hiv暴露預(yù)防 ppt課件

1、1,,艾滋病病毒職業(yè)暴露后預(yù)防Post-Exposure Prophylaxis (PEP)福建省艾滋病治療中心 葉寒輝,2,職業(yè)暴露的定義,職業(yè)暴露：職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生 工作人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員及有關(guān)監(jiān)管 人員在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、 預(yù)防、檢驗(yàn)、管理工作過程中，暴露于含 有HIV的血液、體液和實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)液，即 暴露于含有HIV的血液等引起的危害。,3,Adults and children

2、estimated to be living with HIV/AIDS as of end 2003,North Africa & Middle East470 000 – 730 000,North America790 000 – 1.2 million,Sub-Saharan Africa25.0 – 28.2 million,South & South-East Asia4.6 – 8.2 mill

3、ion,Latin America1.3 – 1.9 million,Eastern Europe & Central Asia1.2 – 1.8 million,East Asia & Pacific700 000 – 1.3 million,4,Occupational Blood-borne Exposures Relative Risk of Seroconversion with Percutanou

4、s Injury,From: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42.,5,暴露的途徑 : （ 1 ）皮膚針刺傷或銳器切割傷； （ 2 ）粘膜或破損皮膚（如皸裂,皮膚炎癥等）接觸感染性材料； （ 3 ）皮膚雖然完整無破損，但大面積或長時(shí)間（幾分鐘或更長）接觸感染性材料； （ 4 ）實(shí)驗(yàn)室無任何保護(hù)屏障地接觸濃縮愛滋病毒或生產(chǎn)用具。,6,可能暴露于艾滋病毒的意外情況,以下情況如與HIV-1/A

5、IDS的血液，精液，陰道分泌物,組織器官等接觸即可能發(fā)生感染： －醫(yī)務(wù)人員：在醫(yī)療、護(hù)理過程的針刺、切割傷等 －警察，司法人員等在追捕,看守犯人時(shí)與愛滋病毒感染的犯人搏斗損傷 －戒毒所、勞教所工作人員等執(zhí)行職務(wù)時(shí)損傷 －性侵犯 －被HIV/AIDS咬傷,針扎傷等,7,醫(yī)務(wù)人員不慎暴露的方式：,針刺 58.4%皮損 22.7%黏膜污染 11.2

6、%割傷 7.7%,8,HIV的傳播方式及相對(duì)危險(xiǎn)性 在職業(yè)暴露史上，最早報(bào)道（1984）的是2名 護(hù)士在護(hù)理AIDS病人過程中，不小心將含有病人血液的針頭刺傷足背皮膚，通過皮損接觸血液傳播HIV。,9,各種體液材料HIV-1傳播感染的可能性,高HIV-1潛在危險(xiǎn)（A）相對(duì)低潛在危險(xiǎn)（ B ） 血液 唾液穿刺液和活檢材料

7、 痰液胸水、腹水、腦脊液 嘔吐液滑液囊液、羊水 淚液 組織 汗液 陰道分泌物 尿 膿液 糞便,,,,10,,不同傳播方式傳播HIV的相對(duì)危險(xiǎn)性,11,影響HIV經(jīng)血液傳播效率的因素,因 素 對(duì)HIV傳播效率的

8、影響與HIV感染者共用針具吸毒 極度危險(xiǎn)接觸血液的量 200μl新鮮血液經(jīng)皮膚針刺傷可致感 染，注入5ml庫存血可致感染。血液離開體內(nèi)的時(shí)間 時(shí)間越長，傳染危險(xiǎn)性愈低,,,,12,影響HIV在意外傷害情況下

9、傳播效率的因素,因 素 對(duì)HIV傳播效率的影響損傷程度 小而淺傷口 風(fēng)險(xiǎn)較小 大而深傷口 風(fēng)險(xiǎn)較大傷害器具 有空腔器具帶有較多感染性材料，風(fēng)險(xiǎn)大接觸感染性材料（血液，精液等）

10、 量越大風(fēng)險(xiǎn)越高接種血液離開體內(nèi)的時(shí)間 時(shí)間越長，傳染危險(xiǎn)性愈低,,,,,,13,人與人接觸傳播HIV的可能性 不同看法: 1.有的認(rèn)為:通過日常生活密切接觸傳播HIV的 可能性很小，或者HIV不易構(gòu)成家庭內(nèi)水平傳播。 2.有的認(rèn)為:盡管與病人的一般生活接觸造成HIV傳播的可能性極小，但如果接觸幾率極高而又有所疏忽，還是有可能造成傳播的。,14,,醫(yī)務(wù)人

11、員職業(yè)暴露分布 （英國2001年7月材料）,15,醫(yī)務(wù)人員對(duì)HIV/AIDS的安全防護(hù) 職業(yè)暴露感染HIV的數(shù)據(jù)分析表明，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)HIV/AIDS從事醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)檢測活動(dòng)的過程中，若能嚴(yán)格執(zhí)行安全操作及防護(hù)措施，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露事件是可以避免的，應(yīng)該是比較安全的。但如果疏忽大意就有可能造成傳播。HIV職業(yè)暴露主要和接觸血液有關(guān)，臨床許多科室（普通外科、矯形外科、婦產(chǎn)科、創(chuàng)傷外科、心臟外科，介入性

12、放射診斷，實(shí)驗(yàn)室、急診室，牙科）醫(yī)務(wù)人員接觸血液情況相當(dāng)普遍，因此必須強(qiáng)調(diào)普遍性防護(hù)原則。,16,普遍性防護(hù)措施內(nèi)容,WHO向全球醫(yī)療衛(wèi)生單位推薦的艾滋病病原普遍防護(hù)原則：對(duì)所有的就診病人或住院病人都當(dāng)作均艾滋病感染者加以防護(hù)(本世紀(jì)末估計(jì) 4 千萬， 90% 在發(fā)展中國家,大多數(shù)感染者均不知道自己感染了，若對(duì)所有病人檢測，不能解決 "窗口期" 問題。 衛(wèi)生人員被感染最可能的方式為血液直接經(jīng)皮膚傳染，而確

13、定所有患者是否為艾滋病毒陽性是不可能的，普遍性防護(hù)原則就是建議將每一個(gè)患者均視為可能的傳染源，防止或減少暴露于污染的血液或體液。,17,臨床醫(yī)護(hù)人員通用的安全防護(hù)措施 有皮膚破損，或有滲出性的損害，或患有濕疹時(shí)，則不宜參加直接的醫(yī)護(hù)工作。 證據(jù)已經(jīng)表明，在醫(yī)療衛(wèi)生預(yù)防保健機(jī)構(gòu)內(nèi)，用銳器刺傷的皮膚損害是傳播HIV的最常見形式。使用所有銳器和有銳器效能的工具都要十分小心。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，預(yù)防傳播最有效的方法是采取普

14、遍性防護(hù)原則。嚴(yán)守通用的安全防護(hù)措施和采用安全的真空蝶形針具，可以減少直接接觸血液和/或體液的危險(xiǎn)性。,18,1．保護(hù)屏障（1）手套 a.直接接觸病人的血液和體液，以及接觸粘膜和不完整的皮膚，都應(yīng)戴手套。 b.處理污染的物品或表面時(shí)也應(yīng)戴手套。 c.凡有可能接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品時(shí)都應(yīng)戴手套。 d.進(jìn)行靜脈切開、內(nèi)窺鏡檢查、侵襲性診治、牙科治療和尸體解剖時(shí)必須戴手套。 e.在接

15、觸每位病人后應(yīng)更換手套。手套發(fā)生撕裂、刺破時(shí)應(yīng)更換。,19,（2）戴口罩或防護(hù)眼鏡 一般接觸病人不需戴口罩和防護(hù)眼鏡。 a.當(dāng)處理血液、體液、分泌物、排泄物等有可能濺出時(shí)，特別在進(jìn)行氣管內(nèi)插管、支氣管鏡及內(nèi)窺鏡檢查或手術(shù)時(shí)應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。 b.對(duì)HIV/AIDS施行手術(shù)時(shí)均應(yīng)戴口罩和防護(hù)眼鏡。（3）穿隔離衣和圍裙 對(duì)HIV/AIDS施行手術(shù)時(shí)或衣服有可能被血液、體液、分泌物

16、、排泄物等污染時(shí)均應(yīng)穿隔離衣和/或圍裙。,20,2．手 （1） 所有皮膚的破損處都應(yīng)用防水繃帶包扎。 （2）在檢查病人和每次接觸病人后、接觸病人的排泄物（尿、糞等），分泌物（傷口、皮膚感染處）和污染的物品后都要洗手，即使當(dāng)時(shí)戴著手套，亦應(yīng)在流水下或肥皂流水沖洗。必要時(shí)應(yīng)在洗手前用消毒劑浸泡。,21,3．銳器 （1）針頭等銳器：接觸HIV感染者污染的針頭和其它銳器，傳播HIV的危險(xiǎn)性很大，因此對(duì)用過的針頭、刀剪

17、及其它銳器，處理時(shí)應(yīng)十分小心。在處理或清洗使用過的銳利器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取措施以防針頭、解剖刀和其它銳利器械引起的損傷。 （2）注射器和針頭應(yīng)盡量使用一次性的，而且用后針頭不再套入針頭帽內(nèi)，也不要拔掉針頭，應(yīng)將其直接放入堅(jiān)固、不能穿透的容器內(nèi)消毒后廢棄。用過的尖銳物品一定要直接放入堅(jiān)固、耐穿的容器內(nèi)高壓消毒后棄去。盛器不能破損，盛器外標(biāo)有危險(xiǎn)字樣。 （3）采血時(shí)要用安全的蝶形真空針具，以降低直接接觸血液的危險(xiǎn)性。,22,4．

18、房間 （1）HIV/AIDS一般不要求住隔離房間，除非病人病重又無法實(shí)施良好衛(wèi)生措施時(shí)，比如病人有大量出血可能引起環(huán)境污染時(shí)或合并肺結(jié)核等其它感染時(shí)，病人應(yīng)住隔離房間。 （2）病房內(nèi)應(yīng)備有專用清潔用具，每日必須清潔病房，拖把、水桶、椅子和擔(dān)架等都要用熱水和去污劑洗凈。拖把必須每日清洗，不得移出病房。,23,5．物品和環(huán)境的消毒處理（1）溫度計(jì)及其盛器應(yīng)放在病人床邊，每次使用后可放入盛器內(nèi)，盛器內(nèi)應(yīng)加入70%-75%酒精溶液，

19、并加蓋。（2）分泌物、排泄物、醫(yī)用敷料、病理廢物以及外科和實(shí)驗(yàn)室廢棄物等污物，應(yīng)放入結(jié)實(shí)的一次性袋內(nèi)，如袋外有污染時(shí)須再加套一層。直接焚化處理或在高壓消毒后處理。（3）污染被服應(yīng)置于污衣（或塑料）袋內(nèi)，并標(biāo)上“隔離”二字，盡量高壓消毒；如污染嚴(yán)重，高壓消毒后棄去。（4）被病人血液體液污染的地板等外環(huán)境，應(yīng)用次氯酸鈉（1：10）消毒。,24,6．及時(shí)清除濺出的血液和體液 發(fā)現(xiàn)有濺出的血液和體液，要按下列順序及時(shí)清除

20、： （1）戴手套 （2）用一次性紙巾或吸水性能好的物品清除血液和體液。 （3）用消毒液消毒污染的表面后用清水洗凈。 （4）對(duì)大面積的濺出，應(yīng)先用一次性紙巾蓋住，用次氯酸鈉（1：10）浸泡10分鐘后再按上述步驟處理。,25,醫(yī)療操作時(shí)的安全防護(hù)要求 注射、穿刺和靜脈切開（1）應(yīng)戴上手套、口罩，必要時(shí)戴防護(hù)眼鏡和穿隔離衣。（2）操作完畢時(shí)，應(yīng)用酒精棉球壓住創(chuàng)口盡量減少血液和體液的流出。（3）用畢的針頭和尖銳器具，不可用

21、手接觸。不必將針頭再插入針頭套內(nèi)，或從注射器上拔下，或故意將針頭弄彎等。（4）用畢的針頭和尖銳器具放入硬而堅(jiān)固的容器內(nèi)消毒后再作處理。,26,有創(chuàng)操作（或稱侵入性或介入性操作） 有創(chuàng)操作是指切入病人組織、體腔或器官的診斷性或治療性操作。在目前的技術(shù)條件下，在這種操作中意外地接觸血液和體液的可能性是存在的。一般情況下，根據(jù)手術(shù)的類型、手術(shù)時(shí)間長短、失血程度和所需的引流，需要采特定的預(yù)防措施。 當(dāng)進(jìn)行這種“易于

22、接觸的” 操作時(shí)，或預(yù)計(jì)操作時(shí)間≥3小時(shí)，以及失血≥300ml,除了采取常規(guī)的預(yù)防血源性交叉感染措施外，還要采取以下措施:,27,（1）手術(shù)人員應(yīng)戴兩付手套。（2）戴口罩，戴防護(hù)眼鏡以防結(jié)膜污染。（3）在白大衣下應(yīng)穿上可處理的塑料圍裙。（4）必要時(shí)可穿鞋套。（5）產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員采取上述措施接生后，要小心處理胎盤和新生兒體表的血液和羊水。（6）皮膚有滲出性損害或破損時(shí)，不應(yīng)參與介入性操作。,28,HIV職業(yè)暴露的評(píng)估和對(duì)暴露后預(yù)防

23、的處理原則 堅(jiān)持“普遍性防護(hù)原則”是避免職業(yè)暴露感染HIV的根本保證；已有資料表明，預(yù)防性應(yīng)用AZT可使感染率降低79%。影響職業(yè)暴露感染HIV的因素很多，包括暴露源頭血液病毒滴度、游離病毒存在情況、毒株變異、不同亞型；暴露方式、暴露量大小、暴露時(shí)間；暴露后有無采取急救措施，接觸皮膚、粘膜的狀態(tài)（如破損、炎癥）等。因此職業(yè)暴露后預(yù)防的處理原則應(yīng)包括急救、報(bào)告與保密、對(duì)暴露源嚴(yán)重程的評(píng)估、暴露危險(xiǎn)度的評(píng)估和藥物預(yù)防。,29

24、,（一）急救1、刺激出血：職業(yè)暴露的緊急處理，只要情況允許，應(yīng)實(shí)行急救。如皮膚有傷口，應(yīng)當(dāng)反復(fù)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液。2、用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是粘膜暴露，應(yīng)用生理鹽水（或清水）沖洗干凈。3、受傷部位的消毒與包扎：傷口應(yīng)用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2-0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。4、由于暴露后有無采取急救措施對(duì)職業(yè)暴露后HIV感染有一定影響，故應(yīng)盡量為

25、受傷者尋找醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以求正確護(hù)理傷口和暴露后急救處理。5、可介紹已受傷的人到艾滋病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步咨詢和處理。,30,（二）評(píng)估 包括確定暴露級(jí)別、確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度，以便確定職業(yè)暴露后藥物預(yù)防的方案。對(duì)于暴露源要檢測HIV。暴露于艾滋病病毒的潛在污染源包括：血液、血性體液、精液、陰道分泌物、腦脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和組織或病毒培養(yǎng)液。鑒于醫(yī)務(wù)人員暴露后的感染率很低，而用藥的毒、副作用很大，所

26、以應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥的指征。職業(yè)暴露后預(yù)防（Post-Exsposure Prophylaxis，PEP），應(yīng)根據(jù)對(duì)暴露級(jí)別（步驟1）和暴露源的危險(xiǎn)程度（步驟2）的評(píng)估，來確定采用職業(yè)暴露后藥物預(yù)防的方案。,步驟1：確定暴露級(jí)別,暴露物是否是體液、含血體液或其沾染器械,是,否,不需PEP,血液或含血體液,刺、割傷皮膚,粘膜或可能有損傷的皮膚,完整的皮膚,不需PEP,危險(xiǎn)度,低危表皮擦傷、針刺,高危傷口較深、見血液,2級(jí)暴露,3級(jí)暴露,暴

27、露量,量小暴露時(shí)間短,量大暴露時(shí)間長,2級(jí)暴露,1級(jí)暴露,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,步驟2：確定HIV傳染源頭嚴(yán)重程度,傳染源的HIV情況,HIV陰性,HIV陽性,傳染源不明,不需PEP,傳染源HIV滴度低無癥狀，CD4高,傳染源HIV滴度高有癥狀，CD4低,HIV暴露級(jí)別1（輕度）,HIV暴露級(jí)別2（重度）,HIV暴露級(jí)別不明,,,,,,,,,,,,,,33,HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性ART的適應(yīng)證,

28、,34,（三） 預(yù)防性用藥 由于預(yù)防性治療藥物的效力和毒性以及不同暴露方式導(dǎo)致HIV感染的危險(xiǎn)性的數(shù)據(jù)都很有限，所以當(dāng)擬定預(yù)防性治療的處方時(shí)，必須認(rèn)真考慮可能的毒副作用。應(yīng)在“艾滋病職業(yè)暴露安全藥品貯儲(chǔ)備庫（點(diǎn)）”和HIV/AIDS防治方面的專家指導(dǎo)下使用。根據(jù)使用反應(yīng)情況，可改變處方：比如暴露者對(duì)于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的耐藥性；當(dāng)?shù)乜商峁┧幬锏姆N類；暴露者的健康狀況及其正在服用的藥物的配伍禁忌、暴露者的藥物禁忌。,35,預(yù)防性用藥

29、的推薦方案 預(yù)防性用藥方案的確定，一方面要根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源嚴(yán)重程度，同時(shí)要考慮在我國注冊批準(zhǔn)藥物的品種。由于我國已獲批準(zhǔn)的藥物品種有限，目前可考慮的是雙汰芝以及雙汰芝合并佳息患。,36,常用藥物,37,預(yù)防性用藥的推薦方案,連續(xù)服藥4周基本PEP治療AZT（200mg, tid 或 300mg, bid）＋ 3TC（150mg, bid）其他強(qiáng)化PEP治療基本PEP治療程序＋佳息患（800mg, tid）施多

30、寧（600mg, qd）+佳息患其他,38,應(yīng)用PEP失敗原因,大劑量病毒接種開始治療過晚使用療程過短使用劑量不足傳染源是否用抗病毒藥物治療，耐藥，SI毒株,39,預(yù)防用藥注意事項(xiàng) 1、在暴露后預(yù)防性治療應(yīng)立即開始，最好在暴露后1-2小時(shí)之內(nèi)。雖然動(dòng)物研究顯示24-36小時(shí)之后再進(jìn)行預(yù)防性治療可能已無效，但還不確定對(duì)人類無效。對(duì)于感染危險(xiǎn)性很高的暴露者，即使間隔時(shí)間很長（比如1-2周），也應(yīng)考慮使用預(yù)防性治療；因

31、為即使不能防止感染，早期治療對(duì)HIV急性感染也有好處。 2、如出現(xiàn)毒副作用，應(yīng)在專家的指導(dǎo)下，減少劑量或換用藥物，并詳細(xì)記錄藥物毒副作用情況. 3、育齡婦女使用AZT作為預(yù)防用藥期間，應(yīng)避免或終 止妊娠。,40,（四）建立安全事故登記和監(jiān)測制度 1、事故登記制度：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站應(yīng)建立“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”對(duì)事故情況進(jìn)行登記和保存。2、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站（或疾控中心）為事故處理單位，重大事故的事故發(fā)生單位應(yīng)

32、及時(shí)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站（或疾控中心）取得聯(lián)系。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫站應(yīng)及時(shí)向有關(guān)艾滋病病毒職業(yè)暴露安全藥品貯備庫（點(diǎn)）負(fù)責(zé)人和當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)專家聯(lián)系根據(jù)情況共同進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，確定用藥的必要性、確定預(yù)防藥物和用藥程序，并將處理情況向主管行政部門報(bào)告。,41,3、監(jiān)測：（1）監(jiān)測暴露源：如果暴露源沒有陽性或陰性的血清學(xué)化驗(yàn)結(jié)果，最好做快速試驗(yàn)。如果暴露源有急性HIV綜合征的癥狀，應(yīng)同時(shí)檢測病毒載量。（2）監(jiān)測職業(yè)暴露者：由本省省級(jí)HIV監(jiān)測中心抽血檢

33、測職業(yè)暴露者的HIV1/2抗體（包括做快速試驗(yàn)），該血清（0時(shí)）留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。分別在暴露后6周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月監(jiān)測HIV抗體。結(jié)果填寫在登記表內(nèi)。 （3）使用預(yù)防性治療，應(yīng)監(jiān)測藥物的毒副作用，包括使用預(yù)防性治療時(shí)和服藥兩周后的全血檢測、腎功能和肝功檢測,42,（五）保密和報(bào)告制度1．保密：無論重大事故或小型事故，對(duì)事故涉及的職業(yè)暴露者，均應(yīng)注意做好保密工作。每一個(gè)得到信