精神科病歷書(shū)寫(xiě)課件

1、論精神科病歷書(shū)寫(xiě)（一）,,運(yùn)行病例總體較好存在部分問(wèn)題現(xiàn)行病歷書(shū)寫(xiě)要求,主要內(nèi)容,病例書(shū)寫(xiě)全面、系統(tǒng)記錄、打印及時(shí)特別是入院檢查不合作病人，后期病程中對(duì)無(wú)法完成項(xiàng)目進(jìn)行了描述、補(bǔ)充和完善,,一般情況 文化程度/受教育年限 便于進(jìn)行精神檢查的內(nèi)容選擇,部分問(wèn)題,主訴與現(xiàn)病史1、主訴未體現(xiàn)現(xiàn)病史主要表現(xiàn)1）主訴未描述陽(yáng)性癥狀-“感被害、憑空聞?wù)Z” 診斷“偏執(zhí)型精神分裂癥”2）主訴-“言行異常”3）主

2、訴-“自語(yǔ)、感被針對(duì)”,,主訴：以患者或知情者的語(yǔ)言，簡(jiǎn)要慨述患者就診的主要癥狀和發(fā)病時(shí)間，文字少于20個(gè)。,,現(xiàn)病史中，除精神科相關(guān)情況外軀體疾病描述按不同系統(tǒng)分段描述？,,1. 一般資料：姓名、性別、年齡和出生年月日、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、通訊地址等。2. 主訴：以患者或知情者的語(yǔ)言，簡(jiǎn)要慨述患者就診的主要癥狀和發(fā)病時(shí)間，文字少于20個(gè)。3. 起病時(shí)間：起病急緩，前驅(qū)期表現(xiàn)，第幾次發(fā)病，現(xiàn)病期多久。4. 病程

3、特點(diǎn)：發(fā)作性、持續(xù)性、間歇性、急性、亞急性、急性進(jìn)行性、持續(xù)進(jìn)行性、慢性。5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、軀體因素。,病史采集基本內(nèi)容,6. 主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序詳細(xì)而精練、具體地描述癥狀發(fā)生發(fā)展過(guò)程；需區(qū)別不同癥狀出現(xiàn)及表現(xiàn)的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與病前因素的關(guān)系(必然、偶然、誘因)、社會(huì)功能和人格的變化、曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)的診治情況。有否間歇期、軀體情況、與其它疾病有關(guān)的重要癥狀及自殺、外走和傷

4、人毀物言行。需要注意在癥狀出現(xiàn)前是否存在完全正常時(shí)期。如病程較長(zhǎng)，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)最近一年和或最近一月的癥狀表現(xiàn)。詢問(wèn)、記錄是否存在繼發(fā)于精神癥狀的軀體情況，如拒食者有無(wú)脫水及電解質(zhì)紊亂，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不足；木僵病人有無(wú)褥瘡；自殺行為后的外傷和內(nèi)臟受損；以及藥物治療引起的不良反應(yīng)等。這是病史采集和書(shū)寫(xiě)不能疏忽之處。,,7. 間歇期有否殘存癥狀：二次以上患病者間歇期有否性格改變、社會(huì)功能下降或受損及類神經(jīng)衰弱癥狀。8. 既往重要病史：從幼年起有否精

5、神疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、心身疾病史、中毒史、重要軀體疾病及重大手術(shù)史、顱腦外傷、抽搐、昏迷史及藥物過(guò)敏史。9. 個(gè)人史：包括母孕期至當(dāng)前的生活史，根據(jù)患者年齡的不同，了解內(nèi)容應(yīng)有所側(cè)重。10. 病前性格特點(diǎn)：包括患者的性情脾氣、適應(yīng)環(huán)境能力的強(qiáng)弱、平時(shí)的情緒表露、人與人之間的關(guān)系、日常生活習(xí)慣與興趣、嗜好和信念。說(shuō)明屬于何種性格特征。11. 家族史：父母二系三代中有無(wú)與患者同病者；有無(wú)其它精神疾病、癲癇、遺傳性疾病、精神發(fā)育遲滯

6、、先天性殘疾和重要的軀體疾病者；有無(wú)自殺者；父母是否近親婚配；家庭關(guān)系是否融洽等。,,體格檢查,按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進(jìn)行系統(tǒng)檢查。,（1）一般表現(xiàn)：（2）認(rèn)識(shí)活動(dòng)（3）情感活動(dòng)（4）意志、動(dòng)作和行為（5）自知力,精神狀況檢查—合作病人的檢查提綱,精神狀況檢查—合作病人的檢查提綱,1）病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài)，有無(wú)奇裝異服，特殊打扮，年貌是否相符，是整潔或是邋遢，姿勢(shì)、手勢(shì)有無(wú)異常，面部表情有何特點(diǎn)等。2）意識(shí)狀況意

7、識(shí)是否清晰，有何意識(shí)障礙。3）定向力時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向能力；自我定向等。4）接觸情況主動(dòng)或被動(dòng)，合作情況及程度，對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度等。5）日常生活儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況；與其他病友的接觸，參加病房集體活動(dòng)及工娛療情況等。,（1）一般表現(xiàn),1）知覺(jué)障礙：① 錯(cuò)覺(jué)：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。② 幻覺(jué)：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，性質(zhì)，對(duì)病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。③

8、感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時(shí)間與性質(zhì)等。2）注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。3）思維障礙：① 思潮及思維形式：語(yǔ)量和語(yǔ)速的異常，有無(wú)思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。② 思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：包括各種妄想、主觀體驗(yàn)的思維障礙如思維插入、思維評(píng)論、思維被廣播、思維被洞悉、被控制感、強(qiáng)迫觀念、矛盾觀念、內(nèi)向性思維、語(yǔ)詞新作等。若有妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)展動(dòng)態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒

9、謬程度或現(xiàn)實(shí)程度，與其它精神癥狀的關(guān)系。4）記憶力：記憶減退，記憶增強(qiáng)，有無(wú)遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)。5）智能：一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象慨括能力等。,（2）認(rèn)識(shí)活動(dòng),意志減退或增強(qiáng)，本能活動(dòng)的減退或增強(qiáng)，有無(wú)奮、木僵及怪異的動(dòng)作行為。注意其穩(wěn)定性及沖動(dòng)性，與其它精神活動(dòng)的關(guān)系等。,（3）情感活動(dòng),包括穩(wěn)定和持續(xù)的情緒狀態(tài)及其與思維、行為、外界環(huán)境的適切性。如情感高漲、情感低落、焦慮、情感淡漠、情感倒錯(cuò)、情感遲鈍、病

10、理性激情等。注意患者的表情、姿勢(shì)、聲調(diào)、內(nèi)心體驗(yàn)及情感強(qiáng)度、穩(wěn)定性，情感與其它精神活動(dòng)的關(guān)系等。,（4）意志、動(dòng)作和行為,缺如、有部分自知力及自知力基本完整。,（5）自知力,（1）一般表現(xiàn)（2）言語(yǔ)（3）面部表情與情感反應(yīng)（4）動(dòng)作和行為,精神狀況檢查—不合作病人的檢查提綱,1）意識(shí)狀態(tài)：從病人的自發(fā)語(yǔ)言、面部表情、生活自理情況及行為進(jìn)行判斷。2）定向力：通過(guò)病人的自發(fā)言語(yǔ)、生活起居及對(duì)經(jīng)常接觸醫(yī)護(hù)人員的反應(yīng)情況作出判定。3）

11、姿態(tài)：姿勢(shì)是否自然，有無(wú)不舒服的姿勢(shì)，姿勢(shì)是否長(zhǎng)時(shí)間不變或多動(dòng)不定。當(dāng)擺動(dòng)病人肢體時(shí)有何反應(yīng)，肌張力情況。4）日常生活：飲食及大小便能否自理，女病人能否主動(dòng)料理經(jīng)期衛(wèi)生。對(duì)治療護(hù)理的態(tài)度如何，睡眠情況。,精神狀況檢查—不合作病人的檢查提綱,（1）一般表現(xiàn),（2）言語(yǔ)：對(duì)興奮病人觀察言語(yǔ)的聯(lián)貫性及其內(nèi)容如何，有無(wú)模仿言語(yǔ)，吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢(shì)或表情示意。緘默不語(yǔ)病人是否能用文字表達(dá)出來(lái)，有無(wú)失語(yǔ)癥表現(xiàn)。（3）面部表情與情

12、感反應(yīng)：面部表情如呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無(wú)變化，對(duì)工作人員及家屬親友等有何反應(yīng)。在無(wú)人時(shí)病人是閉眼、凝視、暗自流淚或警惕周圍事物的變動(dòng)。當(dāng)詢問(wèn)病人有關(guān)內(nèi)容時(shí)，有無(wú)情感流露。病人有否表現(xiàn)精神恍惚、茫然及伴有無(wú)目的動(dòng)作。（4）動(dòng)作和行為：有無(wú)本能活動(dòng)亢進(jìn)、蠟樣屈曲、動(dòng)作增多或減少、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作及重復(fù)動(dòng)作、沖動(dòng)自傷自殺行為，對(duì)命令的行為是否服從，是否有抗拒、違拗、躲避、攻擊及被動(dòng)服從等。對(duì)工作人員與其他病人的接觸有無(wú)不同。

13、,輔助檢查,1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、腦電圖、胸部X 線透視。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對(duì)性地進(jìn)行某些檢查，如空腹血糖，血藥濃度測(cè)定、經(jīng)顱多譜勒等。2. 心理測(cè)查：標(biāo)準(zhǔn)化診斷性精神檢查工具(如PSE、SCAN、CIDI)，精神癥狀評(píng)定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS 等)及有關(guān)心理測(cè)查量表的檢查。,（1）嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神。（2）內(nèi)容

14、完整、實(shí)事求是、有邏輯性和情節(jié)性、重點(diǎn)突出、主次分明、條理清楚。書(shū)寫(xiě)文詞通順、簡(jiǎn)練、描述生動(dòng)形象、字跡清楚、不得隨意涂改。（3）書(shū)寫(xiě)及時(shí)。入院記錄應(yīng)在病人入院72 小時(shí)內(nèi)完成，在病人入院5 天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師應(yīng)完成病歷書(shū)寫(xiě)的檢查修改和簽字。（4）主訴是病人就診最主要的原因，是對(duì)現(xiàn)病史的高度概括，應(yīng)簡(jiǎn)明確切完整，能產(chǎn)生第一診斷。（5）現(xiàn)病史： 1）現(xiàn)病史應(yīng)盡可能使用病史報(bào)告人和病人的語(yǔ)言和實(shí)例，加以整理予以描述，應(yīng)避免使用精神病

15、學(xué)術(shù)語(yǔ)。 2）按癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序詳細(xì)而精練、生動(dòng)而具體地描述癥狀的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，區(qū)別不同癥狀出現(xiàn)及表現(xiàn)的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與生活事件、心理沖突、軀體疾病等應(yīng)激元有無(wú)關(guān)聯(lián)、社會(huì)功能和人格的變化、以及曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)的診治等情況。,. 入院記錄書(shū)寫(xiě)基本要求,（6）關(guān)于再入院病歷的現(xiàn)病史記錄有關(guān)要求：1）本次住院治療的疾病與前次或前數(shù)次相同：① 概括性描述上次住院診治的情況（包括主訴、入院時(shí)間、主要診療經(jīng)過(guò)及療效，

16、最后診斷，出院時(shí)間、維持治療等）。如以前因本病住院多次，應(yīng)將每次住院診治情況簡(jiǎn)單摘要記錄，分段書(shū)寫(xiě)。如因同一疾病在本院住院治療＞3 次，則可將前面多次住院診治情況概括性描述記錄成一段；② 上次出院后至本次入院前的詳細(xì)病情及診療經(jīng)過(guò)另起一段書(shū)寫(xiě)。2）本次住院所患疾病與前次或前數(shù)次不同：按第一次入院記錄的要求詳細(xì)記錄本次疾病患病經(jīng)過(guò)和診療經(jīng)過(guò)，而將前次或前數(shù)次在本院住院治療的疾病的診療情況作為既往史書(shū)寫(xiě)。3）本次入院的診斷與前次相同，