血小板參數(shù)與腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的關(guān)系.pdf

1、腎移植是終末期腎病尿毒癥患者最有效的治療手段，術(shù)后急性排斥反應(yīng)(Acute rejection，AR)的發(fā)生是其常見的并發(fā)癥，AR的及時(shí)診斷和治療可明顯提高腎移植的成功率和移植物的遠(yuǎn)期存活率。腎移植后AR主要表現(xiàn)為發(fā)熱，尿量減少，血壓、血肌酐升高。彩色多普勒超聲示移植腎各動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，其確診的金標(biāo)準(zhǔn)是移植腎病理組織活檢。近年來，AR的早期診斷從有創(chuàng)向無創(chuàng)，從發(fā)作時(shí)診斷向預(yù)警診斷進(jìn)展。隨著研究的深入，血小板在移植后排斥反應(yīng)和移植物失功

2、中的作用逐漸引起人們的關(guān)注。
　　血小板是一種重要的炎癥細(xì)胞，其膜上存在大量的磷脂酶A2(PLA2)。在炎癥信號刺激下血小板被激活，PLA2使血小板膜磷脂水解，釋放大量的花生四烯酸(arachidonic acid)。花生四烯酸是一種不飽和脂肪酸，它的代謝途徑的產(chǎn)物包括脂氧素(lipoxins，LXs)、白細(xì)胞三烯（leukotrienes，LTs）、前列腺素(prostaglandin，PGs)和血栓烷(TXs)等，其中白細(xì)胞三

3、烯和血栓烷具有促炎作用。白細(xì)胞三烯和血栓烷可以趨化白細(xì)胞游走到炎癥部位，釋放IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF等物質(zhì)，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。因此，花生四烯酸代謝途徑可能是誘發(fā)炎癥反應(yīng)的核心因素。在血小板活化的過程中，白細(xì)胞三烯還會誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放血小板激活因子(platelet activating factor，PAF)。PAF是細(xì)胞膜上一種具有很強(qiáng)生物活性的磷脂類物質(zhì)，具有誘導(dǎo)中性多形核白細(xì)胞、單核細(xì)胞聚集與黏附

4、，增加細(xì)胞的化學(xué)趨化性與釋放各種炎癥因子，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬和氧化能力，增加血管通透性及致平滑肌收縮作用。這些生物活性物質(zhì)及激活因子對血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、白細(xì)胞功能和血小板激活等具有重要的調(diào)節(jié)作用。
　　血小板的活化始于血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮損傷后，白細(xì)胞開始黏附于受損的血管內(nèi)皮同時(shí)血小板開始聚集，白細(xì)胞穿過血管壁向損傷部位趨化，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，使局部血流量和毛細(xì)血管通透性增加;血小板則粘附在損傷的血管內(nèi)皮，釋放血栓素、

5、白細(xì)胞三烯、血小板活化因子和血小板源生長因子。白細(xì)胞三烯具有很強(qiáng)的趨化性和化學(xué)激動(dòng)作用，它能趨化中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞，并進(jìn)一步促使白細(xì)胞黏附于受損的血管內(nèi)皮，刺激中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放溶酶體酶和血小板激活因子、血栓烷等炎性因子。這些因子是血管內(nèi)皮損傷的急性和慢性排斥的重要的中介因子，使得血管內(nèi)皮損傷與血小板活化相互增強(qiáng)和反復(fù)放大，形成“瀑布式”的凝血效應(yīng)。因此，血小板活化在炎癥過程中是起著不斷放大的正反饋?zhàn)饔谩?br>　　血小板活化

6、標(biāo)志物的檢測已成為國內(nèi)外診斷早期AR的一個(gè)新的研究領(lǐng)域。文獻(xiàn)報(bào)道，許多炎癥因子，如白細(xì)胞介素(interleukin)IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-18、干擾素(interferon，IFN)、腫瘤壞死因子(turnor，necrosis factor,TNF)、血小板表面糖蛋白Ⅲa(platelet surface glycoproteinⅢa，CD61)、溶酶體酶糖蛋白（glycoprotein of l

7、ysosomal enzyme，CD63）和抗纖維蛋白原受體單抗(antifibrinogen receptor monoelonal antibody，PAC-1)等是血小板活化的標(biāo)志物，可作為腎移植后早期AR發(fā)生的診斷指標(biāo)。國外學(xué)者Reinhold等發(fā)現(xiàn)腎移植受者尿中IL-6mRNA水平在發(fā)生急性排斥反應(yīng)前明顯升高，并持續(xù)表達(dá)，而在成功治療后降低;因此，該研究認(rèn)為檢測IL-6 mRNA水平有利于早期診斷急性排斥反應(yīng)。Kim等發(fā)現(xiàn)外周

8、血IL-18 mRNA在腎移植后發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)血清表達(dá)水平明顯升高，可作為診斷急性排斥反應(yīng)的指標(biāo)之一。Mao等報(bào)道，腎移植后急性排斥反應(yīng)中趨化因子(inducible protein10，IP-10)的mRNA和蛋白質(zhì)在外周血中表達(dá)明顯增高，接受抗排斥治療逆轉(zhuǎn)后其表達(dá)顯著下降，因此IP-10是腎移植后急性排斥反應(yīng)發(fā)生的預(yù)測因子。這些研究證實(shí)，血小板活化參與腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的炎癥反應(yīng)過程。
　　血小板活化不但參與急性排斥反

9、應(yīng)的炎癥反應(yīng)過程，還與移植腎功能延遲恢復(fù)(Delayed graft function，DGF)和移植腎間質(zhì)纖維化密切相關(guān)。Dolegowska等對尿毒癥患者腎移植缺血-再灌注5min內(nèi)外周血中TXB2進(jìn)行檢測，以術(shù)后1、5、10d患者血肌酐和腎小球?yàn)V過率評價(jià)移植腎功能恢復(fù)情況，研究發(fā)現(xiàn)，移植腎功能恢復(fù)不良的腎移植受者外周血中TXB2要高于移植腎功能恢復(fù)良好的受者;因此，TXB2可作為移植物功能恢復(fù)相關(guān)的移植前檢測指標(biāo)。付紹杰等研究發(fā)現(xiàn)

10、了血小板參數(shù)變化在腎移植術(shù)后發(fā)生DGF的受者中有非常特別的變化特征，在DGF的炎癥反應(yīng)過程中血小板數(shù)量消耗增加并且骨髓造血功能明顯增強(qiáng)。
　　臨床研究還證實(shí)，多種疾病過程中血小板的活化水平能通過血小板參數(shù)表現(xiàn)出來。血小板參數(shù)檢測指標(biāo)包括血小板數(shù)量(platelet count，PLT)、血小板比容測定(platelet hematocrit，PCT)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板體積分

11、布寬度(platelet volume distribution width，PDW)和大型血小板比值(large platelet ratio，P-LCR)。PLT指的是血液單位容積中血小板的數(shù)量，PLT減少容易發(fā)生出血傾向。PCT是血小板壓積，指的是一定容積全血中血小板所占的百分比。MPV是血小板平均體積，是骨髓造血功能恢復(fù)的較早期指標(biāo)，MPV數(shù)值與骨髓造血功能成正比。PDW是血小板平均分布寬度，反應(yīng)MPV的差異程度，PDW越高，說

12、明血小板體積大小不均差異度大，PDW越低，血小板均一性越高。P-LCR是指血液中大型血小板所占的百分比，單獨(dú)的P-LCR升高無明確的臨床意義，常需與其他血小板指標(biāo)綜合判斷。當(dāng)機(jī)體因炎癥反應(yīng)出現(xiàn)血小板活化時(shí)，PLT、PCT下降，MPV、PDW、P-LCR增加，體積大和差異程度高的血小板含有更多的顆粒和更高的活性，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)，因此MPV和PDW是反應(yīng)血小板活化的指標(biāo)。嘉紅云等報(bào)道，MPV和PDW在心肌梗死患者和腦梗死患者中的表達(dá)水平

13、明顯高于健康對照組，它們是血栓性疾病所致血小板活化的重要檢測指標(biāo)。施嫣紅等報(bào)道，缺血性結(jié)腸炎(ischemiccolitis，IC)患者M(jìn)PV和PDW明顯高于正常人群，而重癥IC患者中血小板活化指標(biāo)（MPV、PDW等）明顯高于輕癥IC患者?？梢?，MPV和PDW數(shù)值的高低能體現(xiàn)許多疾病過程中血小板的活化水平。
　　我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)腎移植受者在術(shù)后早期外周血中PLT、PCT、MPV、PDW和P-LCR變化非常明顯，發(fā)生急性排斥反應(yīng)

14、的腎移植受者與移植腎功能恢復(fù)良好的受者相比，血小板參數(shù)變化有顯著差異。我們猜測血小板參數(shù)尤其是MPV和PDW有可能是急性排斥反應(yīng)中提示血小板活化的指標(biāo)，血小板各項(xiàng)參數(shù)的變化規(guī)律可為腎移植術(shù)后早期急性排斥反應(yīng)的診斷提供幫助。本研究以本院進(jìn)行腎移植手術(shù)的受者為研究對象，采集術(shù)后早期發(fā)生急性排斥反應(yīng)的腎移植受者35例，同期移植腎功能恢復(fù)良好的受者132例。應(yīng)用回顧性分析法探討術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)的受者血小板參數(shù)的變化特征，通過對比兩組受者血小

15、板參數(shù)曲線的動(dòng)態(tài)變化，歸納出診斷早期急性排斥反應(yīng)發(fā)生的方法。同時(shí)，本研究將參考相關(guān)文獻(xiàn)分析血小板活化與移植腎功能延遲恢復(fù)和移植腎間質(zhì)纖維化之間的關(guān)系，為臨床診斷和治療提供科學(xué)依據(jù)。
　　第一章 血小板參數(shù)與腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)的關(guān)系
　　目的:探討血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血小板比容(PCT)、平均血小板體積(MPV)、血小板體積分布寬度(PDW)、大血小板比率(P-LCR)五項(xiàng)參數(shù)與腎移植術(shù)后早期急性排斥反應(yīng)(AR)的關(guān)系。

16、
　　方法:回顧分析167例腎移植受者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)血小板五項(xiàng)參數(shù)的動(dòng)態(tài)變化。以發(fā)生AR的35例受者為觀察組，同期移植腎功能恢復(fù)良好的132例受者為對照組，采用Sysmex XE2100型全自動(dòng)血液分析儀及配套進(jìn)口試劑對血小板參數(shù)進(jìn)行測定，檢測術(shù)前及術(shù)后1-10天、15天、30天、45天、60天血小板五項(xiàng)參數(shù)數(shù)值。急性排斥反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、移植腎多普勒超聲檢查、移植腎穿刺活檢等綜合判斷。采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)

17、軟件，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:AR組與對照組五項(xiàng)血小板參數(shù)均具有明顯不同的變化特征，兩組術(shù)前PLT、PCT、MPV、P-LCR兩組均數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，AR組術(shù)前PDW數(shù)值明顯高于對照組（t=2.18，P=0.035）。術(shù)后第1-5天及術(shù)后30-60天兩組血小板五項(xiàng)參數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但術(shù)后第6-15天AR組中MPV、PDW、P-LCR