疼痛科病歷書(shū)寫(xiě)模板

1、疼痛科常見(jiàn)病種標(biāo)準(zhǔn)病歷（電子版知識(shí)庫(kù)）常見(jiàn)病種1.頭痛2.三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛3.頸椎病4.肩周炎5.腰腿痛：腰椎間盤突出6.帶狀皰疹神經(jīng)痛急性帶狀皰疹神經(jīng)痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7.癌痛8.骨質(zhì)疏松痛.入院記錄病歷首頁(yè)：病人基本信息一般情況：病人基本信息首次病程記錄主訴病程記錄現(xiàn)病史查房記錄系統(tǒng)回顧病情記錄既往史實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果記錄各種治療記錄個(gè)人史硬膜外阻滯婚姻史神經(jīng)根干叢阻滯月經(jīng)生育史。。。。。。家族史階段小結(jié)交班記錄體格檢查接班記

2、錄轉(zhuǎn)科記錄?？魄闆r接收記錄疑難病人討論記錄實(shí)驗(yàn)室及器械檢查搶救記錄請(qǐng)會(huì)診記錄病歷摘要會(huì)診記錄死亡病人討論記錄病史小結(jié)出院證明書(shū)其它記錄診斷各種表格及醫(yī)療文書(shū)患方住院授權(quán)委托書(shū)兼承諾書(shū)記錄者審閱者醫(yī)患溝通表麻醉同意書(shū)手術(shù)同意書(shū)疼痛科特殊治療知情同意書(shū)出院記錄離院責(zé)任書(shū)特殊操作手術(shù)同意書(shū)盡量數(shù)據(jù)化感染個(gè)案登記表病歷參考：神經(jīng)內(nèi)科、骨科、康復(fù)科、皮膚治療及隨訪記錄單科、風(fēng)濕免疫科1.頭痛反復(fù)主訴：左右（額顳頂枕部）側(cè)頭部痛伴不伴眩暈、出汗、皮

3、膚蒼白、（1100）惡心嘔吐10年，加重112（30）月周天現(xiàn)病史：10（1100）年前一次感冒后出現(xiàn)左側(cè)頭部痛，以額頂（額顳頂枕部）部為主，呈持續(xù)脹痛、壓榨樣、搏動(dòng)性疼痛，自服感冒藥及止痛藥（不詳）后減輕，3天后感冒好轉(zhuǎn)后疼痛消失。此后頭痛遇感冒、疲勞、情緒差、睡眠差、緊張時(shí)反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)類似，疼痛可持續(xù)幾小時(shí)到幾天，嚴(yán)重時(shí)伴左眼脹痛，輕度惡心，影響工作及睡眠。無(wú)嘔吐、畏光、畏聲等，也無(wú)頸肩部疼痛與不適。一般感冒治療或休息或口服鎮(zhèn)痛藥

4、，頭痛可得到控制。近2周頭痛發(fā)作，自行口服頭痛粉無(wú)效，為明確診斷及進(jìn)一步治療，來(lái)我院就診，門診以“頭痛”收入住院。否認(rèn)心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、肝炎、腎炎等疾患?；疾∫詠?lái)精神可，飲食正常，睡眠偶受頭痛影響，大小便正常，體重?zé)o改變既往史無(wú)特殊家族中無(wú)類似患者體格檢查：T:P:R:Bp：患者一般情況可，神志清晰，語(yǔ)言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，頭顱、五官無(wú)畸形，頭頸活動(dòng)正常，無(wú)壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見(jiàn)異常頸軟，氣管

5、居中，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，腦喔靼昴で次偶安硇栽右簦共科教梗創(chuàng)ゼ鞍椋捫雇捶刺矗孛磐饃稱魑床椋怪鬧藁危疃勻紓矸瓷浯嬖誆矸瓷湮匆?。灼情坑z和仿⑽騫儻藁危頭頸活動(dòng)正常，無(wú)壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見(jiàn)異常，VAS：7分實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：TCD：左椎基底動(dòng)脈痙攣及供血不足，植物神經(jīng)功能檢查：交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療

6、。2.三叉神經(jīng)痛主訴：反復(fù)左右側(cè)面部（牙槽）疼痛2年月周天，加重1年月周天現(xiàn)病史：患者于２年前無(wú)誘因突發(fā)左右側(cè)面部疼痛，疼痛呈刀割樣、閃電樣，陣發(fā)性，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘，突發(fā)突止，間歇期不痛，一天發(fā)作２～３（數(shù)）次，伴x。不伴頭昏、頭痛、惡。刷牙、洗臉、說(shuō)話、喝水、風(fēng)吹等可誘發(fā)疼痛，xxxx可減輕疼痛。當(dāng)心、嘔吐、流涕等，地醫(yī)院診斷“三叉神經(jīng)痛”，予口服卡馬西平一片，一天三次，一月后漸停藥，緩解疼痛數(shù)月，后又類似發(fā)作一次，服卡馬西平后緩

7、解達(dá)一年多。半月前無(wú)原因再次類似發(fā)作，但疼痛程度明顯加重，發(fā)作次數(shù)增多，服用卡馬西平后覺(jué)疼痛緩解不明顯，來(lái)我院就診，為進(jìn)一步診治，收入院。此次發(fā)病以來(lái)，精神差，飲食、睡眠差，二便如常，體重?zé)o明顯改變。既往史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊體格檢查：T:P:R:Bp：患者一般情況可，神志清晰，語(yǔ)言流利，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，頭未見(jiàn)黃染，頭顱、五官無(wú)畸形，頭頸活動(dòng)正常，無(wú)壓痛、叩痛，各顱神經(jīng)未見(jiàn)異常頸軟，氣管居中，胸廓無(wú)畸形，雙

8、肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率規(guī)整，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，未觸及包塊，無(wú)壓痛反跳痛，肛門外生殖器未查，脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在病理反射未引出?？魄闆r：脊柱四肢無(wú)畸形，頸部活動(dòng)可，右肩、右上肢無(wú)紅腫及肌肉萎縮，壓頸試驗(yàn)、，臂叢牽拉試驗(yàn)（－）引頸試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)均（－）。右肩展肩，旋前，旋后，摸耳、摸背、后伸動(dòng)作均嚴(yán)重受限，肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭、肩峰下、岡上肌、四邊孔、肩胛骨內(nèi)緣及三角肌壓痛。無(wú)感覺(jué)減退，肌

9、力正常。生理反射存在，病理征未引出。ＶＡＳ評(píng)分７分。輔助檢查：暫缺綜上所述目前考慮診斷：XXXX，目前治療方案：對(duì)癥、止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，完善相關(guān)檢查等，擇期積極行微創(chuàng)治療。5.腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢放射痛1年，加重5天現(xiàn)病史患者1年前無(wú)明顯原因下出現(xiàn)腰痛伴左下肢放射性疼痛，疼痛從腰部放散至左大、小腿后外側(cè)、踝部、及外側(cè)三個(gè)足趾。癥狀發(fā)展較快，患者數(shù)月內(nèi)即覺(jué)疼痛難忍，不能工作，無(wú)痛行走不超過(guò)100米，直立不能超過(guò)30分

10、鐘，并且逐漸覺(jué)左足趾麻木，上身漸向左歪斜，跛行。休息后可緩解，運(yùn)動(dòng)或勞累后可加重。在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院行保守治療一年，一般治療兩月后休息兩周，同時(shí)大量服用各種中藥，均僅能略緩解癥狀。近5天來(lái)突然自覺(jué)癥狀加重，身體左斜，左腰痛明顯，連家務(wù)活也不能完成?；颊邿o(wú)會(huì)陰部麻木、大小便失禁?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治入我院。患者6年前診斷高血壓，現(xiàn)服用波依定5mg，一天兩次，血壓控制14075mmHg?；颊?年前診斷2型糖尿病，現(xiàn)服用拜糖平50mg，一天三次，空腹

11、血糖控制在6～7MmolL，餐后2小時(shí)控制在9～10MmolL?；颊咦曰疾∫詠?lái)精神食欲尚可，兩便正常，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往史：糖尿病病史，無(wú)過(guò)敏史。個(gè)人史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，未到過(guò)傳染病疫區(qū)。565.月經(jīng)及生育史：1346生有2子，體健。296.家族史：家族中無(wú)特殊遺傳病史。7.查體：T：36.5度，P：87次分，R：19次分，BP：12867mmHg一般情況可，發(fā)育正常，神清志明，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，全身皮膚

12、鞏膜無(wú)黃染。頭顱五官無(wú)畸形，氣管居中，甲狀腺及扁桃體無(wú)腫大，呼吸音清，肺部聽(tīng)診未聞及干濕羅音。心界不大，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無(wú)包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神經(jīng)反射正常，病理征未引出。?？魄闆r：脊柱四肢無(wú)畸形，腰椎前屈40度受限，側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)后伸不受限，四肢活動(dòng)不受限。左下肢直腿抬高試驗(yàn)45度加強(qiáng)試驗(yàn)（），屈頸試驗(yàn)，仰臥挺腹試驗(yàn)（）字試驗(yàn)（）（），4，右下肢正常。左小腿外側(cè)，足背皮膚感覺(jué)減退。左下肢肌力III級(jí)，

13、膝腱反射正常，跟腱反射減弱，左下肢小腿肌肉萎縮。L2L5椎體棘突及椎間隙有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射。右下肢基本正常。VAS評(píng)分58分。8.輔助檢查：暫缺。9.綜上所述，目前考慮診斷：L2L5椎間盤突出癥，目前處理：積極完善相關(guān)檢查，對(duì)癥，鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，準(zhǔn)備擇期行神經(jīng)阻滯等有創(chuàng)治療，密切觀察病情變化。6.帶狀皰疹神經(jīng)痛主訴：左胸背部疼痛7天，發(fā)現(xiàn)左胸背部皰疹3天現(xiàn)病史患者7天前“感冒”后出現(xiàn)左胸背部疼痛，為持續(xù)性針刺樣疼痛，陣發(fā)性加