肺栓塞的抗凝治療—華法林的規(guī)范應(yīng)用

1、肺栓塞的抗凝治療：華法林的規(guī)范應(yīng)用,,華法林的藥理作用機(jī)制,華法林是一種雙香豆素衍生物，抑制VitK和VitK環(huán)氧化物的相互轉(zhuǎn)化發(fā)揮抗凝作用。VitK參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化，羧化后能促進(jìn)凝血因子與磷脂表面結(jié)合，加速血液凝固。華法林還可以抑制PC和PS的羧化而具有促凝作用。,華法林開始服用時(shí)間,盡早使用口服抗凝藥，最好與注射抗凝藥同時(shí)應(yīng)用。肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉至少應(yīng)用5天直至INR連續(xù)2天在2.0-3.0之間

2、。,華法林開始服用劑量,國(guó)外的初始劑量推薦：年齡<60歲和相對(duì)健康的門診病人的初始劑量可使用10mg。年齡≥60歲和住院病人的初始劑量使用5mg建議中國(guó)人初始劑量為1-3mg根據(jù)5-7天后的INR值調(diào)整華法林的日劑量，目標(biāo)INR值2.0-3.0。藥物基因檢測(cè)可能有助于華法林的精確調(diào)整。,華法林服用劑量差異的原因,CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性能解釋30-60%的華法林劑量差異。CYP2C9主要將華法林的S型異構(gòu)

3、體代謝為無(wú)活性的產(chǎn)物。VKORC1是VitK氧化還原酶，產(chǎn)生有活性的VitK。根據(jù)臨床資料和基因多態(tài)性推薦華法林用量,華法林抗凝治療時(shí)間,危險(xiǎn)因素可逆的肺栓塞，口服華法林抗凝治療三個(gè)月。無(wú)明顯危險(xiǎn)因素的肺栓塞，口服華法林抗凝治療至少三個(gè)月，低出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)考慮延長(zhǎng)抗凝。無(wú)明顯危險(xiǎn)因素的肺栓塞復(fù)發(fā)時(shí)考慮長(zhǎng)期抗凝定期評(píng)估是否需要繼續(xù)抗凝,肺栓塞合并穩(wěn)定性冠心病,穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、外周動(dòng)脈硬化單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防與阿

4、司匹林等效建議此類患者僅進(jìn)行華法林治療,肺栓塞合并心肌梗死的抗凝治療,*盡選擇裸金屬支架*INR建議2.0-2.5之間,華法林抗凝與手術(shù),術(shù)前5天停用華法林采用普通肝素或低分子肝素“橋接”治療,華法林的臨床應(yīng)用,華法林臨床治療率低：治療窗窄劑量變異性大與食物和其它藥物相互作用需要監(jiān)測(cè)INR高估華法林治療的出血風(fēng)險(xiǎn)華法林抗凝治療重要性認(rèn)識(shí)不足,注意事項(xiàng),活動(dòng)性腫瘤病人應(yīng)用低分子肝素比華法林更能減少VTE復(fù)發(fā)。華法林能通

5、過(guò)胎盤，孕娠最初3個(gè)月相對(duì)禁忌華法林對(duì)哺乳嬰兒沒(méi)有抗凝作用。華法林治療期間可以減少VTE復(fù)發(fā)，但不能減少?gòu)?fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。,注意事項(xiàng),藥物對(duì)華法林抗凝作用的影響抑制代謝，作用增強(qiáng)：抑制S-華法林代謝：保泰松、磺吡酮、甲硝唑、碘胺甲氧嘧啶抑制R-華法林代謝：西米替丁、奧美拉唑同時(shí)抑制：胺碘酮增加清除，作用減弱：巴比妥、利福平、卡馬西平長(zhǎng)期飲酒部分抗生素,注意事項(xiàng),飲食攝入VitK是長(zhǎng)期應(yīng)用的主要影響因素之一出血風(fēng)險(xiǎn)：

6、避免應(yīng)用非甾體抗炎藥謹(jǐn)慎應(yīng)用糖皮質(zhì)激素盡量避免與抗血小板藥物同時(shí)服用,華法林的劑量和監(jiān)測(cè),華法林治療最初幾天PT主要反應(yīng)半衰期為6h的凝血因子Ⅶ的減少，隨后主要反應(yīng)Ⅹ和Ⅱ減少。華法林最佳抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0一次升高或降低不急于調(diào)整劑量，尋找原因計(jì)算每周劑量比每日劑量更精確INR超過(guò)目標(biāo)范圍，調(diào)整原劑量的5-20%并監(jiān)測(cè)INR平時(shí)穩(wěn)定，偶爾波動(dòng)0.5以內(nèi)可數(shù)天后復(fù)查,華法林的劑量和監(jiān)測(cè),住院患者口服華法林2-3日后

7、每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，達(dá)標(biāo)后維持至少2天。INR穩(wěn)定前數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)一次，INR穩(wěn)定后可每4周監(jiān)測(cè)一次服用華法林穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次,華法林的劑量和監(jiān)測(cè),INR在目標(biāo)范圍的輕微出血不必停藥或減量，尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。輕微出血包括：鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經(jīng)增過(guò)多等,華法林的劑量和監(jiān)測(cè),與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血應(yīng)立即停藥，輸凝血酶原復(fù)合物，同時(shí)靜脈注射VitK1 5-10mg。嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為：肉眼血尿、消化道