病歷書寫講評

1、1,病歷書寫講評,,胡麗砂,蛇杖象征神奇的醫(yī)術(shù)和中立的醫(yī)德,2,,從醫(yī)療糾紛看病歷書寫的重要性病歷的屬性病歷書寫的基本要求病歷書寫存在的問題,3,一、從醫(yī)療糾紛 看病歷書寫的重要性,患者不是我們的敵人我們共同的敵人是疾病我們與患者在同一條船上只不過遇到了時代風(fēng)暴,4,,【經(jīng)典一瞬詮釋醫(yī)患關(guān)系】英國醫(yī)學(xué)博士梅藤更26歲來杭州,創(chuàng)辦了廣濟醫(yī)院(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 ),1881至1926

2、年任院長。梅醫(yī)師查房,一位小患者彬彬有禮向梅醫(yī)師鞠躬,深諳中國禮數(shù)的梅醫(yī)師也深深鞠躬回禮。,5,,6,,某醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長自畫像,7,,8,醫(yī)療糾紛的處理流程,糾紛發(fā)生,分析病歷完善病歷,根據(jù)病歷分析給律師咨詢文書,律師根據(jù)病歷提出律師意見,按律師意見根據(jù)病歷與病人談判,,,,,核心——病歷,9,二、病歷的屬性,1、法律屬性2、法規(guī)及行政規(guī)章屬性3、功能屬性,10,1、病歷病案的法律屬性-1,《科學(xué)技術(shù)檔案工作條例》第11

3、條: 住院及門診病歷.均屬科技檔案。 《檔案法》第二條: 本法所稱的檔案,是指過去和現(xiàn)在的國家機構(gòu)、社會組織以及個人從事政治、軍事、經(jīng)濟、科學(xué)、技術(shù)、文化、宗教等活動直接形成的歷史記錄。,11,1、病歷病案的法律屬性-2,《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第77條 人民法院就數(shù)個證據(jù)對同一事實的證明力，可以依照下列原則認定：   （一）國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文的書證的證明力一般大于其他書證； 

4、;  （二）物證、鑒定結(jié)論、勘驗筆錄、或者經(jīng)過公正的書證，其證明力一般大于其他書證、視聽材料和證人證言。,12,1、病歷病案的法律屬性-3,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。第三十七條：隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文

5、書及有關(guān)資料。由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：,13,1、病歷病案的法律屬性-3,《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：    （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；   

6、60;（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；    （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,14,2、病歷病案的法規(guī)及行政規(guī)章屬性,國務(wù)院 《 醫(yī)療事故處理條例 》衛(wèi)生部 《 病歷書寫基本規(guī)范 》衛(wèi)生部 《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 》渝中區(qū)衛(wèi)生局 《 渝中區(qū)衛(wèi)生局住院病歷質(zhì)量考核細則 》、《 渝中區(qū)醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生行業(yè)門診病歷質(zhì)量評分表 》,15,（1） 《 醫(yī)療事故處理條例 》,《條例》是制定

7、病歷管理規(guī)定的法規(guī)依據(jù)第十六條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存或啟封，封存的病歷可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。,16,（2）國家衛(wèi)計委《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版 》,第六條  醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。第十三條  患者住院期間，住院病

8、歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時,應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負責(zé)攜帶和保管。（病人偷病歷事件）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。,17,（2）國家衛(wèi)計委《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版 》,第十九條　醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的。,體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病

9、重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料,18,（2）國家衛(wèi)計委《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版 》,第二十四條　依法需要封存病歷時，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復(fù)制件?！　♂t(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者

10、其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十五條  醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。,19,（2）國家衛(wèi)計委《 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版 》,第二十六條  封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。　　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷

11、后，再對新完成部分進行封存。第二十七條　開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實施。住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。,20,3、病歷的功能屬性,1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料3. 支付憑證 4. 真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)師個人的人文素質(zhì)、醫(yī)療基礎(chǔ)、邏輯思維、執(zhí)業(yè)素質(zhì)的真實體現(xiàn)。5. 法律的可靠證據(jù),21,三、病歷書寫基本規(guī)范,衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的

12、通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號文,22,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。,23,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,第四

13、條 住院病歷－－可用藍黑墨水、碳素墨水書寫 需復(fù)寫的病歷資料－－可用藍或黑色油水的圓珠筆書寫 計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求,24,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,第五條  病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫（舊：藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫），沒有中文名稱

14、的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；度量衡單位一用中華人民共和國法定計量單位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。,25,,,,,26,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,第六條  病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。,27,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,第七條 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上（

15、不得劃メ），保留原記錄清晰可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。,28,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,第八條  病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。　實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。　進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。出現(xiàn)

16、在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。,29,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,修改時一律用紅筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辯。（將每段修改完后于段末簽名一個）具體要求如下：實習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認真修改簽字（舊：每頁修改3處以上的要實習(xí)醫(yī)生重抄后再簽名）（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。主治醫(yī)師應(yīng)及時審閱進

17、修醫(yī)師及住院醫(yī)師書寫的各項記錄（舊：每頁修改5處以上或字跡潦草不可認的應(yīng)令其重抄后才簽名）。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。,30,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病倒討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，各項記錄必須有完整

18、日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年12月29日下午3時25分寫成2010-12-29 15：30。（舊：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明）,31,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人

19、員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的由其關(guān)系人簽字)簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。,,,,32,1、病歷書寫基本規(guī)范——基本要求,因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,,33,2、相關(guān)法律術(shù)語,不具備完全

20、民事行為能力人－不滿十八歲的未成年人－不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人：未滿十八歲的公民；父母及其監(jiān)護人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。（中華人民共和國未成年人保護法）,34,2、相關(guān)法律術(shù)語,我國《民法通則》規(guī)定：“18周歲以上，可以獨立進行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人?！?不滿十周歲的人，稱為無民事行為能力人；已滿十

21、周歲、不滿十八周歲的人，稱為限制民事行為能力人,35,2、相關(guān)法律術(shù)語,我國《民法通則》規(guī)定的監(jiān)護人有以下三種情況：（1）被監(jiān)護人的近親屬，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。（2）關(guān)系密切的其他親屬和朋友。這些人雖然與近親屬不同，沒有必須擔(dān)任監(jiān)護人的法律上的義務(wù)，但是，有些是自愿承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任的，經(jīng)所在單位或者居委會、村委會同意，可以擔(dān)任監(jiān)護人。（3）如果沒有上述監(jiān)護人，則由社會和國家負責(zé)，由所

22、在單位或者居委會、村委會或者民政部門擔(dān)任監(jiān)護人。,36,三、病歷書寫的時限要求,37,三、病歷書寫的時限要求,38,三、病歷書寫的時限要求,39,四、病歷書寫中的常見問題,,40,1、要點：重視病歷記載---避免“證據(jù)死結(jié)”,病歷記錄不規(guī)范格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：　　　　文字描述不準(zhǔn)確不同醫(yī)師間填寫不一致醫(yī)師、護士間填不一致缺簽名、替別人簽名請假病歷無中生有自相矛盾,錯字、別字、漏字、字跡潦草、簽名難辨認。不規(guī)范縮

23、寫：糖腎、化扁、風(fēng)心二狹、前肥。,41,2、常見錯誤,1 醫(yī)護不一致； 2 前后不一致；3 臨床與醫(yī)技不一致；4 門診與病房不一致；門診醫(yī)囑不確切；5 病史記載患方不認可；6 低級錯誤：左右 男女 老少 死活；7 說了多遍沒記一次 8、做的仔細記得簡單；,42,3、患者基本情況和病史采集不完整,有的病歷對患者職業(yè)和病前經(jīng)歷的記錄不重視，患者的職業(yè)有時候?qū)τ诩膊〔∫虻拇_定起到關(guān)鍵作用，如白血病的病人，疾病

24、的發(fā)生常與其工作環(huán)境密切相關(guān)；對于不明原因發(fā)熱的病人，如病前曾到過寄生蟲流行區(qū)，這時患者的游歷經(jīng)過對于疾病的診斷有至關(guān)重要的作用。有的病歷對女性患者的月經(jīng)史未記錄或記錄不全，部分醫(yī)生入院記錄中無婚育史。,43,現(xiàn)病史——本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,發(fā)病情況主要癥狀特點及發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果發(fā)病以來的一般情況：精神、睡眠、食欲、大小便、體重等與本次疾病雖無密切關(guān)系，但仍需治療的其他疾

25、病情況，可以在現(xiàn)病史后另起一段給予記錄。,44,,,,,,,,,,,,,,,45,4、病程記錄過多復(fù)制粘貼,臨床醫(yī)師過分依賴電子病歷的書寫模版和復(fù)制粘貼的功能，不能客觀、真實地記錄患者的病情變化。同一病種的疾病，常使用同一個模版，或者粘貼他人類似病歷來修改，結(jié)果導(dǎo)致相同疾病病歷內(nèi)容千篇一律和雷同，失去了病歷的個例特征。有的甚至出現(xiàn)病歷時間與患者住院的時間不符、男女不分、左右混淆等低級錯誤,46,復(fù)制粘貼錯誤,,47,,安環(huán)的指針：生

26、育年齡期婦女青春期的性教育,48,5、診斷與鑒別診斷不準(zhǔn)確,,49,（1）繼發(fā)不孕,既往有過妊娠史，而后未避孕持續(xù)12月未孕者。應(yīng)為：何時，何種方式懷孕，妊娠結(jié)局如何？,50,（2）盆腔炎性疾病后遺癥,病理改變：組織破壞、廣泛粘連、增生及疤痕形成，導(dǎo)致：?輸卵管堵塞、增粗； ?輸卵管卵巢腫塊， ?輸卵管積水、囊腫； ?盆腔結(jié)締組織改變。,癥狀不孕異位妊娠慢性盆腔痛盆腔炎反復(fù)發(fā)作,51,子宮肌瘤的鑒別診斷,妊娠子宮卵

27、巢腫瘤子宮腺肌病子宮惡性腫瘤子宮肉瘤子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌,52,5.診斷與鑒別診斷不準(zhǔn)確,病史中患者有腹痛的描述,,53,6.鑒別診斷及診斷中未提及，醫(yī)患溝通中突然冒出,,,,54,7.抗炎治療無療程，門診隨訪無時間,,55,8.異常的檢驗結(jié)果，病程錄中無分析描述，出院記錄無交代,,,,,,,56,梅毒血清學(xué)試驗結(jié)果的臨床意義總匯,57,,如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性心臟病、關(guān)節(jié)炎、肝硬化、結(jié)腸癌、靜脈吸毒、糖尿病、風(fēng)疹、絲蟲病、

28、結(jié)核病等急慢性感染性疾病均可以導(dǎo)致假陽性。這類假陽性結(jié)果，通過倍比稀釋后滴度都很低，一般在1：8以下。,58,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶,1、病毒性肝炎：急性肝炎時，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶呈中等度升高；慢性肝炎、肝硬化的非活動期，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶表現(xiàn)正常，若谷氨酰轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高，則表示病情惡化；2、酒精性、藥物性肝炎：谷氨酰轉(zhuǎn)移酶一般在300～1000U/L，酗酒者戒酒后谷氨酰轉(zhuǎn)移酶就會隨之下降；3、膽道阻塞性疾病也可以造成谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，肝內(nèi)阻塞會誘使肝細

29、胞產(chǎn)生大量的谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，甚至?xí)_參考值上限的10倍以上；4、脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等亦可使谷氨酰轉(zhuǎn)移酶輕度增高；5、過度食用高高蛋白補品也會增加肝臟負擔(dān)，導(dǎo)致谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。,59,人民衛(wèi)生出版社美國David M教授主編《婦科手術(shù)學(xué)》,,60,10、輸血病歷,失血700ml，輸血800ml無輸血效果評估失血1500ml，無失血性休克的診斷，及休克糾正的記錄。個別病歷無輸血同意書,61,11、要求病人院外會診