腦神經(jīng)病變的定位診斷

1、第三章 腦神經(jīng)病變的定位診斷,湖北中醫(yī)學(xué)院針灸基礎(chǔ)教研室,主講教師 程井軍,錐體系：皮質(zhì)腦干束——顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 皮質(zhì)脊髓束——脊髓前角————軀體運(yùn)動(dòng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：皮質(zhì) 錐體束——皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束 雙側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū) 雙側(cè)皮質(zhì)腦干束 一側(cè)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核（位于：腦干）

2、 顱神經(jīng)但：面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核下部、舌下神經(jīng)核 ——僅接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配,,,,,腦神經(jīng)包括:,一嗅二視三動(dòng)眼,四滑五叉六外展,七面八蝸九舌咽，十迷十一副十二舌下．,中腦：動(dòng)眼神經(jīng)、 滑車神經(jīng),腦橋：展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng),腦橋延髓和小腦交界處：前庭蝸神經(jīng),延髓：舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng),,,,,補(bǔ)充：腦干,腦干包括中腦、腦橋及延髓。上接間腦，下續(xù)脊髓，后借小腦上

3、、中、下腳與小腦相連接。腦干內(nèi)有許多神經(jīng)核和傳導(dǎo)束，比較重要的有：       1、神經(jīng)核：腦干內(nèi)有第3～12腦神經(jīng)核。其中滑車神經(jīng)核、展神經(jīng)核、副神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核都是純運(yùn)動(dòng)性的；前庭蝸神經(jīng)核是純感覺性的；動(dòng)眼神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核、面神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和迷走神經(jīng)核都是混合性的。此外，1個(gè)腦神經(jīng)核可與兩對(duì)或多對(duì)腦神經(jīng)發(fā)生聯(lián)系，如疑核是舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同的運(yùn)動(dòng)核，孤束核是面

4、神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同的也是唯一的內(nèi)臟核。       2、感覺傳導(dǎo)路中轉(zhuǎn)核：①上丘：視覺反射中樞，其上部是眼球的垂直運(yùn)動(dòng)中樞。②下丘：聽覺反射中樞。③紅核：在功能上與保持肌張力和姿勢調(diào)整有關(guān)。④黑質(zhì)、中介核、腦橋核、下橄欖核及網(wǎng)狀核：都與保持肢體肌張力和姿勢調(diào)整有關(guān)。       3、上行傳導(dǎo)束：有薄束

5、、楔束、內(nèi)側(cè)丘系、脊髓丘系、脊髓小腦前束、脊髓小腦后束、三叉丘系、三叉神經(jīng)脊系和外側(cè)丘系。全身的感覺通過這些傳導(dǎo)束傳入大腦。       4、下行傳導(dǎo)束：有錐體束、皮質(zhì)腦橋束、頂蓋脊髓束、頂蓋腦干束、紅核脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束。大腦對(duì)四肢肌肉和面部肌肉的各種指令就是通過這些傳導(dǎo)束來完成的。,間腦,間腦（diencephalon）位于中腦之上，尾狀核和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)。間腦一般被分成丘

6、腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個(gè)部分。兩側(cè)丘腦和丘腦下部相互接合，中間夾一矢狀腔隙稱第三腦室。第三腦室經(jīng)其兩側(cè)的室間孔與側(cè)腦室相通，向下通過腦導(dǎo)水管第三腦室與第四腦室相通。,嗅神經(jīng),雙極嗅神經(jīng)元 中樞支（20支） 嗅神經(jīng) 穿過篩骨篩板、硬腦膜 　　　　　　　　　　　

7、 顳葉的鉤回嗅球 發(fā)出纖維 經(jīng)：嗅束、外側(cè)嗅紋 　嗅中樞 海馬回的前部 杏仁核 經(jīng)：內(nèi)

8、側(cè)嗅紋、中間嗅紋 胼胝體下回及前穿質(zhì) （與嗅覺的反射聯(lián)絡(luò)有關(guān)）,,,,,（位于：鼻腔黏膜）,,,,,,,,胼胝體,右兩側(cè)大腦半球的橫行神經(jīng)纖維束，是大腦半球中最大的連合纖維。這些神經(jīng)纖維在兩半球中間形成弧形板，其后端叫壓部，中間叫體，前方彎曲部叫膝，膝向下彎曲變簿

9、叫嘴。組成胼胝體的纖維向兩半球內(nèi)部的前、后、左、右輻射，連系額、頂、枕、顳葉，其下面構(gòu)成側(cè)腦室頂。人和大多數(shù)哺乳動(dòng)物的胼胝體都屬于大腦的髓質(zhì)。,胼胝體,嗅束、嗅球與嗅絲（嗅神經(jīng)）,,,定位： 一側(cè)嗅覺喪失　　　?、俦乔痪植坎∽円稹　　　?②嗅球、嗅束被壓（嗅溝病變：腫瘤等） 雙側(cè)嗅覺喪失 鼻腔和鼻道疾病 幻嗅　　　

10、 嗅中樞刺激性病變（溝回發(fā)作）,,,重點(diǎn)： ①一側(cè)嗅中樞破壞性病變不會(huì)引起嗅覺的喪失 ②嗅中樞刺激性病變可引起幻嗅 ③嗅覺喪失，主要是由鼻腔局部病變或嗅球、嗅束受壓引起,,補(bǔ)充：鉤回發(fā)作,鉤回發(fā)作是大腦顳葉前內(nèi)側(cè)鉤回處病變而出現(xiàn)有幻覺（幻味、幻嗅、幻視等）、意識(shí)障礙和精神癥狀。整個(gè)臨床表現(xiàn)又稱“夢境狀態(tài)”，其精神癥狀有四個(gè)類型：1.“已見”：把從未見過的人或物看成是

11、已見過的，有種熟悉感；2.“生疏及虛無”：自己原本熟悉的人、物、環(huán)境突然變得生疏和不實(shí)在，一切都變了；3.全境記憶：突然感到童年時(shí)期的一切情境涌現(xiàn)于腦海中；4.頓挫型：出現(xiàn)的內(nèi)容不完全，或僅有幻覺、或有部分精神癥狀。 鉤回發(fā)作以幻嗅、幻味為先兆，繼出現(xiàn)上述各型精神癥狀，像是進(jìn)入夢境，隨即斷暫意識(shí)不清。,視神經(jīng),視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層　發(fā)出視神經(jīng)　視網(wǎng)膜鼻側(cè)一半的纖維　 視交叉　　　　　　　　　　　　　　對(duì)側(cè)：視網(wǎng)膜顳側(cè)一半的纖維

12、視束止于：外側(cè)膝狀體　　　換神經(jīng)元，發(fā)出纖維　　形成：視輻射　　　　　　　　　　　　　　　　　　　止于紋狀區(qū)：枕葉視中樞皮質(zhì)光反射：視網(wǎng)膜感受器　視神經(jīng)　　視束　　動(dòng)眼神經(jīng)核　　 瞳孔擴(kuò)約肌運(yùn)動(dòng),,,,,,視覺傳導(dǎo)通路

13、：,視覺通路受損的部位不同，癥狀表現(xiàn)不同:視網(wǎng)膜、眼底視神經(jīng)視交叉視束視輻射視中樞皮質(zhì),視網(wǎng)膜、眼底病變,特點(diǎn)：——單眼視力減退、光反射減弱或消失周邊部視野缺損 視乳頭水腫 生理盲點(diǎn)擴(kuò)大 重度周邊部視野缺損 癔癥及視覺疲勞 (管狀視野),,,視神經(jīng): 單眼失明,,,視神經(jīng)病變,中央部視野缺損 (中心暗點(diǎn))不規(guī)則視野缺損全盲,

14、視神經(jīng)炎視神經(jīng)壓迫病變視神經(jīng)完全受損,,,,——特點(diǎn)：1、單眼失明 2、直接對(duì)光反射消失， 間接對(duì)光反射存在,視神經(jīng)病變,光反射：視網(wǎng)膜感受器　視神經(jīng)　　視束　　動(dòng)眼神經(jīng)核 瞳孔擴(kuò)約肌運(yùn)動(dòng),,,,,視交叉: 1.兩眼顳側(cè)偏盲2.單側(cè)或雙側(cè)鼻側(cè)偏盲（視交叉一側(cè)或雙側(cè)受壓）,,,,,視交叉病變,,,視交叉,,——特點(diǎn)：1.雙眼顳

15、側(cè)偏盲 垂體瘤壓迫 顱咽管瘤壓迫2.單側(cè)或雙側(cè)鼻側(cè)偏盲 少見,見于粥樣硬化的頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫視交叉外側(cè)部,,,視交叉病變,視束: 兩眼對(duì)側(cè)視野的同向偏盲,,,視束病變,——特點(diǎn)： 1、兩眼“對(duì)側(cè)”視野的“同向”偏盲2、伴對(duì)光反射消失,,顳葉腫瘤向內(nèi)壓迫,光反射：視網(wǎng)膜感受器　視神經(jīng)　　視束　　動(dòng)眼神經(jīng)核　　

16、 瞳孔擴(kuò)約肌運(yùn)動(dòng),,,,,視束病變,視輻射: 全部：1.兩眼對(duì)側(cè)視野 同向偏盲 2.對(duì)光反射存在 3.視野中心保存 (黃斑回避) 下部：兩眼對(duì)側(cè)視野 同向上象限盲 上部

17、：兩眼對(duì)側(cè)視野 同向下象限盲,補(bǔ)充：,視輻射病變特點(diǎn): 1.全部：兩眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲 枕葉腫瘤或血管病 對(duì)光反射存在 視野中部保存(黃斑回避，即中心視區(qū)保留。)2.下部：兩眼對(duì)側(cè)視野同向上象限盲 “顳葉”后部腫瘤,血管病3.上部：兩眼對(duì)側(cè)視野同向下象限盲 “頂葉”腫瘤或血管病,,,,,要點(diǎn):視輻射損傷/視束損

18、傷鑒別 對(duì)光反射是否存在及伴隨癥狀,,枕葉視中樞: 1.雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲2.視覺失認(rèn),,,枕葉視中樞: 1.雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲 一側(cè)枕葉腫瘤或血管病2.視覺失認(rèn) 枕葉前部受損,,,反過來說:一、單眼失明 1.視網(wǎng)膜、眼底病變

19、 2.視神經(jīng)病變二、雙眼顳側(cè)偏盲 視交叉病變?nèi)?、單眼鼻?cè)偏盲 視交叉外側(cè)部病變四、雙眼視野的同向偏盲 對(duì)側(cè)視束、視輻射、枕葉病變 無光反射 有光反射,,,,,,,,1.視神經(jīng): 單眼失明 1) 中央部視野缺損(中心暗點(diǎn)) 視神經(jīng)炎

20、 2)周邊部視野缺損及生理盲點(diǎn)擴(kuò)大 視乳頭水腫 3)重度周邊部視野缺損(管狀視野) 癔癥及視覺疲勞 4)不規(guī)則視野缺損 視神經(jīng)壓迫病變

21、 5)全盲 視神經(jīng)完全受損2.視交叉: 1)兩眼顳側(cè)偏盲 垂體瘤壓迫 顱咽管瘤壓迫 2)一側(cè)或兩鼻側(cè)偏盲 少見,見于粥樣硬化

22、 頸內(nèi)動(dòng)脈壓迫視交叉外側(cè)部3.視束: 兩眼對(duì)側(cè)視野的同向偏盲 伴對(duì)光反射消失4.視輻射: 1)兩眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲 不伴對(duì)光反射消失 枕葉腫瘤或血管病 視

23、野中部保存(黃斑回避) 2)兩眼對(duì)側(cè)視野同向上象限盲 “顳葉”后部腫瘤或血管病 3)兩眼對(duì)側(cè)視野同向下象限盲 “頂葉”腫瘤或血管病5.枕葉視中樞: 1)兩眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲 一側(cè)枕葉腫瘤或血管病 2)視覺失認(rèn)

24、 枕葉前部受損,,,,,,,,,,,,,,,,顳葉腫瘤向內(nèi)壓迫,,重點(diǎn):①光反射徑路不經(jīng)過外側(cè)膝狀體： 外側(cè)膝狀體、視輻射、枕葉病變 光反射不消失②視束\視輻射完全損傷鑒別要點(diǎn): 1.有無光反射 2.有無黃斑回避

25、③視交叉部的解剖特點(diǎn)。④視傳導(dǎo)徑路不同部位受損的病變特點(diǎn)。,,皮質(zhì)延髓束,皮質(zhì) 延髓腦神經(jīng) “運(yùn)動(dòng)核”,的下行纖維圖中顯示:腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核中，除面神經(jīng)核下部和舌下神經(jīng)核外，其他運(yùn)動(dòng)核均接受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束的支配.一側(cè)受損：——面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核失去支配雙側(cè)受損：——腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核失去支配,,,,,,,,,,顱神經(jīng)定位診斷思路：核上性病變——即：皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束病變

26、 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變核性病變——即：顱神經(jīng)核病變核下性病變——即：顱神經(jīng)離開腦干走行徑路受損 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變,,,,,,動(dòng)眼神經(jīng),雙側(cè)皮質(zhì)延髓束中腦動(dòng)眼神經(jīng)核 發(fā)出纖維 由大腦腳腳間窩穿出 蝶鞍兩側(cè)海綿竇的側(cè)壁 眶上裂 入眶 支配: 上瞼提肌、

27、上直肌 、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、 瞳孔括約肌、睫狀肌,,,,,,,滑車神經(jīng),雙側(cè)皮質(zhì)延髓束中腦滑車神經(jīng)核 發(fā)出纖維 背側(cè)頂蓋 繞向腹側(cè)穿過海綿竇 與動(dòng)眼神經(jīng)伴行 眶上裂 入眶支配：上斜肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,展神經(jīng),雙側(cè)皮質(zhì)延髓束腦橋展神經(jīng)核 發(fā)出纖維 顳骨巖尖及鞍旁海綿竇外側(cè)壁 顱底

28、 眶上裂 入眶支配：外直肌,,,,,,,,,,眼部肌肉的神經(jīng)支配,滑車神經(jīng): 上斜肌展神經(jīng): 外直肌 上瞼提肌動(dòng)眼神經(jīng): 內(nèi)直肌、上直肌 、下斜肌、下直肌 睫狀肌、瞳孔括約肌,,,內(nèi)直肌：內(nèi)收,,外直?。和庹?,下斜?。合蛲庀蛏线\(yùn)動(dòng),,上直?。合騼?nèi)向上運(yùn)動(dòng),,下直?。合騼?nèi)向下運(yùn)動(dòng),

29、,上斜?。合蛲庀蛳逻\(yùn)動(dòng),,外展,,內(nèi)收,,,,,上提,,,,,下降,,內(nèi)直肌——內(nèi)收 外直肌——外展上斜肌——向外向下運(yùn)動(dòng) 上直肌——向內(nèi)向上運(yùn)動(dòng)下斜肌——向外向上運(yùn)動(dòng) 下直肌——向內(nèi)向下運(yùn)動(dòng),眼肌 —— 外側(cè)面觀：上直肌、下直肌、下斜肌,,,,眼肌 —— 上面觀：上直肌、上斜肌,,,,定位診斷——特點(diǎn)： 神經(jīng)麻痹: 1.動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

30、 上瞼下垂 瞳孔散大、光反射及其調(diào)節(jié)反射消失 復(fù)視、外斜視 眼球向上、向內(nèi)運(yùn)動(dòng)不能、向下運(yùn)動(dòng)受限 2.滑車神經(jīng)麻痹

31、 多合并有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,上斜肌麻痹,復(fù)視 (少見單獨(dú)損傷)3.展神經(jīng)麻痹 復(fù)視、內(nèi)斜視,眼球不能向外側(cè)運(yùn)動(dòng)4.合并麻痹 復(fù)視、眼球固定中間位置,向各方運(yùn)動(dòng)不能 上瞼下垂

32、 瞳孔散大、光反射及其調(diào)節(jié)反射消失,,,,,同側(cè)神經(jīng)麻痹癥狀核性麻痹: 中腦腦橋病變 伴有鄰近組織損傷 (血管炎癥腫瘤) (如:偏癱、鄰近顱神經(jīng)損傷等)核間性麻痹: 腦干內(nèi)側(cè)縱束 兩眼球不能水平同向運(yùn)動(dòng)核上性麻痹: 腦干側(cè)視中樞 皮質(zhì)側(cè)視中樞,,兩眼水平同向偏斜,,

33、,反過來說：1、僅有眼球運(yùn)動(dòng)障礙 ——神經(jīng)麻痹；2、一側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙； 伴對(duì)側(cè)肢體癱瘓； 其它顱神經(jīng)受損癥狀 ——核性麻痹；3、兩眼球不能水平同向運(yùn)動(dòng)； 無眼球運(yùn)動(dòng)障礙 伴有肢體癱瘓——核間性麻痹；4、兩眼水平同向偏斜 伴有一側(cè)肢體癱瘓——核上性麻痹,重點(diǎn):①動(dòng)眼神經(jīng)支配的肌肉,包括三個(gè)部分,分別管理:

34、 1.眼球的運(yùn)動(dòng) 2.眼瞼的上抬 3.瞳孔的收縮(對(duì)光反射及調(diào)節(jié)反射)②眼球的運(yùn)動(dòng)障礙就會(huì)引起:復(fù)視③掌握神經(jīng)麻痹和核性麻痹的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和鑒別,定位,三叉神經(jīng),三叉神經(jīng)的功能： 1.支配面部的感覺； 2.支配舌前2/3的痛、溫度覺； 3.支配咀嚼?。ㄒЪ?、顳肌、翼外肌、翼內(nèi)肌）。三叉神經(jīng)分為三支： 1.

35、眼神經(jīng) 2.上頜神經(jīng) 3.下頜神經(jīng)。,感覺支： 三叉神經(jīng)半月節(jié) 周圍突 眼神經(jīng) 眶上裂 上1/3的面部感覺 上頜神經(jīng) 眶下孔 中1/3的面部感覺 三叉神經(jīng)根 下頜神經(jīng)

36、 卵圓孔 下1/3的面部感覺、 舌前2/3的痛、溫度覺 中樞突 腦橋 觸覺 三叉感覺主核

37、 痛、溫度覺 三叉神經(jīng)脊束核交叉至對(duì)側(cè) 形成三叉丘系 丘腦 丘腦輻射 大腦皮質(zhì)感覺區(qū),運(yùn)動(dòng)支：三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 周圍 發(fā)出纖維，出腦橋 出顱 融合于：下頜神經(jīng)

38、 支配咀嚼肌 中樞 兩側(cè)皮質(zhì)延髓束支配 大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,三叉神經(jīng)節(jié),上頜神經(jīng) 眼神經(jīng),下頜神經(jīng),,,,,三

39、叉神經(jīng)節(jié) 上頜神經(jīng) 眼神經(jīng),下頜神經(jīng),,,,,三叉感覺主核———面部：觸覺三叉神經(jīng)脊束核——面部：痛、溫度覺三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核——支配咀嚼肌下頜支作用：1、下1/3的面部感覺； 2、舌前2/3的淺感覺 3、支配咀嚼肌,三叉神經(jīng)感覺主核 三叉神經(jīng)感覺根,三叉神經(jīng)脊束核,三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根

40、 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,,,,,,三叉神經(jīng)脊束核,三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 三叉神經(jīng)感覺主核,三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根 三叉神經(jīng)感覺根,,,,,,定位診斷：,1.神經(jīng)病變 三叉神經(jīng)根 三叉神經(jīng)節(jié) 三叉神經(jīng)三分支 刺激性病變 破壞性病變2.核性病變

41、三叉神經(jīng)脊束核 三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 三叉神經(jīng)感覺核,3.核上性病變 三叉丘系 丘腦 丘腦輻射 皮質(zhì)感覺中樞 一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損 兩側(cè)皮質(zhì)腦干束受損,,,,,,1.

42、神經(jīng)病變： 三叉神經(jīng)根 —— 1、同側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)各種感覺障礙； 2、角膜反射減弱或消失。 ——腦橋小腦角病變（聽神經(jīng)瘤）三叉神經(jīng)節(jié) —— 1、同側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)各種感覺障礙； 2、角膜反射減弱或消失；

43、 3、咀嚼肌癱瘓； 4、帶狀皰疹。三叉神經(jīng)三分支 —— 刺激性病變 —— 三叉神經(jīng)痛； —— 破壞性病變 —— 三叉神經(jīng)分布區(qū)的 各種感覺障礙 若:下頜支

44、受損 —— 咀嚼肌癱瘓，肌萎縮,2.核性病變：三叉神經(jīng)脊束核 1、分離性感覺障礙：痛溫度覺喪失，觸覺存在； 2、“洋蔥頭樣”感覺障礙；（見P57） 3、多伴有臨近組織損害。 ——常見于：延髓空洞癥、延髓背外側(cè)綜合征。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核 1、咀嚼肌癱瘓，肌萎縮； 2、多伴有臨近組織損害。三叉神經(jīng)感覺核 1、面部觸覺喪失； 2、多伴有臨近組織損害。,3.核上性病變：三叉丘系丘腦

45、 1、病灶對(duì)側(cè)——面部感覺障礙丘腦輻射 2、多伴有其它感覺、運(yùn)動(dòng)障礙皮質(zhì)感覺中樞一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損 —— 不產(chǎn)生癥狀； 兩側(cè)皮質(zhì)腦干束受損 —— 1、兩側(cè)咀嚼肌癱瘓； 2、下頜反射亢進(jìn)；

46、 3、出現(xiàn)，角膜下頜反射。,,,反而言之：面部部分感覺減退（1/3）面部神經(jīng)痛一側(cè)面部感覺減退、咀嚼肌癱瘓、帶狀皰疹 一側(cè)面部感覺減退、咀嚼肌癱瘓 一側(cè)面部痛、溫度覺“洋蔥頭樣”減退、觸覺保留、伴癥狀對(duì)側(cè)軀干運(yùn)動(dòng)障礙 一側(cè)面部感覺減退、伴癥狀同側(cè)其他感覺、運(yùn)動(dòng)障礙,三叉神經(jīng)一支損傷（

47、破壞性）；三叉神經(jīng)一支的刺激性病變；三叉神經(jīng)節(jié)病變；三叉神經(jīng)根病變：腦橋小腦角病變 （聽神經(jīng)瘤）三叉神經(jīng)脊束核病變（面部同側(cè)）三叉丘系以上病變（面部對(duì)側(cè)）,,,,,,,,,,,,,,,,皮質(zhì)脊髓束,中腦,腦橋,延髓,,大腦皮質(zhì),,,錐體交叉,,到達(dá)脊髓，發(fā)出脊神經(jīng)——支配一側(cè)軀體運(yùn)動(dòng),,,,,,,,,,,,,,,,,皮質(zhì)脊髓束,三叉丘系,三叉神

48、經(jīng)核,面部感覺,軀體運(yùn)動(dòng),,,,,,,,核上性損傷,核性損傷,錐體交叉,,重點(diǎn)：1.三叉神經(jīng)三支的生理功能；2.三叉神經(jīng)核包括那幾個(gè)，分別支配什么功能；3.三叉神經(jīng)感覺異常：核性損傷/三叉神經(jīng)周圍支 損傷的鑒別；4.三叉神經(jīng)周圍性/核性/核上性，鑒別。,面 神 經(jīng),功能：1.支配面部提上瞼肌、咀嚼肌以外所有肌肉運(yùn)動(dòng)；2.支配舌前2/3味覺；3.支配面部腺體的分泌。,運(yùn)動(dòng)纖維：一側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞

49、 皮質(zhì)延髓束 一側(cè)面神經(jīng)核上部對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞 皮質(zhì)延髓束 一側(cè)面神經(jīng)核下部發(fā)出纖維 繞過“展神經(jīng)核” 腦橋下緣近“聽神經(jīng)”處穿出 內(nèi)耳門、內(nèi)耳道 面神經(jīng)管 莖乳孔腮腺（叢 5 支） 面部肌肉,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（與前庭蝸神經(jīng)伴行）,注意：面神經(jīng)核

50、上部分受雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配； 而面神經(jīng)核下部只接受對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。,,,,,,感覺纖維 舌咽神經(jīng)味覺纖維 面N管內(nèi) 膝狀神經(jīng)節(jié) 中樞支 腦橋 孤束核 味覺丘系 丘腦 周圍支

51、 大腦皮質(zhì) 感覺中樞與面神經(jīng)并行 面神經(jīng)管 離開面N 鼓索神經(jīng)

52、 舌前2/3味覺,,,,,,,,,,,,,,,交叉,副交感纖維腦橋 上涎核 副交感纖維 膝狀神經(jīng)節(jié) 鼓索神經(jīng) 舌神經(jīng) 頜下神經(jīng)節(jié)

53、 舌下腺 下頜下腺 巖淺大神經(jīng) 蝶腭神經(jīng)節(jié) 淚腺,,,,,,,,,,,,,,（面神經(jīng)管起始處）,（出莖乳孔之前）,面神經(jīng)核、面神經(jīng)與展神經(jīng)核的位置關(guān)系,,,,,,,,

54、面神經(jīng)示意圖,腦干段,內(nèi)聽道,面神經(jīng)管,莖乳孔以下：面神經(jīng)面部運(yùn)動(dòng)支5支,,,,,病變部位不同，表現(xiàn)不一：1. 核上性：中樞及皮質(zhì)延髓束； 2. 核性：面神經(jīng)核及腦干內(nèi)段； 3. 核下性： a.內(nèi)耳道段；b.膝狀神經(jīng)節(jié)； c.面神經(jīng)管段；d.莖乳孔以下。面神經(jīng)徑路中的幾個(gè)重要部位：1.面神經(jīng)核臨近展神經(jīng)核，且其纖維繞過展神經(jīng)核出“腦干”；2.在“

55、內(nèi)耳道”內(nèi)，面神經(jīng)與前庭蝸神經(jīng)伴行；3.“膝狀神經(jīng)節(jié)”位于“面神經(jīng)管”起始處，巖淺大神經(jīng)從此處分出；4.鼓索神經(jīng)在“面神經(jīng)管”出“莖乳孔”之前分出。,定位診斷：一、核上性病變（中樞性面癱） ——一側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞或皮質(zhì)延髓束損傷： ——1.對(duì)側(cè)面部眶部以下面肌麻痹（下部面肌麻痹）； ——2.對(duì)側(cè)上部面肌功能正常； ——

56、3.同側(cè)面部肌肉功能正常； ——4.無味覺障礙； ——5.無肌肉萎縮。特點(diǎn)：1.病灶對(duì)側(cè)下部面肌癱瘓（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓）； ——鼻唇溝變淺、口角歪斜、示齒實(shí)驗(yàn)（+） 2.無味覺障礙； 3.無肌肉萎縮。見于——腦血管病。,,大腦皮質(zhì),大腦皮質(zhì),,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、核性病變、

57、核下性病變： （周圍性面癱）損害部位 ——面神經(jīng)核或面神經(jīng)。特 點(diǎn) ——病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓； （下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓） ——鄰近組織受損。定位：1.腦橋；2.內(nèi)聽道；3.膝狀神經(jīng)節(jié)；4.面神經(jīng)管；5.莖乳孔以下。,核上性,核下性,1.腦橋——面神經(jīng)核受損 ①病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓； ②鄰近組織受損；

58、　皮質(zhì)脊髓束——病灶對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓 　展神經(jīng)核———病灶同側(cè)眼球外展不能 ③舌前2/3味覺無障礙（病灶側(cè)）。見于——腦橋部血管性病變、腫瘤、炎癥等。,面神經(jīng)示意圖,腦干段,內(nèi)聽道,面神經(jīng)管,莖乳孔以下：面神經(jīng)面部運(yùn)動(dòng)支,,,,,2.內(nèi)耳道——面神經(jīng)受損①病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓；②鄰近組織受損?！÷犐窠?jīng)——神經(jīng)性耳聾、耳鳴　前庭神經(jīng)——眩暈、感覺性共濟(jì)失調(diào)、眼震　面神經(jīng)感覺支——舌前2/3味覺障

59、礙　面神經(jīng)副交感支——淚腺、唾液腺分泌障礙見于——面神經(jīng)炎、中耳炎、顳骨腫瘤、巖骨骨折等。,3.膝狀神經(jīng)節(jié)——面神經(jīng)受損① 病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓② 鄰近組織受損面神經(jīng)感覺支——舌前2/3味覺減退面神經(jīng)副交感支——淚腺、唾液腺分泌障礙鐙骨肌支——聽覺過敏③乳突疼痛④帶狀皰疹見于——面神經(jīng)炎（Bell麻痹）：Hunt綜合征、顳骨腫瘤等。 *貝爾麻痹 系指臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或癥狀的單純性周

60、圍面神經(jīng)麻痹。一般認(rèn)為是經(jīng)過面神經(jīng)管的面神經(jīng)部分發(fā)生急性非化膿性炎癥所致。,Hunt綜合征,Ramsay－Hunt綜合征或Hunt綜合征,又稱帶狀皰疹膝狀神經(jīng)節(jié)綜合征,指由于水痘－帶狀皰疹病毒侵犯面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)而引起的周圍性面癱,伴有劇烈耳部疼痛或耳部帶狀皰疹以及內(nèi)耳的神經(jīng)癥狀為特征的一種疾病。1907年美國神經(jīng)病學(xué)家James Ramsay Hunt( 1872～1937) 在The Journal of Nervous

61、 and Mental Disease 上發(fā)表文章,綜述了文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的56例和作者自己觀察的4例病例。該作者將這一綜合征分為三種類型 : (1)單純型 : 僅有耳廓 、外耳的帶狀皰疹 ; (2)稍重型 :單純型加周圍性面癱 ;(3)最重型 :稍重型加第八對(duì)腦神經(jīng)癥狀 。,4.面神經(jīng)管——面神經(jīng)受損① 病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓② 鄰近組織受損面神經(jīng)感覺支——舌前2/3味覺減退面神經(jīng)副交感支——唾液腺分泌障礙鐙骨肌支——聽覺過敏

62、③乳突疼痛見于——面神經(jīng)炎等。,5.莖乳突孔下——面神經(jīng)受損① 病灶側(cè)一側(cè)面部表情肌癱瘓② 無鄰近組織受損見于——外傷、腮腺炎,反而言之：一側(cè)面部下部面癱——中樞性面癱——癥狀對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束、 大腦皮質(zhì)病變；一側(cè)面部面癱——周圍性面癱——癥狀同側(cè)核性或核下性病變伴有癥狀對(duì)側(cè)軀體中樞性癱瘓

63、——核　性——腦橋　　　　　　 無軀體癱瘓——核下性伴聽覺、前庭覺障礙——內(nèi)耳孔、內(nèi)耳道病變伴乳突后疼痛、味覺喪失——面神經(jīng)炎（如有帶狀皰疹——膝狀神經(jīng)節(jié)——Hunt綜合征）,要點(diǎn):面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核上半部由雙側(cè)皮質(zhì)延髓束支配,面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核下半部由對(duì)側(cè)皮質(zhì)延髓束支配.因此:——核上性病變(中樞性面癱)：面肌上半部(眼裂以上)不癱瘓； ——核下性病變(周圍性面癱)：面肌上半部也癱瘓.,核上性,核下性,

64、中樞性面癱：核上性損害；周圍性面癱：核性、核下性損害。核性——腦干病變；核下性——面神經(jīng)病變：內(nèi)耳孔、內(nèi)耳道病變——伴聽覺、前庭覺障礙；面神經(jīng)管以后：面神經(jīng)炎——伴乳突后疼痛、味覺喪失Hunt綜合征（膝狀神經(jīng)節(jié)）——有帶狀皰疹,周圍性面神經(jīng)麻痹后遺癥：1.面肌纖維性痙攣①部位不恒定；②幅度小、節(jié)奏快；③常伴有瞬目動(dòng)作增多。2.面肌痙攣①單側(cè)多見，雙側(cè)少見；②發(fā)作時(shí)不伴有疼痛；③發(fā)作為有規(guī)則的陣攣性面部肌肉

65、的抽動(dòng)，從眼輪匝肌開始，較輕者局限于眼瞼和口角，嚴(yán)重時(shí)擴(kuò)展到整個(gè)面部：④發(fā)作可為自發(fā)性，也可因面部運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、疲勞等誘因而產(chǎn)生或加重，休息后緩解，睡眠時(shí)停止；⑤呈陣發(fā)性，每次發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘；⑥中老年人多見，女性多于男性。3.面肌聯(lián)合運(yùn)動(dòng) 患側(cè)某些肌群產(chǎn)生反射性聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，如張口產(chǎn)生閉眼等。,重點(diǎn)：1.面癱的臨床表現(xiàn)。2.周圍性面癱/中樞性面癱的臨床表現(xiàn)鑒別。3.中樞性面癱定位。4.周圍性面癱定位。5. 面神經(jīng)

66、炎的臨床特點(diǎn)。6.何為Hunt綜合征。7.周圍性面神經(jīng)麻痹后遺癥有那些。,前庭蝸神經(jīng),生理功能：蝸神經(jīng) ——聽覺；前庭神經(jīng)——①調(diào)節(jié)身體的平衡運(yùn)動(dòng)； ②反射性調(diào)節(jié)眼球位置及頸肌活動(dòng),蝸神經(jīng)（聽覺）傳導(dǎo)路螺旋神經(jīng)節(jié) 周圍突 螺旋器中樞突 耳蝸神經(jīng) 內(nèi)聽道 內(nèi)耳門 耳蝸神經(jīng)核發(fā)出纖維（對(duì)側(cè)和同側(cè)）

67、 外側(cè)丘系 四疊體下丘內(nèi)側(cè)膝狀體 內(nèi)囊后肢 聽輻射 大腦皮質(zhì)聽覺中樞 (顳橫回),聽反射:聽覺 四疊體下丘 頂蓋脊髓束 頸、胸髓前角細(xì)胞 肌肉

68、 頂蓋延髓束 眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核 眼肌,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,前庭神經(jīng)傳導(dǎo)路（了解）： 壺腹嵴前庭神經(jīng)節(jié) 周圍突 橢圓囊斑 （位于內(nèi)耳）

69、 球囊斑 中樞突 前庭神經(jīng) 內(nèi)耳道 內(nèi)耳門 橋腦下緣前庭神經(jīng)核 內(nèi)側(cè)縱束 Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ運(yùn)動(dòng)核 眼震反射 副神經(jīng)

70、核、上頸髓前角細(xì)胞 前庭脊髓束 （同側(cè)） 頸髓、上段胸髓前角細(xì)胞 丘腦 大腦皮質(zhì)前庭