腰椎間盤突出癥骨科教學(xué)查房

1、腰椎間盤突出癥,一、概述定義：由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。,約占腰腿痛門診的15－20％ 好發(fā)年齡、性別：20－50歲體力勞動者； 男＞女（4-6:1） 好發(fā)部位：L 4、5 L5S1,三、入院評估,病史詢問。腰痛性質(zhì)、與休息體位關(guān)系，影響睡眠與否。下肢痛性質(zhì)、與體位關(guān)系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關(guān)系、與休息臥床關(guān)系、

2、步行、騎車關(guān)系發(fā)病誘因有無外傷史、時間其他癥狀 肢體發(fā)涼、下肢水腫、麻木、無力、關(guān)節(jié)僵硬、行動不穩(wěn)、大小便習(xí)慣變化、發(fā)熱盜汗、體重減輕、食欲下降等,現(xiàn)病史詢問疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間，了解誘發(fā)、加重、緩解因素，了解疼痛與體位、天氣變化的關(guān)系。本病疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。了解以往診治經(jīng)過。過去史詢問既往是否有扭傷史、手術(shù)史等。,二、解剖生理,,病因病理,（一）病因1、椎間盤退

3、變（主因）： 成人椎間盤無血液供應(yīng)（纖維環(huán)表層有少量血供） 營養(yǎng)靠淋巴滲透 髓核、纖維環(huán)含水量（ 90％、80％隨年齡逐漸遞減） 髓核蛋白多糖↓ 髓核 膠原纖維 ↑ 彈性（張力） ↓ H2O↓ 纖維環(huán) 玻璃樣變 纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、

4、 囊樣變,退變,,,,摩擦,,,2.累積性損傷（促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因）約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損基礎(chǔ)上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達(dá)30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤 70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時即可發(fā)生破裂椎間盤壓力

5、測定（1981年）以站立為基礎(chǔ)，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％,椎間盤退變 年齡,,,,,,擠壓,牽拉,扭轉(zhuǎn)應(yīng)力,,,,,,,,,（二）病理類型,腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1. 好發(fā)部位：＞ 90％下兩個椎間隙 原因：下兩個

6、間隙勞損重、退變多 L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個椎間盤2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎體內(nèi)（Schmorl） 力學(xué)因素 向前突出（經(jīng)骨突出） 后外/后突出（臨床主要類型）,,,單側(cè)型 髓核突出和神經(jīng)

7、根受壓只限 于一側(cè)后外/后突出 雙側(cè)型 從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè) 神經(jīng)根皆受壓 中央型 正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激癥狀,,3、椎間盤突出的病理分型： 凸起型 破裂型 游離型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,體格檢查注意腰部活動有無受限，有無腰椎側(cè)突、壓痛及骶棘肌痙攣。有無感覺異常，如痛、觸覺減退。肌力有無下降，反射有無異常。試驗(yàn)有無陽性體征。步態(tài)、脊柱外形、壓痛點(diǎn)、腰椎活動度、下肢肌肉萎縮、肌力改變、感覺減退、反射改變。直腿抬高試驗(yàn)、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健肢抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn),腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)突出部位 腰34之間 腰45之間 腰5骶1之間受累神經(jīng) 腰4神經(jīng)根

9、 腰5神經(jīng)根 骶1神經(jīng)根麻木部位 小腿前內(nèi)側(cè) 小腿前外或足背內(nèi)側(cè) 外踝足外側(cè)肌力改變 伸膝無力 拇趾背伸無力 趾及足跖屈無力反射改變 膝反射減弱或消失 無 踝反射減弱,診斷臨床癥狀 1. 脊柱側(cè)彎畸形（與突出

10、物與神經(jīng)根的關(guān)系密切） 2. 腰痛合并下肢放射痛 小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木） 3. 腰部板滯，運(yùn)動功能障礙,檢查,直腿抬高試驗(yàn)和直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）,,痛,×,直腿抬高加強(qiáng)（＋）,屈頸試驗(yàn)（＋）,痛,股神經(jīng)試驗(yàn)（＋）,,,,,,,,,痛,腹壓增高可誘發(fā)癥狀加重 腹壓 椎管內(nèi)壓力

11、 刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點(diǎn) 壓痛點(diǎn)可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失,,,,椎管內(nèi)容物,正、側(cè)位X光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持,診斷與鑒別診斷,診斷,癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查,體

12、征,病史,,,,,,,臨床診斷,鑒別診斷與腰痛為主要疾病的鑒別腰部慢性勞損、棘間韌帶損傷、第3腰椎橫突綜合征、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥、腰椎結(jié)核或腫瘤與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥與坐骨神經(jīng)為主要疾病的鑒別梨狀肌綜合征、盆腔疾病,常見疾病鑒別診斷,表一,表二,表三,表四,治療,腰椎間盤突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，治療方法取決于病情輕重及病程。大部分腰椎間盤突出癥病人通過非手術(shù)治療可

13、好轉(zhuǎn)或痊愈。,,治療原則,,,非手術(shù),手術(shù),,,非手術(shù)治療主要適用于①年輕、初次發(fā)作或病程短者②休息后癥狀可自行緩解者③X線檢查無椎管狹窄。絕對臥床休息持續(xù)牽引理療和推拿按摩皮質(zhì)類固醇硬膜外注射髓核化學(xué)溶解,手術(shù)治療手術(shù)指征①腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)保守治療無效②首次劇烈發(fā)作的腰椎間盤突出，以下肢癥狀明顯，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位③出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹或馬尾麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或者

14、出現(xiàn)直腸、膀胱癥狀④中年病人，病史較長，影響工作或生活者⑤病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤退變或較大突出⑥對保守治療有效，但癥狀反復(fù)發(fā)作且疼痛加重⑦椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄,手術(shù)禁忌癥①椎間盤突出癥影響工作和生活不明顯者②椎間盤突出癥首次發(fā)作或多次發(fā)作，未經(jīng)保守治療③椎間盤突出兼有較廣泛的纖維組織炎、風(fēng)濕等癥狀④疑為椎間盤突出癥，但X線特殊檢查未見有特殊征象。,預(yù)后,腰椎間盤突出癥的