華法林的臨床應用要點

1、華法林的臨床應用要點,邢臺市第九醫(yī)院 心內二區(qū),血栓栓塞性疾病的長期抗凝治療一直是臨床中的重要問題。盡管房顫抗凝已經(jīng)進入了新型口服抗凝藥（NOAC）治療時代，臨床中仍有很多長期抗凝的患者需要使用華法林。在相當長的一段時間內，如何用好華法林仍然是需要我們關注的問題。,一、華法林的抗凝強度和用藥劑量,1．抗凝強度華法林最佳的抗凝強度為INR 2.0～3.0，此時出血和血栓栓塞的危險均最低。不建議低強度INR<2.0的抗凝治

2、療。除特殊說明，華法林的強度均為INR目標范圍2.0～3.0。2．初始劑量隨華法林劑量不同大約口服2～7天后出現(xiàn)抗凝作用。ACCP9建議，對于較為健康的門診患者，華法林初始劑量10mg，2天后根據(jù)INR調整劑量，主要來源于VTE的治療研究。中國人心房顫動的抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。,?為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量。治療不緊急（如慢性心房顫動）而在門診用藥時，由于院外監(jiān)測不方便，為保證安全性，也不建

3、議給負荷劑量。?建議中國人的初始劑量為2～3mg（國內華法林主要的劑型為1mg、2.5mg和3mg），可在2～4周達到目標范圍。?某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量可適當降低。?如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素或低分子肝素。?華

4、法林抵抗的患者需要高出平均劑量5～20倍才能達到抗凝療效，原因較復雜，應個體化處理。,3．劑量調整,?治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使INR波動。?如果INR連續(xù)測得結果位于目標范圍之外再開始調整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原。?華法林劑量調整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調整每日劑量更為精確。?INR如超過目標范圍，可升高或降低原劑量的5％～20％，調整劑量后注意加強監(jiān)測。?如INR一直

5、穩(wěn)定，偶爾波動且幅度不超過INR目標范圍上下0.5，可不必調整劑量，酌情復查INR，可數(shù)天或1～2周。,二、華法林的治療監(jiān)測,華法林的劑量-效應關系在不同個體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測防止過量或劑量不足。治療監(jiān)測的頻率應該根據(jù)患者的出血風險和醫(yī)療條件。?住院患者口服華法林2～3天后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2天。此后，根據(jù)INR結果的穩(wěn)定性數(shù)天支1周監(jiān)測1次，根據(jù)情況可延長，出院后可每4周監(jiān)測1次。

6、?門診患者劑量穩(wěn)定前應數(shù)天至每周監(jiān)測一次，當INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測一次。如果需調整劑量，應重復前面所述的監(jiān)測頻率直到劑量再次穩(wěn)定。?由于老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應加強監(jiān)測。?服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月監(jiān)測一次INR。,三、INR異?；虺鲅獣r，應該如何處理？,INR升高超過治療范圍，根據(jù)升高程度及患者出血危險采取不同的方法（表1）。服用華法林出現(xiàn)輕微出血而INR在目標范圍內時，不

7、必立即停藥或減量，應尋找原因并加強監(jiān)測。患者若出現(xiàn)與華法林相關的嚴重出血，首先應該立即停藥，輸凝血酶原復合物迅速逆轉抗凝，還需要靜脈注射維生素K1 5~10mg。,INR異常升高或出血時的處理,注：維生素K1可以靜脈、皮下或口服，靜脈內注射維生素K1可能會發(fā)生過敏反應，而口服維生素K1的起效較慢。當需要緊急逆轉抗凝作用時，也可以靜脈內緩慢注射維生素K1。當應用大劑量維生素K1后繼續(xù)進行華法林治療時，可以給予肝素直到維生素K1的作用消失，

8、患者恢復對華法林治療的反應。,當患者發(fā)生出血并發(fā)癥，但同時又需要抗凝治療來預防栓塞（如機械性心臟瓣膜或有心房顫動及其它危險因素的患者）時，長期治療非常困難?？梢钥紤]以下兩種方法：（1）找出并治療出血的原因；（2）是否可以降低抗凝強度。如果能夠找到可逆性的出血原因，可采取多種方法來治療導致出血的病因（如積極的抗?jié)冎委煟?，或者在合適的患者改用抗血小板藥物。,四、哪些藥物和食物可能影響華法林的作用？,食品、膳食補充劑與華法林的相互作用：增強

9、,藥品、食品、膳食補充劑與華法林的相互作用：抑制,五、華法林的臨床應用,1．心臟瓣膜病心臟瓣膜病合并下列情況時應給予華法林抗凝：?風濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者，如左心房大于55 mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者。?風濕性二尖瓣病合并心房顫動的患者或發(fā)生過栓塞的患者。?原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復發(fā)的患者。?植入人工生物瓣膜的患者，二尖瓣尖瓣置換術后建議服用華法林3個月。?植入人工機械瓣

10、膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險來進行抗凝。主動脈瓣置換術后INR目標為2.0～3.0，而二尖瓣置換術后建議INR目標為2.5～3.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.5～3.5。?植入人工瓣膜發(fā)生感染性心內膜炎的患者，應該首先停用華法林，隨后評估患者是否需要進行外科手術干預以及是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，確認患者病情穩(wěn)定、無禁忌癥和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥后，可以重新開始華法林治療。,2．非瓣膜病房顫,首先評估

11、血栓栓塞和出血風險，可使用CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分。?CHA2DS2-VASc為0分，大多數(shù)情況下不需要藥物來預防卒中；CHA2DS2-VASc為1分，使用抗凝藥物是合理的，需要與醫(yī)生討論是否用藥；CHA2DS2-VASc≥2分，需抗凝治療以預防卒中。抗凝藥物可選擇華法林。,3．心腔內血栓形成,前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危（左室射血分數(shù)＜40％，心尖前壁運動異常）的患者：?未置入支架：前3個月應

12、用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75～100 mg/日。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個月。?置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療（華法林，低劑量阿司匹林，氯吡格雷75 mg/日）1個月；第2～3個月，應用華法林加一種抗血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應用二聯(lián)抗血小板治療12個月。?置入藥物洗脫支架：建議三聯(lián)治療（華法林+低劑量阿司匹林+氯吡格雷75 mg/日）3～6個月，此后停用華法林，繼續(xù)應用雙聯(lián)抗血小板治療至12個月。,4．

13、穩(wěn)定性冠心病,口服華法林的患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動脈粥樣硬化性疾病或外周動脈疾病時，單獨應用華法林進行二級預防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應用華法林治療。,5．急性冠脈綜合征（ACS）或冠狀動脈支架植入術后,?長期服用華法林的患者在ACS急性期，首先應停藥，INR降到2.0以下時，再給予靜脈抗凝治療。?所有患者需首先評估出血風險，并盡量選擇裸金屬支架。?華法林與氯吡格雷和/或阿司匹林聯(lián)合應用時應加強凝血監(jiān)測，并將INR調

14、控在2.0～2.5。,備注：a.出血危險評估采用HAS-BLED≥3分為高危；b.雙聯(lián)抗血小板為阿司匹林75～100mg/d+氯吡格雷75mg/d。,6．冠狀動脈介入和器具植入術的圍術期,?長期服用華法林患者在介入操作術和起搏器植入術圍術期建議與外科手術相似：術前5天停藥，隨后根據(jù)患者血栓的風險采取相應的“橋接”治療。?有經(jīng)驗的醫(yī)院可不停用治療強度的華法林，而直接進行冠脈造影或PCI。此時，選擇橈動脈途徑可進一步減少出血，盡量不使用