胃腸治療 ppt課件

1、急性胃腸功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合治療,,定義,胃腸功能衰竭是指機體在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸粘膜水腫、 糜爛，形成潰瘍，粘膜屏障功能破壞， 細菌、內(nèi)毒素易位入血，形成腸源性感染， 引起全身炎癥反應(yīng)， 導(dǎo)致中毒性腸麻痹。腸道作為體內(nèi)最大的“儲菌庫” 和“內(nèi)毒素庫” ，以其在體內(nèi)獨特的生理環(huán)境參與全身性炎癥反應(yīng)綜合征( S IR S )和( M O D S )的病理生理過程。,,1.胃腸道是消化系統(tǒng)的重要組成部分，是容納食物、消化食物及吸收營養(yǎng)物質(zhì)的

2、器官。2.胃腸道粘膜是抵御細菌入侵的極其重要又極易受損傷的屏障，腸功能，特別是胃腸道粘膜屏障功能，已成為判斷危重患者預(yù)后的一個重要條件3. 胃腸道是維持人體營養(yǎng)、生存的重要器官之 一，亦是對嚴重創(chuàng)傷、休克，嚴重感染，大面積燒傷、嚴重顱腦損傷等反應(yīng)比較強烈的部 位.近年來有人稱腸道為“機體應(yīng)激時的器官之一”,甘肅省人民醫(yī)院Gansu Provincial Hospital,,胃腸道功能障礙既是MODS 的一種局部表現(xiàn)，又是引發(fā)和加重

3、M O D S 的“板機因素” ,一旦發(fā)生則預(yù)后較差。綜合性ICU危重癥患者胃腸功能障礙的發(fā)生率為60.3%。在ICU 中出現(xiàn)明顯胃腸道功能衰竭時患者病死率將大幅升高。Gass 等報道,1500多例呼吸衰竭患者中, 單純呼吸衰竭病死率僅為14%, 伴消化道出血時病死率則為62. 5%,胃腸功能障礙發(fā)病機制,1.缺血缺氧與腸粘膜損傷 在某些休克情況下，機體為了保護心腦等重要臟器會調(diào)整血液的分布，使內(nèi)臟血管張力增

4、高、血流減少，腸粘膜由于處于低灌注狀態(tài)下而受到損傷。 長期組織低灌注，細胞、組織的 O2 供應(yīng)不足，迅速導(dǎo)致細胞功能性改變，最后細胞死亡。另外，組織細胞缺血是最根本的治療是恢復(fù)血流灌注，然而在組織細胞缺血超過一定時間 得到血液灌注，反而加重了缺血組織的損傷，此即為缺血—再灌注損傷（ischemia- reperfusion）. Falketal 發(fā)現(xiàn)，粘膜損傷主要是由于缺氧引起.由于缺血缺氧導(dǎo)致粘

5、膜上皮壞死，粘 膜修復(fù)能力降低，為致病微生物的入侵敞開大門，進一步加快了 SIRS/MODS 的發(fā)展。,,2.內(nèi)毒素與腸粘膜損傷 內(nèi)毒素是細菌細胞壁的脂多糖(LPS)部分，其生物學效應(yīng)及致病作用是由脂多糖的類脂 A 部分所致。內(nèi)毒素可引起腸粘膜一系列病理改變：粘膜下水腫、腸通透性增加，從而破壞腸粘膜屏障功能。 腸粘膜屏障主要有：①粘液屏 障：生理狀態(tài)下腸粘液形成粘彈性膠層，形成腸非特異性免疫屏障中的化學屏障，以阻擋

6、條 件致病菌的定植；②生物屏障：腸道細菌在腸腔內(nèi)形成一個多層次的生物層，成為腸非特 異性免疫的生物屏障，抵抗有氧菌的植入；③粘膜屏障：完整的腸粘膜上皮細胞及細胞間緊密連接 是腸非特異性免疫機械屏障.腸道粘膜屏障能逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生.,,3.細菌移位 胃腸道是體內(nèi)最大的細菌庫。①細菌可從消化道逃逸引起致命的全身炎癥反應(yīng)綜合征；②細菌內(nèi)毒素對人腸粘膜的 屏障損傷后可導(dǎo)致體循環(huán)衰竭現(xiàn)有證據(jù)表明：細菌可由腸腔中轉(zhuǎn)移到血循環(huán)

7、或腹腔中，造 成全身性感染或腹膜炎；在創(chuàng)傷或燒傷時，可能發(fā)出來自腸道細菌的致命性感染，而找不到感染灶，這是由于病情嚴重，腸道的粘膜屏障衰竭而造成的全身性感染,胃腸道功能障礙診斷標準,至今對胃腸道功能障礙及衰竭的缺乏明確診斷標準美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)和危重病醫(yī)學會(SCCM)在芝加哥集會聯(lián)合討論了胃腸道功能障礙及衰竭的診斷提出以下共識,胃腸道功能障礙診斷共識,胃腸道粘膜屏障功能障礙的診斷要點:①進行性腹部脹氣，腸鳴音減弱，不能

8、耐受食物超過 5d；②胃腸蠕動消失；③腸鳴音近于消失，出現(xiàn)中毒性腸麻痹，有高度腹脹者； ④應(yīng)激性潰瘍，無結(jié)石性膽囊炎等.,胃腸功能衰竭的診斷要點,胃腸道粘膜屏障功能衰竭的診斷要點: ①有引起胃腸道功能衰竭的前提，如重癥感染，休克、黃疸、燒傷、腦血管意外，大手術(shù)后，以及有 肺、心、腦、腎、肝等器官功能衰竭的患者，出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)高度警惕胃腸道功能衰竭的發(fā)生；②疑有應(yīng)激性出血者，24h 內(nèi)失血超過 800m1；③經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查

9、確定胃粘膜 有糜爛、潰瘍、出血者；④胃腸道本身的疾病和一些全身性疾病也可引起胃腸道功能衰竭。如胃腸道炎癥、急性出血壞死性胰腺炎、高位腸瘺、短腸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴重創(chuàng) 傷，某些藥物因素等,中醫(yī)認識,中醫(yī)的脾胃學說與現(xiàn)代醫(yī)學中的胃腸功能較為接近， 這為兩者結(jié)合提供了基礎(chǔ)。 胃為“水谷之?！?。容納水谷， 經(jīng)過胃的腐熟，下傳小腸，其精微物質(zhì)經(jīng)小腸的“分清泌濁” 吸收后“脾主升清” 運化至全身以營養(yǎng)人體，“糟粕下傳大腸” ，最后經(jīng)肛門排

10、出。 人體后天營養(yǎng)的充足與否，主要取決于脾胃的共同作用，所以概括脾胃為人的“后天之本” 。 脾胃的受納運化功能又統(tǒng)稱為“胃氣” 。 “得胃氣則生， 無胃氣則死。”注重脾胃功能是中醫(yī)辨證論治的重要原則。,,重癥肺炎患者胃腸功能定有損害。 中醫(yī)認為：肺為嬌臟，易受外邪侵襲，主要病機特點是防御功能失常、 呼吸功能異常、 水液代謝障礙、 氣的生成和氣機調(diào)節(jié)的異常。 而肺與大腸相表里， 在病變時亦可相互影響， 即重癥肺炎患者易繼發(fā)胃腸功能

11、紊亂， 甚至衰竭。 中醫(yī)病機為: 外感邪熱或邪熱內(nèi)聚， 致使肺氣壅塞， 失于肅降， 氣不下行， 津不下達， 可引起腑氣不通， 腸燥便秘；若脾胃功能受損， 寒熱混雜，水濕內(nèi)聚， 運化失常， 腸道傳化失職， 氣機升降失司， 也可影響到肺的宣降。 故治療的關(guān)鍵在于行氣破滯、通里攻下。,西醫(yī)治療原則,積極治療原發(fā)病控制感染保護胃腸粘膜屏障功能抑制消化道出血增強腸蠕動消除腹脹抑制炎性介質(zhì)釋放支持療法,西醫(yī)治療,1、積極治療原發(fā)病。

12、2、 選用有效抗生素，控制感染。 合理使用抗生素，不長期、不濫用廣譜抗生素，維持腸道菌群的生態(tài)平衡。3、 保護胃腸粘膜功能改善腸道血供，糾正低氧低灌注狀態(tài)。 使用維生素E 、維生素C 等氧自由基清除劑，減輕再灌注損傷; 使用含有雙歧桿菌、乳酸桿菌等活菌的微生態(tài)制劑，補充生理菌，抑制腸道菌群的過度繁殖。4、早期腸道營養(yǎng)。 盡量做到早期腸道營養(yǎng)，可降低高代謝狀態(tài)和潛在的腸內(nèi)菌遷移

13、以及應(yīng)激患者并發(fā)感染的發(fā)病率，對應(yīng)激性潰瘍也有防御作用；添加對腸粘膜有營養(yǎng)作用的營養(yǎng)因子如谷氨酰胺、魚油、精氨酸、短鏈脂肪酸、膳食纖維、表皮生長因子等， 可起到保護腸屏功能的作用， 防治細菌移位。,,5、緩解腹脹，增強腸蠕動。 合理飲食，胃腸減壓，肛管排氣，補充鉀離子，糾正酸中毒，用促動力藥， 如嗎叮啉、 莫沙比利等恢復(fù)胃腸道運動功能。 酚妥拉明與山莨菪堿可以改善心功能及微循環(huán)灌流，能促進腸道的血運及吸收，減輕

14、腹脹。亦可采用新斯的明穴位注射的方法， 張華帕等研究了新斯的明足三里穴位注射對胃腸功能衰竭的作用， 發(fā)現(xiàn)治療組腹脹、腹痛癥狀緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、首次排便時間均低于對照組( P ＜ 0.05，說明新斯的明足三里穴位注射治療S A P 并麻痹性腸梗阻療效確切，穴位注射療效優(yōu)于肌內(nèi)注射。,,,6、 制止上消化道出血 其治療原則:：為禁食、抑酸、止血、 輸血，必要時手術(shù)等。 臨床上成功治療上消化道出血的經(jīng)驗很多

15、，常規(guī)胃管留置， 以生理鹽水或1. 4 %的碳 酸氫鈉液洗胃至洗出液清亮為止。 抑酸藥物使用：H 1受體拮抗劑的使用能抑制胃壁細胞泌酸， 阻止氫離子向胃粘膜逆向擴散而保護胃粘膜， 西咪替丁胃管注入局部保留， 必要時4 -6 小時重復(fù)一次，療效較靜脈使用更為明顯、 安全；質(zhì)子泵抑制劑有更強的抑制胃酸分泌作用。 給凝血酶粉或云南白藥胃管內(nèi)注入， 靜滴垂體后葉加壓素等止血藥物。 大出血者輸注足量全血以恢復(fù)和維

16、持血容量及有效循環(huán)。 選擇性腹腔動脈造影不僅可確定出血部位， 而且可經(jīng)動脈滴注垂體后葉加壓素或行栓塞療法止血。 保守治療無效者可考慮行手術(shù)治療止血。,,中醫(yī)治療,1、單味中藥單味中藥所采用的最重要的藥物就是大黃。 大黃主要成分為大黃素、大黃酸、蘆薈和鞣酸等，具有攻下瀉火、 蕩滌腸胃、清熱解毒、涼血行瘀等功能。陳德昌等研究了大黃對危重癥患者胃腸功能衰竭的防治作用，并探討其機制。結(jié)果大黃預(yù)防組患者應(yīng)激性胃腸粘膜病變

17、、中毒性腸麻痹和M O D S 的發(fā)生率明顯低于非預(yù)防組，大黃對應(yīng)激性胃腸粘膜病變的有效率達7 1. 2%，中毒性腸麻痹的緩解率達7 6. 1%，其中有52. 2%的患者恢復(fù)了胃腸營養(yǎng)；另外，大黃能提高危重癥患者胃腸粘膜內(nèi)p H 值，改善胃腸粘膜血流灌注，明顯降低M O D S 患者血漿內(nèi)T N F -Q 、IL 一6 和內(nèi)毒素含量。 表明大黃能預(yù)防和治療危重癥患者胃腸功能衰竭， 改善胃腸粘膜的血流灌注， 清除患者血漿內(nèi)炎性介質(zhì)。,中醫(yī)

18、治療,2、湯劑主方是大承氣湯。 大承氣湯由大黃、 芒硝、 枳實和厚樸4 味中藥組成， 具有下瘀血、 破壞癥瘕積聚、蕩滌腸胃、推陳致新等功效，它不僅能夠改善胃腸道缺血，抑制菌群移位， 減少內(nèi)毒素的吸收， 而且具有良好的免疫調(diào)理功能” 。張細等研究了大承氣湯在危重病患者中防治胃腸功能衰竭的作用，發(fā)現(xiàn)大承氣湯預(yù)防組發(fā)生胃腸功能障礙較對照組明顯減少，PH值升高；對照組中的胃腸功能障礙者，經(jīng)大承氣湯治療后功能恢復(fù)，PH值升高。 說明了大承氣湯

19、在防治危重患者的胃腸道衰竭中有重要作用。大承氣湯可增加胃腸蠕動，改善胃腸功能， 修復(fù)腸道粘膜屏障， 從而發(fā)揮腸道保護作用” 。大承氣湯湯對免疫功能、 腸源性內(nèi)毒素、胃腸功能等均具有一定影響， 能促進胃腸道平滑肌的蠕動和推進， 并能改善腹腔內(nèi)血運及胃腸壁血液循環(huán)， 減輕組織水腫， 促使壞死組織吸收， 拮抗系統(tǒng)炎癥反應(yīng)， 預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。,中醫(yī)治療,3、針灸治療 穴取足三里、 上巨虛、 公孫、 太沖、 懸鐘。

20、 足三里是胃經(jīng)合穴；上巨虛是大腸下合穴， 亦屬足陽明經(jīng)；公孫是八脈交會穴， 主治胃、心、胸疾患；太沖是足厥陰肝經(jīng)穴位，主要調(diào)節(jié)胃腸消化功能；懸鐘是少陽經(jīng)經(jīng)穴， 可協(xié)調(diào)膽汁分泌，調(diào)理消化。 同時足三里、上巨虛還是保健穴， 可以提高機體免疫力，加快新陳代謝， 加速血液循環(huán)， 提高抗感染能力。 王新宇等研究針灸對胃腸功能的作用，發(fā)現(xiàn)電針可以顯著降低患者腸黏膜通透性，減少內(nèi)生性炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)( 如N O )在腸黏膜的積聚， 從