骨傷科體格檢查課件

1、,骨傷科常用 體格檢查,,脊柱檢查可采用立位、坐位或臥位，一般取站位和坐位檢查。檢查時(shí)應(yīng)肌肉放松，上肢自然下垂，若俯臥檢查則頭部不放枕頭，注意防止因姿勢不當(dāng)造成的誤差。,（一）、望診,1、完全暴露檢查部位注意脊柱的生理曲線是否改變；脊柱有無畸形；皮膚顏色；汗毛；局部軟組織腫脹情況。,,2、脊柱正常外觀及異常表現(xiàn) 正常脊柱脊柱自上而下應(yīng)成一條直線，有四個(gè)生理彎曲即頸椎前凸、胸推后凸、腰推前凸和骶尾椎后

2、凸，無側(cè)彎，兩側(cè)對稱，無畸形、竇道、色素沉著、腫脹。從后背正面觀，,常見異常表現(xiàn),若： 脊柱前凸畸形多由于姿勢不良或小兒麻痹癥。脊柱后凸畸形，表現(xiàn)為成角如駝峰狀，多見于佝僂病和脊柱結(jié)核；后凸畸形為圓弧狀、姿勢強(qiáng)直，多見于類風(fēng)濕性脊柱炎；老年人后凸畸形多在胸椎段。脊柱側(cè)突畸形大多由于姿勢不良、下肢不等長、肩部畸形、腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥，麻痹癥及慢性胸腔或胸廓病變；姿勢不良引起的側(cè)突畸形，可在平臥及彎腰時(shí)消失。,,頭部固定向一側(cè)偏斜稱

3、為斜頸，常見于先天性頸肌攣縮、頸肌外傷、疤痕攣縮； 如頭部不能抬起，見于嚴(yán)重衰竭的病人、重癥肌無力、脊髓前角細(xì)胞炎、進(jìn)行性肌萎縮； 頸部活動受限伴有疼痛，常見于軟組織炎癥、頸肌扭傷、頸椎骨質(zhì)增生、頸椎結(jié)核和腫瘤； 頸部強(qiáng)直是腦膜刺激征的表現(xiàn)之一，見于各種腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,,背腰部不同形狀的咖啡色斑點(diǎn)，反映了神經(jīng)纖維瘤或纖維異樣增殖綜合征的存在； 腰骶部汗毛過長、皮膚色濃，多有先天性骶椎裂；

4、 腰部中線軟組織腫脹，多為硬脊膜膨出；,（二）、觸診,取站位或臥位。主要檢查脊柱的形狀、位置和脊柱周圍軟組織的性狀。棘突有無偏歪有無脊柱側(cè)彎、凹陷、后凸畸形；脊柱周圍軟組織有無隆起、緊張、松弛、腫塊，局部皮膚的溫度、濕度、硬度、彈性有無改變；有無垂直于脊柱的條索狀反應(yīng)物和平行于脊柱的條索狀反應(yīng)物等,最重要的是沿棘突、棘間、椎旁尋找壓痛點(diǎn)。檢查脊柱部壓痛點(diǎn)，要分別淺、深壓痛和間接壓痛。淺壓痛表示淺部病變，如棘上、棘間韌帶等淺

5、層組織。深壓痛和間接壓痛表示深部病變，如椎體、關(guān)節(jié)和椎間盤等組織。,觸診,（三）、叩診,1、局部叩診 局部叩擊能引起疼痛者，常提示病變所在部位。如棘突出現(xiàn)叩擊痛時(shí)，則相應(yīng)部位有骨折或炎癥。叩擊痛也可判斷病變的深淺，淺層軟組織損傷壓痛明顯，而叩擊痛不一定明顯；反之深部骨關(guān)節(jié)病變壓痛不明顯而叩擊痛較明顯。2、縱向叩擊痛 遠(yuǎn)端傷處沿縱向叩擊能誘發(fā)出傷處疼痛者，表示該處有病變。叩擊患者頭頂部，頸部出現(xiàn)疼痛或上肢放射痛，見于頸椎病或頸椎損傷；

6、,頸椎活動度,頸部檢查,壓頂試驗(yàn)（椎間孔擠壓試驗(yàn)） 患者正位，醫(yī)者用雙手重疊按壓患者頭頂，并控制頸椎在不同角度下進(jìn)行按壓，如引起項(xiàng)痛和放射痛者為陽性，說明頸神經(jīng)根受壓。,叩頂試驗(yàn),患者端坐，醫(yī)生一手平按患者頭頂，用另一手握拳叩擊按在患者頭頂?shù)氖终票常绻颊吒杏X頸部疼痛不適或者向上肢串痛、麻木、為陽性。檢查頸椎病或頸椎損傷。懷疑頸椎損傷時(shí)，頭頂部叩擊力及擠壓力不宜過重，以免加重?fù)p傷。,臂 叢 神 經(jīng) 牽 拉 試 驗(yàn),患

7、者頸部前屈，醫(yī)者以一手抵住患側(cè)頭部，一手握患肢腕部，反方向牽拉，患肢有疼痛或麻木感為陽性，提示臂叢神經(jīng)受壓。,吞咽試驗(yàn),患者坐正，囑患者作吞咽動作，如出現(xiàn)吞咽困難或頸部疼痛為陽性。如果患者能正確說出平日吞咽食物時(shí)有疼痛，也是陽性體征。常用于檢查頸部結(jié)核，頸椎骨折、脫位,也可能是腫瘤。,檢查者一手托住患者頦下部，另一手托住枕部，然后逐漸向上牽引頭部，如患者感到頸部和上肢的疼痛減輕，即為陽性。該試驗(yàn)可以拉開狹窄的椎間孔，減少頸椎小關(guān)節(jié)周圍關(guān)

8、節(jié)囊的壓力，緩解肌肉痙攣，減少神經(jīng)經(jīng)根的擠壓和刺激，從而減輕疼痛。,頸椎間孔分離試驗(yàn),,霍夫曼征醫(yī)生以一手握住患者手腕，另一手以食、中二指夾住患者中指，使腕關(guān)節(jié)輕度背伸，其余各指處于自然放松屈曲狀態(tài)，而后醫(yī)生用拇指去彈刮患者的中指指甲，此時(shí)若引出其他各指有屈曲動作，則為陽性，多提示有錐體束損害。,肩 部,首先要排除因內(nèi)臟疾病而引起的疼痛，如左肩疼痛要排除心臟疾??；右肩疼痛要排除肝膽疾病。另外有些肩痛是由于頸椎病而引起的，稱之為“頸肩綜

9、合征”。,肩部活動度檢查,前屈：70°～90°后伸：40°外展：80°～90°內(nèi)收：20°～40°內(nèi)旋：70°～90°外旋：40°～50°上舉：160°～180°,肩關(guān)節(jié)外展試驗(yàn)此試驗(yàn)對于肩部疾病能作大致的鑒別。肩關(guān)節(jié)功能喪失，并伴有劇痛時(shí)，可能為肩關(guān)節(jié)脫位或骨折。肩關(guān)節(jié)炎時(shí)從外展到上舉過程皆

10、有疼痛。外展開始時(shí)不痛，越近水平位時(shí)肩越痛，可能為肩關(guān)節(jié)粘連。外展過程中疼痛，上舉時(shí)反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。從外展至上舉60~120°范圍內(nèi)有疼痛，超越此范圍時(shí)反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。外展動作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能為鎖骨骨折。,腰椎活動度,腰部檢查,拾物試驗(yàn)囑其拾起地上物品。若腰部有病變，可見屈髖屈膝，腰部挺直、一手扶膝下蹲，一手拾地上的物品，此為該試驗(yàn)陽性。常用于檢查脊柱前屈功能有無障礙。,

11、直腿抬高試驗(yàn)和足背屈（直腿抬高加強(qiáng)）試驗(yàn) 直腿抬高試驗(yàn)：仰臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直，分別做直腿抬高動作，測量抬高時(shí)無痛的范圍，如70°以下出現(xiàn)受壓神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛，即為陽性。加強(qiáng)試驗(yàn)：將下肢降低5~10°至疼痛消失，并將足背屈，坐骨神經(jīng)再度出現(xiàn)疼痛為陽性，提示腰椎間盤纖維環(huán)破裂、坐骨神經(jīng)受到牽拉 。正常人下肢抬高范圍是60—120。，一些運(yùn)動員、女性即使有腰椎間盤突出，直腿抬高也可以大于9Oo，這些人應(yīng)以疼

12、痛是否存在為標(biāo)準(zhǔn)。,直腿抬高的角度與神經(jīng)根移動的關(guān)系,直腿抬高30以下 時(shí)腰椎間孔處的神經(jīng)根在椎管內(nèi)無移動，直腿抬高30-90時(shí)神經(jīng)根移動較明顯，L2、3神經(jīng)根無移動，L4移動0-2mm,L 移動3-5ml。因此試驗(yàn)陰性不能排除L3-4意思的椎間盤突出。,直腿抬高試驗(yàn)陽性的判斷,典型的直腿抬高試驗(yàn)陽性：檢查時(shí)有小腿外側(cè)的放射痛，有足背直達(dá)拇趾的麻痛感或放射痛，或直達(dá)踝部、跟部的疼痛。抬腿僅引起腰痛或僅腘窩部疼痛不適，不能算為直腿抬高

13、試驗(yàn)陽性。抬腿僅有大腿后方的放射痛則只能算作可疑 。若抬高不足70且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽性。在抬高受限制的同時(shí)，必須有臀部、下肢的放射痛，方可定為陽性。如抬高超過70時(shí)，出現(xiàn)大腿后方的放射痛或小腿后側(cè) 的放射痛，此體征(用于診斷腰椎間盤突出癥)只能判作陰性或可疑。在直腿抬高出現(xiàn)放射痛時(shí)屈曲膝關(guān)節(jié)能明顯緩解疼痛的；或作直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性者才能確定為直腿抬高試驗(yàn)陽性。屈曲膝關(guān)節(jié)的目的是為了驗(yàn)證其疼痛是否來源于神經(jīng)根部

14、.直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)的目的是在先放松小腿以上部位肌肉的前提下重新拉緊神經(jīng)根，用以區(qū)別髂脛束、胭繩肌等緊張所造成的直腿抬高受限。因踝關(guān)節(jié)背伸只能增加坐骨神經(jīng)和腓腸肌緊張，而對小腿以上的肌肉、筋膜并無影響 。,試驗(yàn)陽性考慮,雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性提示中央型突出的可能性；多數(shù)患者直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性，可能為中央型突出或突出椎間盤在神經(jīng)根的腋部。健側(cè)直腿抬高也可引發(fā)或加重患側(cè)下肢的坐骨神經(jīng)痛，這主要是因?yàn)榻?cè)直腿抬高后可使

15、神經(jīng)根牽動脊髓，從而相應(yīng)改變了對側(cè)神經(jīng)根與突出物的關(guān)系所致。,屈頸試驗(yàn),可讓患者平臥，四肢自然放平，檢查者一手托于患者枕部，另一手按于患者胸前。徐徐將患者頸部屈曲，若能夠引發(fā)患者腰痛及下肢放射痛，即為陽性。 此試驗(yàn)原理是：屈頸使枕部離開床面，可令脊髓上升２cm左右，并使硬膜及神經(jīng)根受到牽拉，加重了已經(jīng)發(fā)生病變的神經(jīng)根的緊張程度。,屈頸試驗(yàn)陽性的意義：,(1) 脊椎外傷，如椎體骨折時(shí)，該試驗(yàn)可呈陽性反應(yīng)。由于屈頸時(shí)，牽動脊椎的韌帶，使受傷

16、的椎體部位產(chǎn)生疼痛，病人常能指出疼痛部位。(2) 神經(jīng)根病變，腰突癥病人呈典型的屈頸試驗(yàn)陽性。陽性者主要見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者,挺腹試驗(yàn) 仰臥位，患者腹部挺起，腰及骨盆離開床面。令患者閉氣或者咳嗽，使腹壓以致椎管內(nèi)壓力突然增加從而沖擊神經(jīng)根。引起腰腿痛為陽性，提示腰神經(jīng)根受壓。 （該試驗(yàn)也可站立進(jìn)行，即患者直立于地上，兩手卡腰，軀干前弓挺腹，作咳嗽或憋氣鼓腹動作，出現(xiàn)放射痛者為陽性 ）,雙膝雙髖屈曲試驗(yàn)患者仰臥，

17、醫(yī)者將患者屈曲的兩下肢同時(shí)壓向腹部，如活動受限、疼痛，提示腰骶或髖關(guān)節(jié)病變。將一側(cè)屈曲的下肢壓向?qū)?cè)腹部弓；起骶髂關(guān)節(jié)疼痛，說明有骶髂韌帶損傷或關(guān)節(jié)病變。,,骨盆分離或擠壓試驗(yàn) 患者仰臥，醫(yī)者用兩手分別壓在兩側(cè)骼骨翼上，并用力向外按（分離）或向內(nèi)擠壓。有疼痛者為陽性。提示骶髂關(guān)節(jié)病變，或骨盆骨折等。,“4”字試驗(yàn)（即骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)、稱髖外展外旋試驗(yàn)、盤腿試驗(yàn)）仰臥位,健側(cè)下肢伸直，患肢屈曲外旋，足置于膝上方，醫(yī)者一手壓于患側(cè)

18、膝上方，另一手壓住健髂前上棘，盡量使膝與床面接近，患側(cè)大腿外展外旋時(shí)，髂骨上部被大腿前側(cè)和內(nèi)側(cè)肌群牽拉而產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)并向外分離產(chǎn)生疼痛為陽性，如無髖關(guān)節(jié)病變即為骶髂關(guān)節(jié)病變。,（一）.望診,站立位有無髓關(guān)節(jié)畸形、臀部肌肉萎縮、腰前凸代償性增加、大腿皮膚皺折加深，下肢有無內(nèi)收、外展或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)畸形和下肢短縮或增長的改變； 兩側(cè)髂嵴和兩側(cè)臀皺襞是否在同一水平線上。行走時(shí)患肢能否持重，步態(tài)是否均勻、穩(wěn)定，并描述步態(tài)的特點(diǎn)。,觸診,髖關(guān)節(jié)腫脹，可

19、觸及其周圍皮膚張力增高。髖關(guān)節(jié)脫位，可在異常部位觸到股骨頭或捫及股動脈搏動減弱。臀肌攣縮可在臀部觸及緊張的束帶。彈響髖可在粗隆處觸及肌腱的彈跳，并出現(xiàn)彈響聲。大粗隆處淺壓痛伴有囊性腫塊，多為大粗隆滑囊炎。,髖關(guān)節(jié)活動范圍,中立位：髖關(guān)節(jié)伸直，髕骨向上 屈曲：130°～140°后伸：10°～15°外展：30°～45°內(nèi)收：20°～30°內(nèi)旋：

20、40°～50°外旋：30°～40°,髖部檢查,髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)：又稱托馬斯(Thomas)征?；颊哐雠P，將健側(cè)髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，大腿貼近腹壁，使腰部接觸床面，以消除腰前凸增加的代償作用。再讓其伸直患側(cè)下肢，若患肢隨之蹺起而不能伸直平放于床面，即為陽性征。說明該髖關(guān)節(jié)有屈曲攣縮畸形，并記錄其屈曲畸形角度。,單腿獨(dú)立試驗(yàn) 患者直立，背向醫(yī)生，患肢屈髓屈膝上提，用健肢單獨(dú)站立。正常時(shí)

21、，骨盆向健側(cè)傾斜，患側(cè)臀皺襞向上提起，稱為陰性。同法使患肢單獨(dú)站立，如發(fā)現(xiàn)健側(cè)骨盆及臀皺襞下降，即為陽性，見于髖關(guān)節(jié)病變或臀中、臀小肌麻痹。,,髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)：又稱腰大肌孿縮試驗(yàn)。患者俯臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°，醫(yī)生一手握其踝部將下肢提起，使髖關(guān)節(jié)過伸。若骨盆亦隨之抬起．即為陽性征。說明髖關(guān)節(jié)不能過伸。腰大肌膿腫及早期髖關(guān)節(jié)結(jié)核可有此體征。,膝 部,（一）望診 比較兩側(cè)股四頭肌，特別是觀察股四頭肌內(nèi)側(cè)頭

22、有無明顯萎縮。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲位，骸韌帶兩側(cè)“膝眼”消失，表明關(guān)節(jié)有腫脹。 站立時(shí)雙腿并攏，兩腿股骨內(nèi)髁及雙足內(nèi)踝可以接觸。若兩內(nèi)踝分離，即為膝外翻，又稱“X”型腿；若兩內(nèi)髁分離，即為膝內(nèi)翻，又稱“O”型腿。膝內(nèi)、外翻畸形，常見于佝僂病、股骨下端或脛骨上端骨折、骨髓炎或軟骨發(fā)育不良等引起，因骺板生長不對稱所致。,,在站立時(shí)，膝關(guān)節(jié)呈明顯的過伸狀態(tài)，稱為膝反屈或稱為軍刀腿，常見于小兒麻痹后遺癥。股骨內(nèi)、外髁任何一側(cè)見有局限腫

23、大，伴淺靜脈怒張，提示有腫瘤的可能性。,（二）觸診,確定壓痛的部位，對診斷膝關(guān)節(jié)疾患十分重要，。若發(fā)現(xiàn)腫塊（包括胭窩部），應(yīng)檢查其大小，硬度，深度，有無壓痛與周圍組織及膝關(guān)節(jié)活動的關(guān)系。 膝關(guān)節(jié)周圍觸及滑膜增厚、變韌，提示慢性滑膜炎。 在伸直膝關(guān)節(jié)時(shí)，將骸骨作上下或左右推移時(shí)，出現(xiàn)沙沙的摩擦音及痙痛，提示骸骨軟化癥。 膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動時(shí)出現(xiàn)音調(diào)清脆的彈響同時(shí)伴有疼痛者，提示半月板損傷。,膝部常見壓痛點(diǎn),（1）髕骨連緣 髕

24、骨軟化癥。 （2）髕韌帶兩側(cè) 髕下脂肪墊 損傷。 （3）關(guān)節(jié)間隙 半月板損傷。 （4）脛骨結(jié)節(jié) 脛骨結(jié)節(jié)軟骨炎。 （5）側(cè)副韌帶附著點(diǎn) 側(cè)副韌帶 損傷。 （6）髕骨下極 髕下韌帶病。,,此外，檢查腫塊也是觸診的一個(gè)重要內(nèi)容，檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)一步鑒別其性質(zhì)、壓痛，有否波動感、乒乓球感，或搏動感等。骨折時(shí)局部壓痛明顯，還可觸及斷端，異?；顒雍凸遣烈簟?膝關(guān)節(jié)活動

25、度檢查,中立位：膝關(guān)節(jié)伸直 屈曲：120°～150° 過伸：5°～10°內(nèi)旋約：10°外旋約：20°,膝部檢查,浮髕試驗(yàn) 患肢伸直，醫(yī)生一手虎口對著髕骨上方，手掌壓在髕上囊，使液體流入關(guān)節(jié)腔，另一手食指以垂直方向按壓髕骨，若感覺髕骨浮動，并有撞擊股骨髁部的感覺，即為陽性征，表明關(guān)節(jié)內(nèi)有積液。,,側(cè)向活動試驗(yàn) 患者仰臥，患膝伸直，股四頭肌放松

26、，作膝關(guān)節(jié)被動內(nèi)翻或外翻活動，正常時(shí)無側(cè)方活動，亦無疼痛。如韌帶完全撕裂，則出現(xiàn)側(cè)方異?；顒?；如韌帶拉傷或部分撕裂則引起疼痛。,麥?zhǔn)显囼?yàn) 患者仰臥，醫(yī)生一手 握住患肢足部，另一手 拇指及其余四指分別摸 住膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié) 間隙，先使膝關(guān)節(jié)極度 屈曲，然后將小腿內(nèi)收，外旋，并逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，此時(shí)內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛或有彈響，說明內(nèi)側(cè)半月板損傷。反之使小腿外展、內(nèi)旋，逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，如有外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛或彈響，說明外側(cè)半月板損傷。,

27、,抽屜試驗(yàn) 患者仰臥，屈膝至90°位，肌肉放松，醫(yī)者雙手握小腿上端將其向前和向后反復(fù)拉推。正常時(shí)無活動，如向前滑動，提示前交叉韌帶損傷；向后滑動，則表示后交叉韌帶損傷。,,髕骨摩擦試驗(yàn) 患者仰臥，患肢伸直放松，醫(yī)生用一手按壓住髕骨，并使其在股骨髁關(guān)節(jié)面上作上、下及左、右的移動，如有摩擦音或患者感覺疼痛，則為陽性。提示髕骨軟化癥,研磨試驗(yàn) 本試驗(yàn)是鑒別側(cè)副韌帶損傷與半月板破裂的方法?；颊吒┡P，髖關(guān)