營養(yǎng)講課何茵

1、安全實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 的新進(jìn)展,北京同仁醫(yī)院中心ICU 何茵,2,腸 內(nèi) 營 養(yǎng),通過口服或鼻飼等方式經(jīng)腸道提 供代謝需要的熱量及營養(yǎng)機(jī)質(zhì),腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位,,,腸內(nèi)營養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵,應(yīng)該推廣現(xiàn)代、規(guī)范、正確 的管飼技術(shù)和日常護(hù)理,腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理不良事

2、件,給藥錯(cuò)誤,堵管/滑脫,連接錯(cuò)誤輸注途徑,返流/誤吸,腹瀉,高血糖,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注途徑,NG,NJ,PEG,PEGJ,手術(shù)空腸造瘺,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式,連續(xù)輸注（泵入）間歇性重力滴注一次性輸注,,,,,,,,,,文獻(xiàn)：

3、 86所醫(yī)院腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法重力滴注：占61.2%泵輸注僅：占30.7%仍有8.1%的病人腸內(nèi)營養(yǎng)還是以推注方式給予,重力滴注比例最高為外科泵輸注比例最高為ICU,腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式的比較,,,輸注泵顯著降低腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,Shang E, Geiger N, Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term

4、percutaneous endoscopic gastrostomy patients: a prospective controlled trial. JPEN J Parenter Enteral ,2003,May-Jun;27(3):216-9,,三組病人鼻飼后食物返流發(fā)生率比較,黃忠琴等. 機(jī)械通氣患者中三種鼻飼方法所致食物返流率的比較. 護(hù)士進(jìn)修雜志,,腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢,可以精確控制腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ?/p>

5、克服阻力保證輸入的速度可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對EN的耐受性，同時(shí)有利于血糖的控制,最新指南推薦：使用營養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替Bankhead R,Boullata J,Brantley S,et al.Enteral nutrition practice recommendations [J].JPEN,2009,33(2):122-167.,標(biāo)準(zhǔn)的臨床腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng),腸內(nèi)營養(yǎng)泵 +各種腸內(nèi)營

6、養(yǎng)管路 的搭建,（2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,腸內(nèi)營養(yǎng)指南）,-17-,CSPEN 推薦意見,對接受2-3周及以上EN，或長期采用PEG進(jìn)行EN的患者推薦使用輸注泵輔助。（A）對危重癥患者（如短腸綜合癥，部分腸梗阻，腸瘺，急性胰腺炎等），重大手術(shù)后患者在剛接受EN時(shí)，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）血糖波動(dòng)較大的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（A）,CSPEN 推薦意見,老年臥床患者進(jìn)行EN，

7、推薦使用EN輸注泵。（B）對輸入EN的“速度”較為敏感的患者，推薦使用EN輸注泵。 （D）下述情況均推薦使用輸注泵，包括：當(dāng)EN液粘度較高時(shí)（如高能量密度的EN液），進(jìn)行直接十二指腸或空腸喂養(yǎng)時(shí)，當(dāng)喂養(yǎng)強(qiáng)調(diào)以準(zhǔn)確時(shí)間為基礎(chǔ)（在限定時(shí)間內(nèi)輸注完成）時(shí)，為避免在短時(shí)間內(nèi)輸注大劑量，高滲透壓的營養(yǎng)液時(shí)，家庭EN。（D）,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,誤吸-機(jī)械通氣,加

8、拿大：1014例機(jī)械通氣患者的多中心、前瞻性隊(duì)列研究表明，誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素喉、咽部肌肉松弛低容量高壓氣囊（80%）高容量低壓氣囊（15%）,杜斌.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎.中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(2):141~144.,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營養(yǎng)病人較

9、半臥位病人胃液反流增加．取半臥位可將胃內(nèi)容物誤吸降到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生。半臥位45°→病人頻繁變化體位30°斜臥位,Van Nieuwenhoven,,抬高床頭30～45°做到了嗎？,HOB Practice Recommendations,抬高床頭30~45度正確評估床頭抬高的角度 勿忘操作后及時(shí)抬高,,,,正確評估床頭抬高的角度,一、反流和誤吸,輸注途徑？輸注方式？機(jī)械通氣？

10、體位？胃工作正常嗎？意識障礙？鎮(zhèn)靜？,,胃腸動(dòng)力障礙,胃腸疾病全身性疾病創(chuàng)傷嚴(yán)重感染ACSMODS腸屏障功能受損,中國綜合臨床, 2005, 21(12):1095-1096．World Journal of Gastroenterology, 2007, 13(29):3909-3917.,胃腸動(dòng)力檢測與評價(jià),測壓法胃電圖檢查法膠囊內(nèi)鏡檢查法影像學(xué)檢測方法核素法X線檢查法MRI超聲檢查胃殘余量（G

11、RV）測定其它：腸鳴音,理想的胃腸動(dòng)力檢查法非侵入性無放射性準(zhǔn)確性可重復(fù)性容易操作低成本可以床旁實(shí)施,胃的工作正常嗎？,通常每6小時(shí)監(jiān)測胃殘留量(GRV)胃內(nèi)儲留量≤200 ml，維持原速度胃內(nèi)儲留量≤100 ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200 ml，暫停輸注或降低輸注速度,中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）,關(guān)于GRV的爭議,GRV評估價(jià)值,要考慮病人的特點(diǎn)，以及單位時(shí)間的喂養(yǎng)

12、量 GRV的標(biāo)準(zhǔn)與喂養(yǎng)方式與單位時(shí)間輸注量相關(guān) GRV動(dòng)態(tài)觀察優(yōu)于單次測定結(jié)果 GRV評價(jià)應(yīng)考慮到病情的變化以下標(biāo)準(zhǔn)可以參考2次以上GRV > 200 mLOr 1 次以上 GRV > 250 mLOr >喂養(yǎng)量的50%,誤吸的防治,防治措施及時(shí)吸出返流液對氣管切開套管和插管的病人,定時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力；囊上吸引插管/氣切套管注意抬高床頭至30～40°,誤吸的防治,去

13、除誘因嚴(yán)重感染，嚴(yán)重低氧血癥，低血容量，電解質(zhì)失衡，抑制胃腸動(dòng)力藥物，廣譜抗生素停止或減少口服飲食或腸道喂養(yǎng)PN + EN部分EN：保存維護(hù)腸粘膜屏障的藥理作用重視腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸排空功能的評估加用促胃腸動(dòng)力藥物選擇喂養(yǎng)途徑根據(jù)不同疾病選擇不同營養(yǎng)配方,定義： 由于某種原因使腸蠕動(dòng)過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%。,

14、腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)。,二、腹瀉,,不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng),腹瀉的處理方法,腹瀉的護(hù)理流程,三、堵管、脫管,怎樣通過管道提供藥物?,將所有藥物分開 壓碎, 溶解或稀釋!!! 分別給予藥物 給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要 將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!! - 改變生物利用度 - 管道阻塞 - 微生

15、物污染用藥前 才將藥物壓碎,Flush Practice Recommendations,持續(xù)EN 每隔4小時(shí)用30ml水沖洗 間隙EN營養(yǎng)前后沖洗 測量GRV 后用30ml水沖洗 推薦無菌水作為沖洗液 給藥前后要沖洗 使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵,,,,,,,,Kangaroo(袋鼠)電子泵的優(yōu)勢,兩種喂養(yǎng)模式 ： Bolus & Continue多種護(hù)理功能：定時(shí)定量的喂養(yǎng)治療； 定時(shí)定量的沖洗和水合治療；

16、 即時(shí)沖洗－腸內(nèi)給藥治療。人性化的設(shè)計(jì)： 耗材的多種選擇，操作簡單等。,,分叉交織固定法,,螺旋固定法,,高舉平臺法,,四、高血糖,高血糖的原因危重病人機(jī)體處于高代謝狀態(tài)營養(yǎng)液滴速過快胰島素抵抗…,ICU患者即使無糖尿病史，在應(yīng)激情況下也常伴有高血糖，并且難以控制。,高血糖的護(hù)理,加強(qiáng)血糖監(jiān)測強(qiáng)化胰島素強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制血糖在目標(biāo)血糖使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵,五、輸注錯(cuò)誤,各類導(dǎo)管標(biāo)識清晰,49,,,錯(cuò)誤方法,錯(cuò)誤方法,,2000

17、年3月21日，一位死于札幌市中村紀(jì)念醫(yī)院的患者的死因已被查明：1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。,Avoid Misconnection Practice Recommendations,加強(qiáng)科室人員的培訓(xùn)認(rèn)真交接班，加強(qiáng)管道監(jiān)測標(biāo)示清晰，加強(qiáng)培訓(xùn)使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵不能將輸液泵用于腸內(nèi)營養(yǎng),,,,