肝細(xì)胞損傷時常用的生化試驗

1、肝細(xì)胞損傷時常用的生化試驗,長征醫(yī)院 于嘉屏,,一、緒論 1. 重要性 2. 目的 (1)了解損害程度 (2)判斷預(yù)后 (3)療效觀察 (4)體檢,耐受能力,3. 分類蛋白質(zhì)代謝的試驗 脂類代謝的試驗維生素代謝的試驗 糖類代謝的試驗酶類代謝的試驗 免疫功能試驗?zāi)懠t素代謝的試驗 色素的排泄試驗藥物轉(zhuǎn)化功能試驗 激素代謝的試驗?zāi)懼岽x的試驗,二、蛋白質(zhì)代謝試驗,(一)血清總蛋白、白蛋白與球蛋

2、白測定 1. 原理 總蛋白----雙縮脲比色法 白蛋白----溴甲酚綠比色法 2. 參考值 3. 臨床意義,,白蛋白測定的臨床意義,較少見：嚴(yán)重腹瀉、嘔吐引起的脫水，廣泛性燒傷，急性大出血 1.蛋白質(zhì)攝入不足：慢性胃腸道疾病，營養(yǎng)不良，妊娠后期，哺乳期 2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功嚴(yán)重?fù)p傷，慢性感染，惡性貧血 3.蛋白質(zhì)消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，惡性

3、腫瘤 4.蛋白質(zhì)丟失增多:腎病綜合征,嚴(yán)重?zé)齻?,,,,,1. 肝腎疾病：慢肝，肝硬化，腎病綜合征 2. 自身免疫?。猴L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3. 惡性腫瘤及某些血液?。憾喟l(fā)性骨髓瘤，淋巴細(xì)胞性白血病 4. 感染性疾病：瘧疾，絲蟲病，血吸蟲病 1. ? 球蛋白減少或缺乏癥 2. 使用大量網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制后，如6-巰基嘌呤等化療后,,球蛋白測定的臨床意義,,,,,,,（二）血清蛋白電泳 1. 原理

4、 2. 參考值 3. 臨床意義（三）前白蛋白（四）血氨,,急性 α1↑↓ ↓亞急性 β↑↓ ↓慢性或早期肝硬變 γ↑↓ ↓中期 Alb↓↓↓ ↓晚期 γ

5、↑↑,幾種疾病的蛋白電泳變化,—————————————————————————病名 白蛋白 α1 α2 β γ—————————————————————————腎病 ↓↓↓ ↑ ↑↑ ↑ ↓肝硬化

6、 ↓↓ ↓ ↓ β-γ橋 ↑↑原發(fā)性肝癌 ↓↓ AFP ↑多發(fā)性骨髓瘤 ↑↑慢性炎癥 ↓

7、 ↑ ↑ ↑ ↑無γ-球蛋白血癥 ↓↓雙白蛋白血癥 雙峰—————————————————————————,(五)甲胎蛋白,胚胎期由卵黃囊、胎兒肝合成，胃腸道也能產(chǎn)生少量，肝癌細(xì)胞也可重現(xiàn)的癌胚蛋白質(zhì)。70kD，pI4.75，590a

8、a，單鏈，含4％糖，包括甘露糖、半乳糖、乙酰氨基葡萄糖和巖藻糖，形成寡糖鏈。,α-球蛋白區(qū)調(diào)節(jié)滲透壓、抑制細(xì)胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)、結(jié)合或轉(zhuǎn)運激素以及作為血清蛋白的前體。孕后第六周開始合成，13～15周齡含量最高，40周時僅為最高含量的1％～0.1％。檢測方法：瓊脂雙向擴(kuò)散、瓊脂對流免疫電泳、間接反向血球凝集試驗、放射火箭電泳自顯影和放射免疫分析。,對原發(fā)性肝癌的診斷意義1．早期診斷： 升高數(shù)十倍至數(shù)萬倍?！?00

9、μg/L者，均可診為肝癌。 我國自1971年普查，無癥狀體征的亞臨床癌在肝癌病人中占44.7～71.2％，58.8％為直徑≤5cm的小肝癌。,2．準(zhǔn)確診斷： ALT正常，排除妊娠與生殖腺胚胎性腫瘤，AFP呈持續(xù)陽性一個月，診斷肝癌的準(zhǔn)確性可達(dá)100％. AFP>200μg/L持續(xù)2個月者，準(zhǔn)確性達(dá)97.7％。3．對肝癌患者病情和預(yù)后判斷： AFP含量與腫瘤大小成正相關(guān)。與惡性程度相關(guān)。

10、 手術(shù)或藥物治療有效時，AFP含量多下降，復(fù)發(fā)或惡化時，又上升。,4．局限性：占原發(fā)性肝癌30～40％的膽管細(xì)胞癌，多為陰性，即使是肝細(xì)胞癌也有10％左右陰性。一些良性肝病、新生兒、孕婦及胃癌等，出現(xiàn)假陽性的百分率也相應(yīng)升高。AFP異質(zhì)體：根據(jù)對刀豆凝集素ConA和小扁豆凝集素（LCA）結(jié)合能力的不同，AFP可分為結(jié)合型或非結(jié)合型，特別是LCA能識別肝癌AFP糖鏈的巖藻糖基。,三、膽紅素代謝試驗,（一）基本概念 1.

11、膽紅素來源 (1)衰老紅細(xì)胞 (2)幼紅細(xì)胞 (3)肌紅蛋白 2. 間接膽紅素 3. 直接膽紅素,,珠蛋白，F(xiàn)e（代謝池）衰老紅細(xì)胞→血紅蛋白→血紅素→膽綠素→膽紅素（游離/非結(jié)合/間接膽紅素） （不溶于水，不能由腎臟排出） ↓肝臟 ↓葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸-膽紅素（結(jié)合/直接膽紅素） （溶于水，可由腎臟排出）,,,4. 膽紅

12、素的正常代謝,,(二)黃疸時膽紅素代謝異常 1.溶血性黃疸 2.肝細(xì)胞性黃疸 3.阻塞性黃疸(三)檢測方法,,血清黃疸指數(shù)測定,,,,,目測：以1:10000稀釋度的重鉻酸鉀為一個單位 2-6 單位: 正常 7-15單位: 隱性黃疸 >15 單位: 鞏膜染黃 結(jié)果受 溶血、脂血癥、藥物 的影響,測定膽紅素的價值在于: (1)發(fā)現(xiàn)隱性黃疸 (2)了

13、解黃疸的發(fā)展和轉(zhuǎn)化 (3)鑒別黃疸種類,血清膽紅素定量試驗,尿中直接膽紅素可被碘液氧化成綠色的膽綠素，而被檢出。,,尿中膽紅素定性試驗,,,,碘,,,在酸性溶液中，尿中尿膽原與對二甲氨基苯甲醛發(fā)生反應(yīng)，形成櫻紅色化合物。 正常人陰性或弱陽性。,,尿膽原定性試驗,四、血清酶學(xué)檢查,,,,1.肝細(xì)胞內(nèi)酶生成亢進(jìn)或低下2.肝細(xì)胞膜通透性增高3.肝細(xì)胞變性壞死4.酶排出的障礙5.激活劑、抑制劑的影響,,（一

14、）血清酶活性變化機(jī)制,,,1. 肝細(xì)胞實質(zhì)性損害：AST、ALT、GDH、LDH2. 膽道疾患：ALP、GGT、5’-NT3. 肝臟實質(zhì)纖維化：MAO、?-NAH4. 肝臟腫瘤：5’-NPDase、ACT,,(二)診斷肝膽疾病常用酶的分類,1.轉(zhuǎn)氨酶 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 Alanine aminotransferase, ALT Glutamic pyruvic transaminase, GPT 天冬氨酸

15、氨基轉(zhuǎn)移酶 Aspartate aminotransferase, AST Glutamic oxaloacetic transaminase, GOT,(三)酶學(xué)檢查,,,,,,,,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶, ALT 谷丙轉(zhuǎn)氨酶, GPT,丙氨酸＋?－酮戊二酸 ALT 丙酮酸＋谷氨酸丙酮酸＋NADH LDH 乳酸＋NAD,,,,,,,,,,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶, AST

16、 谷草轉(zhuǎn)氨酶, GOT,天冬氨酸＋?-酮戊二酸 AST 草酰乙酸+谷氨酸草酰乙酸＋NADH MDH 蘋果酸＋NAD,,,Aspartate Transaminase, AST, GOT, EC 2.6.1.1天冬氨酸:α-酮戊二酸氨基轉(zhuǎn)移酶 天冬氨酸 + α-酮戊二酸 草酰乙酸 + 谷氨酸 ASTs, ASTm,,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶同工酶,,天冬氨酸 +

17、 α-酮戊二酸 ←─→草酰乙酸 + 谷氨酸 草酰乙酸 + 固藍(lán)B──→紫紅色酶帶確定: ASTs──α球蛋白區(qū) ASTm──γ球蛋白區(qū)參考值: 僅見非深染的ASTs酶帶,AST同工酶電泳法測定原理,,,,ASTs(或ASTm)＋抗ASTs(或抗ASTm)＋PEG 參考值: ASTm 4.5 ± 2.6 U/L， ASTs 22.9

18、7; 4.1 U/L,離心沉淀,測上清液AST,,AST同工酶免疫沉淀法測定原理,,,,,,1. AMI: 總AST 6～8h──48～60h──4～5d ASTm↑: 亞細(xì)胞水平損害 晚5h 3～7d: ASTm/總AST↑ 25.7% 我院: ASTm: 12h──36h──120h 死亡: AS

19、Tm 84.9 ± 57.8 U/L 存活: 24.7 ± 16.3 U/L2. 肝病: 急、慢性肝炎, 活動性肝硬變 ASTm↑，評價 預(yù)后3. 腫瘤: 局灶性肝惡性變 ASTs:ASTm=1:14. 肌營養(yǎng)不良,AST同工酶臨床評價,轉(zhuǎn)氨酶測定的臨床意義,急性肝炎: 早期診斷, 預(yù)后AST/ALT比值A(chǔ)LT與黃疸分離: 重癥

20、肝炎ALT與AFP關(guān)系: 肝炎: AFP↑, ALT↓ 肝硬化: AFP低水平升高 肝癌: AFP進(jìn)行性升高,,,器官或組織 AST ALT心肌 7800 450肝臟 7100 2850骨骼肌 5000 300腎臟

21、 4500 1200胰腺 1400 130脾臟 700 80肺 500 45紅細(xì)胞 15 7血清 1 1,,AST，ALT在人體組織中的相對活性,AS

22、T/ALT比值A(chǔ)ST/ALT 正常人 1.15， 急性病毒性肝炎早期 或輕型肝炎時 0.56（3.0,,,,,轉(zhuǎn)氨酶測定的臨床意義,急性肝炎: 早期診斷, 預(yù)后AST/ALT比值A(chǔ)LT與黃疸分離: 重癥肝炎ALT與AFP關(guān)系: 肝炎: AFP↑, ALT↓ 肝硬化: AFP低水平升高 肝癌:

23、 AFP進(jìn)行性升高,,,,,,,乳酸脫氫酶同工酶,,Lactate Dehydrogenase, LDH, LD, EC 1.1.1.27 L-乳酸:NAD氧化還原酶 pH8～9.8 乳酸 + NAD+ ←────→ 丙酮酸 + NADH + H+ pH7.4～7.8 LDH 1～5 H, M, MW

24、 140,000. LDH 1,2: 心肌, 腎, 紅細(xì)胞 LDH 3: 肺, 脾, 胰, 甲狀腺, 腎上腺, 淋巴結(jié) LDH 4,5: 骨骼肌, 肝 LDH x: 睪丸, 精子,,,,,,,LDH同工酶電泳法測定原理,,,,,,乳酸 NAD 甲

25、 (紫藍(lán)色) LDH PMS丙酮酸 NADH NBT,瓊脂糖電泳法參考值,,LDH1 28.4 ± 5.3% LDH2 41.0 ± 5.0%LDH3 19.0 ± 4.0%

26、LDH4 6.6 ± 3.5% LDH5 4.6 ± 3.0%,,1,6-己二醇能特異地抑制乳酸脫氫酶中的M亞基, 在控制1,6-己二醇的濃度和抑制時間的條件下,可將LDH2～5全部抑制滅活,而直接測定LDH1活力。,抑制法測定 LDH1 原理,,將待測血清與抗LDH5抗體溫育, 抗體與血清中含有M亞基的LDH2～5結(jié)合,沉淀免疫復(fù)合物,測定上清液中的LDH1活力。,免疫沉淀法測定 LDH1

27、 原理,,,1. AMI: 總LDH: 12～18h──3d──7～14d LDH1: 6h──24h LDH1/LDH2>=1 24h 輕癥: 總LDH正常, 同工酶有變化 同時有心衰、心源性休克, LDH5%↑ 總LDH: 敏感性 95.8%, 特

28、異性 89.3% LDH1: 敏感性 86%, 特異性 91.3% LDH1/LDH2: 敏感性 91.6%, 特異性 92.7%,LDH同工酶臨床評價,2. 肝病: 急肝: LDH1,2↓, LDH5↑ 肝硬化: LDH2↓, LDH5↑ 肝癌： LDH1↓， LDH2↓， L

29、DH3↑， LDH5↑；3. 腫瘤: M↑ 100% LDH5↑ 93.7% LDH4↑ 66.1% LDH3↑4. 生殖細(xì)胞惡性腫瘤和腎胚細(xì)胞瘤: LDH1↑, 1 > 2,,,,,,,,LDH同工酶常見譜型分析1. LDH1和LDH2增加： ①

30、涉及組織損傷： AMI、心肌炎、心肌缺氧、腎梗塞。?、谏婕叭苎募膊。?惡性貧血、自身免疫性溶血性貧血、 鐮形細(xì)胞性貧血、地中海貧血、 血腫吸收、手術(shù)引起的溶血、 夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿。,？？？,2. 5種同工酶都增加, 但LDH5 相對地增加最大: ①肝損傷: 肝炎、膽汁淤積。

31、 ②骨骼肌傷: 外傷、廣泛性外科手術(shù)引起骨骼肌傷、 壞死和炎癥、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良 ③缺氧,3. LDH2、LDH3、LDH4中間帶增加: ①肺、胰、脾、淋巴結(jié)和唾液腺壞死和炎癥。?、谘“逶龆嗷蚪M織凝血酶原激酶樣物質(zhì)進(jìn)入血流引起的損傷。4. LDH1，LDH5同時增加： 心肝同時受累,Alkaline phosphatase, ALP, AKP, EC3.1.3.1

32、磷酸單酯磷酸水解酶磷酸單酯+H2O——→磷酸+酚（醇）膜結(jié)合糖蛋白肝，骨，腎，腸，胎盤，膽汁，白細(xì)胞,堿性磷酸酶,ALP基因,三種遺傳基因控制 胎盤ALP，腸ALP，肝/骨/腎ALP糖鏈結(jié)構(gòu)差異,,,,,堿性磷酸酶( ALP或AKP),磷酸對硝基苯＋H2O ALP 對硝基酚＋磷酸,,同工酶測定方法,物理學(xué)方法（電泳、層析）選擇性滅活法（抑制劑，熱變性）免疫學(xué)方法,,電泳染色原理 β-萘磷酸鈉

33、+H2O→β-萘酚+磷酸鈉 β-萘酚+固藍(lán)B→紫色酶定位 肝ALP：α2 骨ALP：α2-β 肝骨混合帶：α2-β 腸ALP與胎盤ALP：β-γ 膽汁ALP：α1參考值：肝，骨,熱穩(wěn)定性試驗,ALP同工酶 56℃10min(%) 65℃10min(%) 骨 0.19~5

34、 0 肝 1.77~8 0 腸 69.5~81.3 0~0.95 胎盤 90.7~99 87~94,抑制劑的敏感試驗,3.8mol/L尿素, 9.9mmol/L苯

35、丙氨酸尿素-ALP/總ALP=0.1-0.2 肝ALP尿素-ALP/總ALP=0.01-0.09 骨ALP苯丙-ALP/總ALP≤0.6 胎盤ALP苯丙-ALP/總ALP≥0.7 非胎盤ALP,,生理性增加：骨生長、妊娠、脂肪餐后病理性增加： 1.肝損傷 2.成骨性損傷 3.腫瘤 4.膽汁淤積,,ALP測定的臨床意義,有助于黃疸的鑒別,1. 80%的阻塞性黃疸ALP升高，ALT僅輕度升

36、高 2. 肝細(xì)胞性黃疸ALT很高，ALP正?；蛏愿摺?3. 肝內(nèi)局限性膽道阻塞時，ALP明顯升高，ALT無明顯增加，膽紅素不高。,血清ALP增高機(jī)制,膜—膽汁—從膜分離—透入血中腫瘤細(xì)胞合成炎癥刺激鄰近肝細(xì)胞產(chǎn)生ALP成骨細(xì)胞增生,ALP同工酶的臨床意義,膽汁型ALP: 肝外阻塞性黃疸, 轉(zhuǎn)移性肝癌 陽性率高; 肝內(nèi)膽汁淤積, 原發(fā)性肝癌 陽性率低.胎盤型ALP: 測定胎盤

37、功能的指標(biāo),膽汁型ALP在腫瘤肝轉(zhuǎn)移中的陽性率,腫瘤 總例數(shù) 肝轉(zhuǎn)移 膽汁型ALP的陽性數(shù) 例數(shù)(%) 有肝轉(zhuǎn)移 無肝轉(zhuǎn)移 肺癌 77 56(72.7) 50 (89.3) 6 (28.6)結(jié)腸癌 62 44(70.9) 40 (90.9)

38、 4 (22.2)胃癌 49 24(48.9) 20 (83.3) 4 (16.0)胰頭癌 32 31(96.9) 29 (93.5) 1 (100)乳腺癌 24 15(62.5) 13 (86.7) 2 (22.2)骨癌

39、 19 4(21.1) 4 (100.0) 0 ( 0.0)前列腺癌 15 7(46.6) 4 (57.1) 2 (25.0),,,,,,研究的非肝癌腫瘤病人278例，腫瘤肝轉(zhuǎn)移有181例，膽汁型ALP對診斷腫瘤肝轉(zhuǎn)移的靈敏度為88.9％，特異性為79.1%。因此膽汁型ALP對監(jiān)測腫瘤肝轉(zhuǎn)移具有較高的價值。

40、,胎盤ALP： 妊娠最后三個月時在血清中增加很快，分娩前突然下降，產(chǎn)生3～4天即消失一半，作為胎盤功能好壞的指標(biāo)。,骨ALP：　　↑：病理性成骨、破骨、生長發(fā)育 不能用于鑒別非惡性骨病的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移，但骨腫瘤的陽性率高。腸ALP： 正常胃及食道粘膜無ALP，當(dāng)腸腺化生時，ALP可以增高，此種ALP證明是腸ALP，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有所幫助。,類胎盤ALP： Regan

41、 ALP：常見于睪丸、卵巢和胰腺癌 Nagao ALP：胰尾部腺癌和轉(zhuǎn)移性膽管腺癌 認(rèn)為這些類胎盤ALP是胎盤型ALP在癌組織的異位合成。,ALP糖鏈,惡性腫瘤所產(chǎn)生的胎盤ALP和肝ALP的糖鏈不同于正常器官所產(chǎn)生的ALP的糖鏈。正常器官的糖鏈改變成為腫瘤特有的糖鏈，與細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化有關(guān)。,γ-Glutamyltransferase, γ-GT, GGT, EC2.3.2.2.γ-谷氨酰-多肽:氨基酸γ-谷

42、氨?；D(zhuǎn)移酶谷胱甘肽+氨基酸----→γ-谷氨酰氨基酸+Cys-Gly膜結(jié)合糖蛋白腎:胰:肝=44:13:4尿>血,γ -谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶,GGT基因,人類基因組中有一GGT基因家族Courtay證實人基因組中含有多個GGT基因組序列,,,,Γ-谷氨酰環(huán)化轉(zhuǎn)移酶,,,氨基酸,,,5－羥脯氨酸,,2H2O,,,ATP,ADP＋Pi,谷氨酸,,,,ATP,ADP＋Pi,合成酶,Γ-谷氨酰半胱氨酸,,,ATP,ADP+Pi,GS

43、H合成酶,Γ－谷氨酰半胱氨酰甘氨酸,Γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶,,,氨基酸,,,,半胱氨酰甘氨酸,甘氨酸,,,,,,半胱氨酸,H2O,肽酶,,,細(xì)胞外 膜 細(xì)胞內(nèi),Γ-谷氨酰循環(huán)及其對氨基酸的轉(zhuǎn)移作用,Γ-谷氨酰-氨基酸,,,,,?-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶 (?-GT或GGT),?－谷氨酰對硝基苯胺＋雙甘肽

44、 ?-GT ?－谷氨?；p甘肽＋對硝基苯胺,,電泳染色原理 γ-谷氨酰α萘胺 + Gly-Gly→ γ-谷氨酰-Gly-Gly + α萘胺 α-萘胺 + 固藍(lán)B→紫紅色酶定位 GGT1: 白前——白區(qū) GGT2：白后——α1區(qū) GGT3：α1后——α2區(qū)

45、 GGT4：α2后——β區(qū) GGT5：β后——γ區(qū)參考值：GGT1，GGT2：+,當(dāng)ALP增高時可用于鑒別此增高的ALP是來源于肝還是骨，此點在孕婦尤為重要. 確定酒精和某些藥物對肝臟潛在危險性。 γ-GT同工酶電泳發(fā)現(xiàn)γ-GT4增高與血清膽紅素增高密切相關(guān)，出現(xiàn)γ-GT1者均有肝功能異常。,γ-GT臨床評價,肝、膽、胰疾患GGT增高原因,傳染性肝炎、慢性肝炎及肝硬化呈輕度或中度升高，阻塞性黃疸顯著升高，膽汁

46、性肝硬化、膽管炎顯著升高，胰頭癌/肝癌顯著升高。膽汁和胰腺中GGT很高，這些臟器患病時膽汁或胰腺排出受阻，導(dǎo)致反流入血。增高的膽汁酸溶解與細(xì)胞膜相結(jié)合的可溶性GGT，使之進(jìn)入血流。肝細(xì)胞損傷也使位于微粒體內(nèi)的GTT釋放增加。,腫瘤時GGT增高原因,1. 個體發(fā)育的逆轉(zhuǎn) 2. 適應(yīng)癌細(xì)胞代謝需要，有利于解毒和氨基酸轉(zhuǎn)運，滿足癌細(xì)胞對營養(yǎng)的需要。,,甲亢、酒精性肝炎、前列腺癌、糖尿病患者血清GGT也可增高,垂直板不連續(xù)梯度