說課抗慢性心功能不全藥

1、教學(xué)分析（一）,教材介紹：1.王開貞.于肯明.藥理學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.2.張丹參.藥理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.3.楊寶峰.藥理學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.4.徐淑云.臨床藥理學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.,教學(xué)分析（二）,教學(xué)內(nèi)容分析： 1.承上啟下的作用； 2.綜合心血管藥理學(xué)各章節(jié)的作用； 3.三多的特征明顯：知識點多；臨床應(yīng)用多；考試涉及多

2、； 4.為學(xué)生樹立心血管疾病預(yù)防為主的觀念打下基礎(chǔ).,教學(xué)分析（三）,學(xué)情介紹：1.基礎(chǔ)知識在生理及病理生理是學(xué)習(xí)難點；2.缺乏必要的診斷學(xué)知識，特別是心電圖知識；3.教學(xué)內(nèi)容多，知識點及備考點多.,教學(xué)目標(biāo),知識目標(biāo)：掌握：強(qiáng)心苷的藥理作用、應(yīng)用、不良反應(yīng)及防治；熟悉：利尿藥及血管擴(kuò)張藥治療力衰竭的應(yīng)用及注意；了解：其他抗慢性心功能不全藥的臨床應(yīng)用特點能力目標(biāo)：模仿：能夠解釋和糾正涉及本章藥物的不合理處方完成：具有

3、防治強(qiáng)心苷常見不良反應(yīng)的能力遷延：能夠正確使用強(qiáng)心苷類藥物，處理藥物應(yīng)用中的簡單問題情感目標(biāo)：樂情：在應(yīng)用本類藥物時培養(yǎng)認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)融情：培養(yǎng)醫(yī)患關(guān)系中耐心細(xì)致的工作態(tài)度，提高藥物應(yīng)用的依從性,教學(xué)設(shè)計,教學(xué)模式：雙主體雙主線教學(xué)模式教學(xué)方法：針對不同內(nèi)容采取了講授法、討論法、練習(xí)法、發(fā)現(xiàn)法、探索法等教學(xué)方法及策略教具準(zhǔn)備：多媒體、心電圖、錄像,教學(xué)設(shè)計,教學(xué)背景描述 （10min）教學(xué)平臺展示

4、 （5min）授課及能力訓(xùn)練 （65min）教學(xué)校正與總結(jié) （5min）作業(yè)與實踐活動 （5min）,教學(xué)背景,充血性心力衰竭的定義充血性心力衰竭的臨床癥狀充血性心力衰竭的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)治療充血性心力衰竭的藥物分類藥物治療充血性心力衰竭的目標(biāo),,,,心 肌 病 變,心臟前、后負(fù)荷↑,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,,（擴(kuò)血管藥）,（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）,(ACEI，AT1拮抗藥),（β受體阻斷藥

5、）,(ACEI),（正性肌力藥物）,CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié),教學(xué)平臺,患者周某，男，65歲，退休干部，因心悸、氣短水腫尿少而被診斷為風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴心房纖顫及慢性心功能不全。入院后，選用以下藥物進(jìn)行抗CHF治療：地高辛0.25mg/次，3次/日，連用2日，當(dāng)總量達(dá)到1.25mg時，心率減慢，氣短減輕，尿量增多，遂將劑量改為1次/日，0.25mg/次，治療半月，心功能好轉(zhuǎn)，但心房纖顫仍然存在。,討論（一）,地高辛是怎樣改善心

6、功能的？地高辛開始的劑量與后來的劑量有何臨床意義？地高辛治療心房纖顫的目的是什么？其機(jī)制是什么？每日服用地高辛0.25mg維持療效是否是完全正確的？,討論（二）,該慢性心功能不全患者在治療期間，因食用海帶誘發(fā)蕁麻疹，醫(yī)生開寫處方如下，是分析是否合理？為什么？ RP ①地高辛片 0.25mg×10 用法：0.25mg/次，1次/日 ②10%葡萄糖酸鈣注射液 10.0ml 緩慢靜注

7、 ③25%葡萄糖注射液 20.0ml,,討論（三）,患者在連續(xù)服用地高辛的同時，為消除水腫給予氫氯噻嗪片25mg/次，2次/日，連續(xù)服用2W后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、室性期前收縮。 查體：頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陽性，雙側(cè)下肢輕度水腫，肝大伴壓痛。心電圖顯示室性期前收縮，二聯(lián)律。 診斷：地高辛中毒。 問題：1.患者為什么會發(fā)生強(qiáng)心苷中毒？ 2.如何對中毒癥狀進(jìn)行治療？,討論（四）,氫

8、氯噻嗪治療心功能不全的作用機(jī)制是什么？當(dāng)尿量明顯增多時為何減量并服用氯化鉀？氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用有何意義？,討論內(nèi)容,根據(jù)教學(xué)重點與難點設(shè)置討論內(nèi)容；重難點設(shè)置的依據(jù)1.對課程標(biāo)準(zhǔn)的解析；2.對臨床工作的調(diào)研及資格考試的權(quán)重分析；3.對學(xué)生學(xué)情的反饋,教學(xué)重難點,重點：1.強(qiáng)心苷的作用及作用特點；2.強(qiáng)心苷的臨床用途3.強(qiáng)心苷臨床常見不良反應(yīng)及防治；難點：1.強(qiáng)心苷的作用機(jī)制；2.強(qiáng)心苷臨床常見不良反應(yīng)及防治,強(qiáng)心

9、苷類 （Cardiac Glycosides）,知道強(qiáng)心苷來源、分類及代表藥物，體內(nèi)過程主要特點教學(xué)策略：學(xué)生自學(xué)為主，教師適當(dāng)指導(dǎo),【藥理作用】,(一）對心臟的作用(一正二負(fù))1.正性肌力作用:2.負(fù)性頻率作用：3.負(fù)性傳導(dǎo)作用：教學(xué)策略：1.學(xué)生自我體驗?教師詳細(xì)解釋； 2.通過正常心臟與衰竭心臟、用藥前與用藥后的心臟功能改變的比較；教學(xué)手段：錄像、病例、掛圖、心電圖等,?,正常心臟

10、與衰竭心臟的比較,①增強(qiáng)心肌收縮效能,強(qiáng)心苷　　心肌收縮力↑、收縮速度↑,,收縮期縮短,舒張期延長,,心臟充分休息,CO↑,,靜脈血回流時間↑,冠脈供血時間↑,,,,,,,,?,②增加衰竭心臟心輸出量,衰心 心收縮力 CO 交感活性 外阻 惡性循環(huán)，CO進(jìn)一步減少,強(qiáng)心苷,,,,,,,,,,,,,,,,,,╳,?,③降低衰竭心臟心肌耗氧量,心肌耗氧

11、因素,,①室壁張力 =P(室內(nèi)壓)×R(心室半徑)②心肌收縮力 ③每分射血時間 ＝每博射血時間×心率,,,,強(qiáng)心苷,,,,腎上腺素？,?,教學(xué)策略：利用諺語引導(dǎo)興趣 分析說明 藥物對比,,,教學(xué)略講及補(bǔ)充內(nèi)容,（二）其他作用（略講） 1.對神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用 2.對血管及腎臟的作用（三） 強(qiáng)心苷對心肌電及心電圖影響（補(bǔ)充）教學(xué)策略：1.補(bǔ)充的原因；

12、 2.教學(xué)方法的方法：聯(lián)系、比較 等方法.,↓竇房結(jié)自律性↓房室傳導(dǎo)↓心房ERP↑浦肯野纖維自律性，↓ERP 機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞內(nèi)K+↓→最大舒張電位↓（少負(fù)）→自律性↑；除極速率↓→ERP↓（地高辛中毒時室性心動過速或室顫的機(jī)制）,,,與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān),強(qiáng)心苷對心肌電生理特性的影響,,強(qiáng)心苷對心肌電生理的作用,強(qiáng)心苷對心電圖

13、的影響,治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與AP 2相縮短有關(guān)。P-R間期延長，說明房室傳導(dǎo)↓Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長，說明心率減慢.中毒量：可引起各種心律失常,討論（二）,該慢性心功能不全患者在治療期間，因食用海帶誘發(fā)蕁麻疹，醫(yī)生開寫處方如下，是分析是否合理？為什么？ RP ①地高辛片 0.25mg×10 用法：0.25mg/次，

14、1次/日 ②10%葡萄糖酸鈣注射液 10.0ml 緩慢靜注 ③25%葡萄糖注射液 20.0ml,,?,難點分析,為什么將作用機(jī)制作為難點？1.藥物作用機(jī)制本身的特點；2.學(xué)生在認(rèn)知及學(xué)習(xí)習(xí)慣中的認(rèn)識偏差；強(qiáng)心苷作用機(jī)制的地位1.教學(xué)處理原則；2.教學(xué)策略：聯(lián)系法、對比法，啟發(fā)法、練習(xí)法等,NKA,NCE,,強(qiáng)心苷,（－）,NKA： Na+-K+-ATP酶NCE：鈉、鈣雙向交換,,,,［K

15、＋］,［Na+］,［Ca 2+］,強(qiáng)心苷作用機(jī)制示意圖,正性肌力作用：酶活性部分抑制(約20％) Na＋ 　　　　　　　　　Na＋-Ca2+交換 胞內(nèi)Ca2+ 　中毒機(jī)制：酶活性抑制 >30% 中毒（心律失常） 細(xì)胞內(nèi)失K+ 最大復(fù)極電位 細(xì)胞內(nèi)Ca2+堆積 后除極與觸發(fā)活動,,,,,,,,,,

16、,,,,,,（治療量）,,（過量）,,,接近閾電位 自律性 0相除極速度、幅度 傳導(dǎo)抑制,強(qiáng)心苷作用機(jī)制:抑制Na+-K+-ATP酶,,,【臨床應(yīng)用】,一、治療CHF：各型心力衰竭1.藥理學(xué)基礎(chǔ)；2.適應(yīng)癥.教學(xué)策略：分析說明,?,二、心律失常： 1.心房纖

17、顫：350-600次/分（f波） 2.心房撲動：240-430次/分（F波） 教學(xué)策略：對比、說明、舉例 3.陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用),【臨床應(yīng)用】,房撲,?,【用藥方法】,一、全效量法：二、每日恒量法：,討論（三）,患者在連續(xù)服用地高辛的同時，為消除水腫給予氫氯噻嗪片25mg/次，2次/日，連續(xù)服用2W后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、室性期前收縮。 查體：頸靜脈充盈，肝頸靜脈返流征陽性，雙側(cè)下肢輕度水腫，肝大伴

18、壓痛。心電圖顯示室性期前收縮，二聯(lián)律。 診斷：地高辛中毒。 問題：1.患者為什么會發(fā)生強(qiáng)心苷中毒？ 2.如何對中毒癥狀進(jìn)行治療？,【不良反應(yīng)與注意事項】,1.強(qiáng)心苷用藥特點決定； 2.強(qiáng)心苷不良反應(yīng)的復(fù)雜性與危害性； 教學(xué)策略：臨床現(xiàn)狀引入 分析各不良反應(yīng)癥狀、原因及特點 啟發(fā)學(xué)生自己找到防治方法 制定防治方案,?,?,,,,【不良反應(yīng)與注意事項】,胃腸道反應(yīng)：注意與CHF未控制癥狀

19、相區(qū)別CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠 ；視覺障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）心臟反應(yīng)：各種心律失常，危險?。?！快速型心律失常：室早、二聯(lián)律 (33%) ,室性心動過速甚至室顫。與胞內(nèi)失K+有關(guān)。過緩性心律失常：竇性心動過緩(<60bpm)、房室傳導(dǎo)阻滯。,【中毒救治】停藥！！,①補(bǔ)鉀： 快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，減少強(qiáng)心苷與酶結(jié)合； ②苯妥英鈉： 強(qiáng)心苷引起的室性心動過速。使與強(qiáng)心苷結(jié)

20、合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復(fù)酶活性； /抑制遲后除極 ③利多卡因： 室性心動過速和室顫； ④阿托品： 房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩； ⑤地高辛抗體Fab片段： 極嚴(yán)重中毒。,1.明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監(jiān)測） 2.血藥濃度監(jiān)測:地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml--停藥； 3.注意藥物相互作用： 奎尼?。?0%患者血藥濃度提高一倍—合用時減少地高辛用量

21、 30-50%。 排鉀利尿藥：低血鉀— 加重毒性，注意補(bǔ)鉀； 鈣阻滯劑：維拉帕米—抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌—減量50%； 肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂--吸附劑--血藥濃度↓。,【中毒預(yù)防措施】,練習(xí),患者李某，男性，58歲，以胸骨后疼痛和呼吸困難為主要癥狀入院。體格檢查所見：肝增大，頸靜脈充盈，下肢水腫。X線檢查：心臟顯著擴(kuò)大，心胸比0.7。診斷：充血性心力衰竭。Rp:毒毛旋花苷K 注射液 0.25mg×1

22、 緩慢靜脈注射50%葡萄糖 40ml螺內(nèi)酯片 20mg×12片用法：1片/次，3次/日,,練習(xí)與答疑,患者李某，男性，58歲，以胸骨后疼痛和呼吸困難為主要癥狀入院。體格檢查所見：肝增大，頸靜脈充盈，下肢水腫。X線檢查：心臟顯著擴(kuò)大，心胸比0.7。診斷：充血性心力衰竭。Rp:毒毛旋花苷K 注射液 0.25mg×1 緩慢靜脈注射50%葡萄糖

23、 40ml螺內(nèi)酯片 20mg×12片用法：1片/次，3次/日,,問題,毒毛旋花苷K 屬于哪一類藥物？為什么可以治療心衰？用后病人癥狀可發(fā)生哪些改變？上述處方是否合理？為什么？你還能給出哪些治療方案？螺內(nèi)酯用藥的目的是什么？如不用螺內(nèi)酯病人可能出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？,學(xué)法指導(dǎo),強(qiáng)心苷學(xué)習(xí)記憶中的技巧1.對比法；2.歸納法-八三記憶法,利尿藥(Diuretics),1.抗心衰作用 ①↓血容量? ↓前負(fù)

24、荷②血管擴(kuò)張? ↓后負(fù)荷 （促鈉，↓血管 內(nèi)Ca2+）2. 臨床應(yīng)用輕度CHF：噻嗪類 ；急性或嚴(yán)重CHF：呋塞米 /螺內(nèi)酯教學(xué)策略：1.通過練習(xí)題答案，引出利尿藥教學(xué)內(nèi)容；,補(bǔ)充治療,為消除水腫，選用以下藥物進(jìn)行治療：氫氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明顯增多及水腫開始消退時加服10%氯化鉀10ml，3次/日，隨后改為氫氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。,二、非苷類正性肌力作用藥,多巴酚丁胺

25、 激動β1-受體，正性肌力、降低外周阻力作用，但可增加心率，應(yīng)嚴(yán)格控制劑量和適應(yīng)癥，血壓下降者不宜用；主要用于強(qiáng)心苷類治療效果不好的嚴(yán)重心功能不全者,磷酸二酯酶抑制劑,米力農(nóng)：抑制磷酸二酯Ⅲ (PDE Ⅲ) →cAMP↑→正性肌力和擴(kuò)血管→外周阻力↓→心輸出量↑。 用于心衰短時間的支持療法，尤其對強(qiáng)心苷、利尿藥、擴(kuò)血管藥反應(yīng)差者。長期應(yīng)用可增加死亡率，縮短生存時間。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ抑制藥卡托普利(captopril)、依那

26、普利(enalapril)等,[抗CHF的作用機(jī)制]抑制AngI轉(zhuǎn)化酶的活性：AngII生成↓降低兒茶酚胺、加壓素、ET1含量,恢復(fù)下調(diào)β1緩激肽（可促NO及PGI2產(chǎn)生）降解↓醛固酮生成↓；恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基改善血流動力學(xué)：↓全身血管阻力，↑CO，↓室 壁張力，↑腎血流等。抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu),效應(yīng),AT1受體,ACE,Ang原,AngⅠ,Ang Ⅱ,,腎素,,糜酶,,,,醛固酮,

27、促生長促心肌肥厚,,,ACEI,,醛固酮受體,,,螺內(nèi)酯,—,,AT1受體拮抗藥,—,—,緩激肽,失活肽,NO,PGI2,,,,,ACE,—,RAS,激肽系統(tǒng),作用于RAS系統(tǒng)藥物主要作用,抗血管增殖,抗生長,ACEI逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機(jī)制,心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，參與細(xì)胞生長、分化、增生的調(diào)控。1、ACEI? AngII? ? 細(xì)胞內(nèi)DNA，RNA含 量 ? ?蛋白質(zhì)合成??促生長作用?2、ACEI? An

28、gII? ?原癌基因c-fos, c-myc, c-jun表達(dá)? ?細(xì)胞生長增殖?,AngII受體(AT1)拮抗藥抗CHF特點,不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，同樣拮抗非 ACE 途徑(食糜酶)產(chǎn)生的AngⅡ；不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等抗CHF作用類似ACEI，降低患者再住院率和病死率藥物有：氯沙坦（losartar）, 維沙坦（又稱纈沙坦,valsartan）, 伊白沙坦（irb

29、esartan）,利尿藥(Diuretics),1. Effects on CHF ①↓血容量? ↓前負(fù)荷 ②血管擴(kuò)張? ↓后負(fù)荷 （促鈉，↓血管 內(nèi)Ca2+）2. Clinical uses：輕度CHF：噻嗪類 急性或嚴(yán)重CHF：呋塞米 /螺內(nèi)酯,病例（續(xù)）,同時，為消除水腫，選用以下藥物進(jìn)行治療：

30、氫氯噻嗪25mg/次，2次/日，在尿量明顯增多及水腫開始消退時加服10%氯化鉀10ml，3次/日，隨后改為氫氯噻嗪25mg，1次/日，合用氨苯蝶啶片50mg，1次/日。,討論（四）,氫氯噻嗪治療心功能不全的作用機(jī)制是什么？當(dāng)尿量明顯增多時為何減量并服用氯化鉀？氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用有何意義？,血管擴(kuò)張藥,特點：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長期療效不佳（2）不良反應(yīng)多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；（3）主要用于對正性肌

31、力藥物，利尿藥無效的頑固性心衰病人。,血管擴(kuò)張藥,【抗心衰作用】擴(kuò)張V→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴(kuò)張小A→外周阻力↓→后負(fù)荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明顯減少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要擴(kuò)V。肼屈嗪：主要擴(kuò)A。 硝普鈉：擴(kuò)A、V。哌唑嗪：擴(kuò)A、V。,?-Blocker,【作用與常用藥物】①拮抗CHF時過高的交感神經(jīng)活性 （HR?、心肌收縮力?、腎素分泌? 、

32、 ? RAS）②上調(diào)?受體，抗心律失常③ 卡維地洛兼有阻斷α受體、抗生長及抗氧自由基等作用，長期應(yīng)用降低死亡率，提高生存率。可選用的?受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、卡維洛爾（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）,【用途】用于心功能Ⅱ-Ⅲ級的患者，基礎(chǔ)病因為擴(kuò)張型心肌病者尤為合適用于已采取了標(biāo)準(zhǔn)的利尿劑+ACEI+digoxin治療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。注意：應(yīng)用初期可出現(xiàn)（

33、第3-5周內(nèi)）心功能惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）。 不能突停。,?-Blocker,鈣通道阻滯藥（CCB）,短效CCB如硝苯地平等可使CHF惡化，增加CHF者的病死率，不適于CHF治療長效CCB如氨氯地平等作用出現(xiàn)緩慢而持久，在治療CHF時不伴有不利的神經(jīng)激素方面作用，且可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。,鈣增敏劑,增加肌鈣蛋白C對鈣離子敏感性，增加收縮力但不增加能量消耗，但具舒張延緩和提高舒張期張力副作用。多數(shù)還兼具PDEⅢ