蔡鐵良——大腦語言功能區(qū)手術(shù)、術(shù)中全麻

1、近30年來，癲癇外科治療已成為難治性癲癇的一種重要的，必不 可少的治療手段。引起癲癇的原因是多種復雜，病灶常累及腦功能區(qū)。腦功能區(qū)手術(shù)是神經(jīng)外科臨床工作者面臨的難題之一，也是21世紀世界神經(jīng)外科界需要解決的重點之一。 ★最大限度切除病變，盡可能地保護病變 周圍的正常腦組織是現(xiàn)代神經(jīng)外科發(fā)展 的方向，是腦功能區(qū)手術(shù)

2、的新策略。外科手術(shù)的發(fā)展給麻醉工作提出了挑戰(zhàn)。,累及腦功能區(qū)病變包括癲癇灶切除，其手術(shù)最大的難度——病灶切除程度與病人神經(jīng)功能取舍之間的矛盾問題。積極切除“壞”的區(qū)域和保護“好”的區(qū)域是一個困難的選擇。解決：精準定位 術(shù)前CT、MRI、神經(jīng)導航等病人個體差異 病變的存在——腦功能移位按解剖標志定位——風險大，術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙

3、 高達13~27.5%術(shù)中功能區(qū)再定位很有必要性,術(shù)中直接刺激大腦皮質(zhì)辨別運動功能區(qū)，感覺區(qū)及語言區(qū)。語言、感覺及視覺的監(jiān)測必須在清醒狀態(tài)進行，要求有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師和電生理醫(yī)師及麻醉醫(yī)師三者密切合作才能完成好。,術(shù)中定位 定位方法——解剖生理定位 解剖功能定位神經(jīng)導航、fMRI神經(jīng)電生理技術(shù)直接電刺激定位功能區(qū) 生理功能定位 清醒局麻或清醒鎮(zhèn)靜麻醉下電刺激定位

4、 全麻喚醒麻醉下電刺激定位,腦功能區(qū)定位 ?感覺區(qū)皮層—麻木感或壓迫感 ?運動區(qū)皮層—運動反應(yīng) ?語言功能區(qū)語言功能精細、復雜，個體差異大術(shù)中需患者清醒在電刺激下發(fā)音，講話，讀數(shù)來精確定位，目前仍是“金標準”。,癲癇手術(shù)的成功關(guān)鍵 ——致癇灶的精確定位和切除致癇灶術(shù)中定位最主要的方法 ——ECoG，深部電極及

5、電刺激定位（誘發(fā)后放電）致癇灶最精確的電信號是癲癇樣放電 ——棘波、尖波 、棘—慢復合波,涉及腦功能區(qū)致癇灶切除需要術(shù)中喚醒的手術(shù)主要有：電刺激枕部視覺皮質(zhì)感覺區(qū)需要患者有光感提示電刺激感覺區(qū)皮層需要患者有無麻木感提示以上兩種需要患者清醒，但不一定要講話,語言功能區(qū)：有四個中樞 運動性語言中樞——受損產(chǎn)生運動性失語癥

6、 （知意不能講，不會說話）語感覺中樞——受損產(chǎn)生感覺性失語 （會講不知意，不會聽話）語言閱讀區(qū)——受損產(chǎn)生失讀癥 （知意不會閱讀）書寫運動區(qū)——受損產(chǎn)生失寫癥 （不會書寫）,,語言功能區(qū)的精確定位存在明顯的個體差異。

7、不可能僅按解剖位置定位，需利用術(shù)中語言監(jiān)測進行。精確定位，即在患者清醒狀態(tài)下進行電刺激到語言皮層時，患者講話可出現(xiàn)障礙，如語言中斷、減慢、命名錯誤、不能閱讀等。,語言區(qū)手術(shù)要讓患者術(shù)中講話，當前國內(nèi)外所采取的辦法 局麻開顱手術(shù) 難以忍受 ：頭顱固定、手術(shù)時間長、體位、心理并發(fā)癥：疼痛、嘔吐、癲癇發(fā)作風險 ：BP ↑ 、HR ↑、腦壓↑（導致腦膨出）,,當前國內(nèi)外所采取的辦法鎮(zhèn)靜清醒麻醉困難 ：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程 度與清醒配合之間

8、的予盾并發(fā)癥與風險 呼吸抑制:缺氧（SpO2 < 90%） 循環(huán)抑制：BP↓HR ↓ 嚴重時心跳、呼吸驟停,全麻——氣管內(nèi)插管全麻 全麻術(shù)中喚醒 ：麻醉深度、通氣方式、氣道管理、發(fā)音講話喉罩氣管導管 口咽導管 鼻咽導管 語言功能手術(shù)：目前國內(nèi)外均未解決，通氣與講話的矛盾，即沒有一種能講話的通氣裝置。,如何做到既能全麻控制呼吸，又能帶管講話？食道鼻咽腔導管的研制 鼻咽腔的解剖，通

9、氣與講話的解剖關(guān)系喉咽腔下上共有四個通道，下有食道、氣道開口，上有鼻咽腔和口咽腔。通氣和講話共占一個通道。如何將這一共同通道都空出來就可以解決通氣和講話的問題。,導管的結(jié)構(gòu)（專利號：ZL2010201684693）,,,導管置入后通氣與講話原理通氣原理 麻醉機→氣體→側(cè)孔→喉咽腔→聲門→氣道→肺講話原理 鼻咽腔、口咽腔開放后，氣道、聲門、喉、舌、鼻處于正常狀態(tài)，與大氣相通——發(fā)音講話,食道鼻

10、咽導管的優(yōu)點,導管較細，可以經(jīng)鼻插入，口腔內(nèi)無導管，舌的活動自如；導管上端氣囊位于鼻咽腔和口咽腔的交匯處，氣囊為薄壁低壓，充氣后有一定的塑型，封閉口、鼻咽腔的效果好；氣囊前面有懸雍垂，兩側(cè)有腭咽弓固定氣囊。因此，頭頸部活動一般不會漏氣。,食道鼻咽腔導管的應(yīng)用解決了什么問題？,可實施全麻和控制呼吸，保證術(shù)中有足夠麻醉深度，以滿足開顱、關(guān)顱麻醉的需要，而不須為保留患者的自主呼吸顧慮麻醉用藥對呼吸的抑制，即解決了麻醉深度與自主呼吸的矛盾；可

11、預防胃內(nèi)容物及反流誤吸和進行分泌物的吸引，利于氣道管理，即氣道管理與通氣方法的矛盾；,未占用氣道與發(fā)音共同區(qū)域，患者清醒后可發(fā)音和講話，即通氣與發(fā)音的矛盾；導管放氣后即可發(fā)音對話，不需拔管再插管，即發(fā)音講話與置管的矛盾及反復喚醒與反復插管的矛盾。,腦功能區(qū)喚醒定位時態(tài)評價,臨床應(yīng)用20例,喚醒期監(jiān)測時間 22～55min 平均 36min 清醒質(zhì)量 — 神志完全清醒，講話流利，按指令配合滿意，顱內(nèi)壓不高并發(fā)癥 — HR、Bp略有

12、升高術(shù)中電刺激定位誘發(fā)癲癇發(fā)作2次，立即快速處理患者安全進入控制呼吸、無任何不良反應(yīng)由麻醉→清醒、由清醒→麻醉，患者過渡平穩(wěn)，無不良反應(yīng)，充分體現(xiàn)出不拔管不插管，帶管講話的優(yōu)勢，顯著提高了麻醉的安全性,喚醒麻醉的成功的要點：一、麻醉藥物的選擇和搭配 本院選擇異丙酚、瑞芬太尼和順式阿曲庫銨三藥分泵輸注，可以按手術(shù)步驟分別調(diào)整藥的劑量。,全麻喚醒技術(shù),二、麻醉用藥的劑量調(diào)控 喚醒麻醉分三個階段，第

13、一階段全麻期（誘導、切皮、開顱）三種麻醉均可按全麻劑量用藥，開顱時減肌松藥，開顱后減異丙酚；第二階段喚醒期（停藥、喚醒、監(jiān)測）剪開硬膜停異丙酚和順式阿曲庫銨，瑞芬太尼減量至0.05μg/kg ·min輸注，10~15min患者清醒，松上端氣囊，患者即可講話，術(shù)者進行監(jiān)測定位；第三階段全麻（切除病灶至關(guān)顱縫皮）監(jiān)測完畢上端氣囊充氣，加深麻醉，進行手術(shù)切除病灶，直至手術(shù)完畢。若術(shù)中需深部電極監(jiān)測異丙酚用量需控制。術(shù)畢送PACU，自

14、然清醒，拔管送回ICU。,三、停藥時機的掌握 影響患者清醒質(zhì)量主要是肌松藥的殘余作用，故肌松藥要提前40min停藥術(shù)者、電生理醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切配合患者本身的條件：年齡、心態(tài)、溝通能力,視頻1視頻2視頻3視頻4,相關(guān)視頻,小 結(jié),1.大腦語言區(qū)術(shù)中定位的金標準仍是讓患者清醒、電刺激下患者能講話、念、讀來精準定位。 2.全麻喚醒技術(shù)需患者講話難點在于發(fā)音講話與通氣方式和氣道管理的矛盾，以及麻醉藥