病歷書(shū)寫(xiě)外系科

1、病歷書(shū)寫(xiě)（外系科室）,寧津縣人民醫(yī)院李步軍,術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求,1、定義：是指患者手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情做的總結(jié)。2、內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意方式共六個(gè)方面。,術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求,擇期手術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)1、期限：術(shù)前24小時(shí)2、如屬急癥情況3、病情危急情況,術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求,手術(shù)指征的寫(xiě)法： 要簡(jiǎn)要列出進(jìn)行手術(shù)的理由。存在的問(wèn)題：只寫(xiě)手術(shù)名稱,術(shù)前小結(jié)

2、的書(shū)寫(xiě)要求,手術(shù)名稱和方式 用中文，如屬探查手術(shù)應(yīng)盡量寫(xiě)明探查之后擬繼續(xù)形何手術(shù)，要寫(xiě)明。,術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求,注意事項(xiàng)（要詳述）1、術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查（2）術(shù)區(qū)準(zhǔn)備（3）血型、備血（4）皮試（5）術(shù)前用藥，術(shù)中、術(shù)后所需特殊藥物（6）簽字的情況2、術(shù)中注意3、術(shù)后處理,術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求,2、術(shù)中注意 就是寫(xiě)可能發(fā)生的副損傷，比如甲狀腺手術(shù)、腫瘤手術(shù)無(wú)瘤原則，寫(xiě)的完整與否說(shuō)明你術(shù)前考慮是否

3、充分,術(shù)前小結(jié)的書(shū)寫(xiě)要求,3、術(shù)后處理主要寫(xiě)術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。,術(shù)前討論的書(shū)寫(xiě)要求,一、定義：術(shù)前討論記錄是因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。,術(shù)前討論的書(shū)寫(xiě)要求,二、內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外、參加討論的人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名。,術(shù)前討論的書(shū)寫(xiě)要求,（一）中等以上

4、的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄，主持：主任、高級(jí)職稱人員、高年資主治醫(yī)師。,術(shù)前討論的書(shū)寫(xiě)要求,（二）重大、疑難及新開(kāi)展手術(shù)要有審批手續(xù)?？尚行詧?bào)告、審批表。,術(shù)前討論的書(shū)寫(xiě)要求,（三）術(shù)前討論要具體必要時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項(xiàng)及護(hù)理要求。要討論目前醫(yī)療水平的限制，各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及難點(diǎn)，最終選擇一種較為合適的治療方式的理由，要記錄每個(gè)人的發(fā)言。,術(shù)前討論的書(shū)寫(xiě)要求,（四）術(shù)前準(zhǔn)備情況1、病人術(shù)前的身體狀況2、術(shù)前各

5、種必要的輔助檢查結(jié)果3、影響手術(shù)的各種不利因素，如高血壓、高血糖,術(shù)前討論的書(shū)寫(xiě)要求,（五）、手術(shù)方案應(yīng)明確具體，書(shū)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)要明確提出，可能臨時(shí)改變的手術(shù)方案、術(shù)中出現(xiàn)意外情況時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。,手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)要求,手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。1、應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成2、原則上術(shù)者完成，特殊情況由助手完成的，術(shù)者要簽字。3、手術(shù)記錄要另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。4、內(nèi)容。各項(xiàng)