,第一階段：

22、目的 （1）建立信任關(guān)系； （2）了解求助者基本情況，收集相關(guān)資料； （3）明確主要問題，共同協(xié)商咨詢目標； （4）介紹心理咨詢方式方法和相關(guān)情況。 方法：會談、心理測驗。 ： 第二階段：目的： （1）分析求助者不良行為產(chǎn)生的原因； （2）改變不良的行為。 方法：代幣法。,行為干預案例,45,第一步：目標選擇。糾正孩子發(fā)脾氣、摔東西。 第二步：目標行為的監(jiān)控。 &#

23、160; （1）目標過程的選擇：給孩子買一個沙包和拳擊手套，如果孩子發(fā)脾氣時，引導其去打沙包。   （2）基線水平的判定：求助者幾乎每天都為做作業(yè)的事發(fā)脾氣、摔東西（次數(shù)）。   （3）對與過程和目標有關(guān)的行為進行記錄：每天記錄孩子發(fā)脾氣，摔東西的次數(shù)，如果沒有發(fā)脾氣、摔東西，可以給予獎勵。 第三步：獲得有效結(jié)果。如果孩子通過打沙包，而沒有發(fā)脾氣，可以獎勵10分，如果孩子這一天沒有發(fā)

24、脾氣，就獎勵20分，如果發(fā)脾氣，摔東西，扣掉5分，然后根據(jù)家庭的經(jīng)濟情況，可以允許孩子用自己掙來的分數(shù)買他喜歡的玩具、或看電視等。 結(jié)果：一周內(nèi)有兩天沒有發(fā)脾氣，三天通過打沙包控制住了自己的情緒，沒有摔東西，最后，求助者得到了夢寐以求的旱冰鞋。對于這種游戲式的治療方法，求助者樂于配合。,46,（四）教育干預——教師的心理準備,① 認識到教育這些兒童是一個長期的任務。② 估計到這些ADHD兒童通常除了

25、具有注意力難以集中的問題外，還經(jīng)常出現(xiàn)社會交往不良，學習能力缺陷和品行問題，這些兒童的自尊心和自信心也應當成為干預的目標。③ 要看到這些兒童身上的強項和長處。④ 認識到矯正這類障礙兒童是需要一個系統(tǒng)的和有計劃性的方案。,47,（四）教育干預——教師實施行為管理的五個原則,① 那些被診斷為注意缺陷多動障礙的兒童比一般兒童需要更多、更為特定的行為結(jié)果反饋② 在對這些注意力不集中的兒童進行管理時，正強化應當是主要的③ 選擇強化目標時，

26、應當以完成作業(yè)的數(shù)量和質(zhì)量為指標，而不要以上課集中注意聽講等行為為指標④ 在使用強化時，強化物最好是學生所喜愛的活動⑤ 教師可以利用課堂上的特權(quán)作為強化物,48,（五）多模式治療,研究目的：比較ADHD的藥物治療、行為治療和聯(lián)合治療的長期效果579名小學生，隨機分至1- 4治療組平行設計：單獨藥物治療（利他林一日三次）單獨行為治療 藥物與行為聯(lián)合治療常規(guī)社區(qū)保健,49,藥物是治療ADHD的最有效的手段,MTA研究：不同

27、治療模式的效果藥物治療和藥物聯(lián)合行為治療顯著優(yōu)于行為治療和常規(guī)社區(qū)護理在改善核心癥狀方面，藥物治療與藥物聯(lián)合行為治療無顯著差異行為治療可能有助于改善某些非ADHD癥狀或鞏固藥物療效,The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:1073-1086.The MTA Cooperative Group。Arch Gen Psychiatry 1999;56:1088