高血壓治療的現(xiàn)代策略

1、高血壓治療的現(xiàn)代策略,黑龍江省醫(yī)院陳國俊,綱 要,一、高血壓流行病學(xué)二、高血壓治療策略三、特殊人群高血壓處理四、關(guān)于拉西地平五、高血壓治療的J形曲線六、2010年“中國高血壓指南”的特點七、關(guān)于高血壓防治的個人體會,我國居民高血壓患病率有大幅度增加,2025年2.5億,一、高血壓流行病學(xué),50年（1958-2007年）5次普查，患病率增高3倍,黑龍江省高血壓流行病學(xué),2007 25.69,,近9年增

2、長速率加快，從17.06%增至25.69%。 發(fā)病日趨年輕化，35～45歲人群患病率達(dá)22.92%。,高血壓在心血管危險分層中有重要意義,高血壓是國人發(fā)生心血管病事件的首要危險因素，其獨(dú)立致病的相對危險為3.4。 合并高血壓時缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險相當(dāng)于合并3項其他危險因素時的絕對危險。,《中國成人血脂異常防治指南》2007,“1（高血壓） = 1 + 1 + 1

3、（其他危險因素）”,Risk of Cerebrovascular Death and Ischemic Heart Disease (IHD) by Age/Blood Pressure,floating absolute risk [95%CI]Prospective Studies Collaboration Lancet 360, 1903-1913(2002),A：SBP,SBP,Risk of Death,120,140,

4、160,180,(mmHg),Cerebrovascular Disorder,120,140,160,180,,,,,,,,,,,,,,,,(mmHg),IHD Disorder,DBP,B：DBP,70,110,80,90,100,,,,,,,,,,,,,,,,,(mmHg),,,70,110,80,90,100,,,,,,,,,,,,,,,,,(mmHg),Cerebrovascular Disorder,IHD Disorder

5、,Risk of Death,SBP (mm Hg)<120120-129130-139140-159160-179180-209≥ 210DBP (mm Hg)< 8080-8485-8990-99100-109110-119≥ 120,1.48,1.21,1.00,1.84,2.56,3.45,5.17,1.66,1.28,1.00,2.45,3.42,5.26,6.40,CHD, coro

6、nary heart disease.Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men without previous myocardial infarction.Neaton JD et al. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 1995:127-144.,Rela

7、tive risk of CHD mortality,BP and Risk of CHD Mortality,1.76,1.44,1.00,2.54,4.00,6.31,12.57,2.33,1.68,1.00,3.78,6.57,10.70,24.34,SBP (mm Hg)<120120-129130-139140-159160-179180-209≥ 210DBP (mm Hg)< 8080-84

8、85-8990-99100-109110-119≥ 120,Relative risk of stroke mortality,Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT); n=347,978 men without previous myocardial infarction.Neaton JD et al. In: Hypertension: Pathophysiolo

9、gy, Diagnosis, and Management. 1995:127-144.,BP and Risk of Stroke Mortality,血壓每升高20/10mmHg心血管死亡風(fēng)險加倍*,*個體年齡 40-69 歲, 最低血壓 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,心血管死亡風(fēng)險,收縮壓/舒張壓 (mm Hg),,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,,初級預(yù)防使DBP降低的意義,DBP降低2 mm Hg…冠心病的危險性降低6%，卒中和TIAs的危險性降低15%”,2 mm Hg 的血壓下降，可使心血管疾病的風(fēng)險下降達(dá) 10%,Meta-analysis of 61 prospective, observational studies 1 Million adu

11、lts 12.7 Million persons-years,,,平均SBP下降2 mm Hg,缺血性心臟病死亡風(fēng)險下降7%,中風(fēng)死亡風(fēng)險下降10%,,,,SBP, systolic blood pressure; IHD, ischemic heart disease.Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,小小改變、帶來大大益處,二、高血壓治療策略 1、治療目標(biāo)

12、 高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大 限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險。 2、目標(biāo)血壓 普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下；年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。 3、聯(lián)合治療（全方位的聯(lián)合） 在治療高血壓的同時，干預(yù)患者的所有危險因素，并適當(dāng)處理患者同時存在的各種臨床疾患。,4、高

13、血壓的非藥物治療 表1 非藥物治療目標(biāo)及措施,5、 高血壓藥物治療 5.1 治療原則 ⑴ 采用較小的有效劑量，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥。 ⑵ 積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時的長效藥物。 ⑶ 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。 ⑷ 個體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。,5.2 常用降壓藥的種類和選

14、擇 表2 主要降壓藥種類及選用參考,表2 主要降壓藥種類及選用參考,,表2 主要降壓藥種類及選用參考,,5.3 、降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,ACEI,ARB,β阻滯劑,α阻滯劑,利尿劑,鈣拮抗劑,三、特殊人群高血壓處理 1、老年人 老年(>65歲)高血壓降壓治療同樣受益。降壓藥物 務(wù)必從小劑量開始，根據(jù)耐受性逐步降壓，應(yīng)測量用藥前后坐立位血壓，各年齡段高血壓患者應(yīng)用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB等抗高血壓治

15、療均有益。目標(biāo)收縮壓<150mmHg,舒張壓低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注。,2、冠心病 穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑及長效ACEI；急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑或ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。冠狀動脈嚴(yán)重狹窄患者，舒張壓不宜降得過低。,3、高血壓合并心力衰竭 癥狀少者用ACEI和β受體阻滯劑；癥狀多的可將ACEI或ARB、 β受體阻滯劑、 ARB和醛固酮

16、拮抗劑，或與袢利尿劑合用。 β受體阻滯劑從小劑量開始，逐漸緩慢加至目標(biāo)量。左心衰竭者的目標(biāo)血壓<120/80mmHg 。,4、高血壓合并糖尿病 高血壓伴糖尿病常需要嚴(yán)格控制血壓，一般ACEI、 ARB為首選。要求將目標(biāo)血壓降至130/80mmHg以下，因此常聯(lián)合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或β受體阻滯劑。,5、慢性腎臟疾病 血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下，尿白蛋白>1g/d時血壓應(yīng)控制125

17、/75mmHg以下，首選ACEI、 ARB，有利于防止腎病進(jìn)展，重度患者須合用袢利尿劑。如ACEI/ARB后，血肌酐較基礎(chǔ)升高30%,可考慮停藥。血壓不達(dá)標(biāo)者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑。,6、腦血管病后 急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓≥220/120mmHg的，可考慮適度降壓治療，但應(yīng)緩慢降壓和密切觀察患者反應(yīng)。噻嗪類利尿劑、 ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。 7、妊娠高血壓 不主張用

18、ACE-I，可用甲基多巴、硫酸鎂及鈣拮抗劑。,8、高血壓急癥的處理原則 對于急性腦卒中、高血壓腦病，應(yīng)慎重降壓，注意降壓的速度和幅度；對于急性心肌梗死，急性左室衰竭伴肺氣腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動夾層動脈瘤等，應(yīng)立即降壓至安全范圍。夾層動脈瘤可用β-阻滯劑。可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾；或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。應(yīng)注意降壓的速度及程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上下降20%—25%或降至160/100mmH

19、g。慎用或不用舌下含服硝苯地平。,四、關(guān)于拉西地平,拉西地平的抗動脈粥樣硬化作用 歐洲ELSA研究是至今為止最大規(guī)模的抗頸AS的研究臨床研究ELSA研究中納入2300余例患者，接受拉西地平治療四年，其動脈粥樣硬化程度減輕、進(jìn)展減慢。,,,Circulation; 0009-7322; vol.106; n

20、o.19,,,,,,,,,0 1 2 3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,導(dǎo)入期,劑量調(diào)整期,劑量維持期,,-1 0 1 3,4 5 6 7 8 9 10 11 隨訪,6 12 18 24 30 36 42 48 5–9 天,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,25mg,12.5mg,氫氯噻嗪 (如需要),6mg,4mg,50mg,100mg,12.5mg,25mg,安慰劑,阿替洛爾,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,氫氯噻嗪 (如需要),,臨床檢查,月,拜訪,藥物治療,檢測項目,血壓,試驗期,B超,,,拉西地平,Zanchetti A et al. Circulation. 2002;106:2422-2427.,拉西地平的抗動脈粥樣硬化作用 ——?dú)W洲E

22、LSA研究,研究設(shè)計,,歐洲ELSA研究： 頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT） 頸總動脈和分叉處最大IMT的平均值(CBMmax),CBMmax: 雙側(cè)遠(yuǎn)端頸總動脈和分叉處共四處血管壁最大IMT的平均值,頸外動脈,頸總動脈,分叉,頸內(nèi)動脈,頸內(nèi)動脈,頸總動脈,,增厚: ?1.0, <1.3 mm,斑塊: ?1.3 mm,正常: <1.0 mm,,,,,,分類,位置,,Zanchetti A et al. Circulation

23、. 2002;106:2422-2427.,,,歐洲ELSA研究： CBMmax（完成試驗人群）：拉西地平組vs阿替洛爾組,Zanchetti A et al. Circulation. 2002;106:2422-2427.,CBMmax 平均變化(mm),* 最終結(jié)果減去基線值,,踝部水腫的發(fā)生率比較(拉西地平、氨氯地平、樂卡地平）,.,拉西地平 4mg (n=208),P < 0.001,P < 0.001

24、,20%,15%,10%,5%,0%,水腫,因水腫而退出治療,4.3%,19.0%,9.3%,1.4%,8.5%,2.1%,,,,,,,,,,氨氯地平10mg (n=200),樂卡地平20mg (n=420),Leonetti G et al. Am J Hypertens 2002;15:932–940,鈣拮抗劑更新?lián)Q代產(chǎn)品,司 樂 平,拉西地平,1、第三代新型CCB2、新型長效CCB3、區(qū)別其他CCB,拉西地平抗高血壓作用的再認(rèn)

25、識,拉西地平臨床效果,治療效果好 不良反應(yīng)少 保護(hù)臟器好 降壓質(zhì)量優(yōu) 適應(yīng)癥廣泛 價格較低,51.5 ? 6.5,48.6 ? 4.2,拉西地平治療前后左心室舒張末內(nèi)徑的變化,a P＜0.05,[中國心血管病研究雜志，2005，3（6）：436-437],拉西地平治療前后室間隔厚度及左室后壁厚度的變化,13.6 ? 1.4,11.0 ? 1.3,13.1 ? 1.3,11.4 ? 1.2,b P＜0.01,[中國心血管病研究雜

26、志，2005，3（6）：436-437],,,拉西地平治療前后LVM及LVMI的變化,a P＜0.05,[心臟雜志，2000，12（3）：224-225,227],194.8±43.2,,175.7±40.6,118.9±43.4,106.4±38.5,司樂平特點,1、降壓效果好2、谷/峰（T/P）高3、控制晨峰血壓4、抗動脈粥樣硬化5、可與多種降壓藥聯(lián)合用6、靶器官保護(hù)好7、副作用較

27、少8、價格較低,五、高血壓治療的J-形曲線問題,,,心血管事件(%),,0,10,20,30,40,50,60,,,,,110,>110-120,>120-130,>130-140,>140-150,>150-160,INVEST(冠心病 患者),心臟事件 (%),,治療 SBP(mmHg),,0,10,20,30,,,,,,,<120,>120-130,>130-140

28、,>140-150,>150-160,>170-180,≥ 180,VALUE(高危患者),治療 SBP (mmHg),,>160,ONTAGET,,0,10,20,30,,,,,,,112,121,126,130,133,149,160,(高?；颊?主要伴冠心病),,,,3,2,1,心血管事件 (%),,,,,,,,,,,,調(diào)整后 HR,,136,140,144,0,10,20,30,心血管事件 (%)

29、,,35,治療 DBP(mmHg),TNT,,,,61-70,71-80,91-100,＞100,(冠心病患者),,,3,2,1,,,,,,,調(diào)整后HR,81-90,4,5,≤60,治療 SBP(mmHg),0,J 形曲線現(xiàn)象,血壓目標(biāo)低限：高心血管危險因素患者中，當(dāng)治療收縮壓低于120mmHg (和舒張壓70 mmHg)時可能會對預(yù)后產(chǎn)生不利影響血壓低限因人而異：事件發(fā)生率增高的臨界血壓低值因人而異，與年齡/臨床狀況/血流自動調(diào)節(jié)

30、能力等因素有關(guān)平穩(wěn)和緩降壓：推薦對于高危險因素患者積極降壓治療的同時要平穩(wěn)和緩,六、2010年高血壓防治指南特點,1、更加重視高血壓防治 2006年全國約有高血壓患者2億，部分省市調(diào)查目前成人患病率達(dá)25%左右。高血壓是我國心腦血管病的主要危險因素，70%的腦卒中和50%的心肌梗死的發(fā)病與高血壓有關(guān)。2、強(qiáng)調(diào)了中國特點 ① 我國居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點。2002調(diào)查，我國平均每人每日攝入食鹽12克，比

31、WHO要求每人5克食鹽高出1倍。我國系高鈉低鉀人群，鈉/鉀比例，中國人比歐美國家高出1-2倍。,② 我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。每年新發(fā)腦卒中史250萬人，心肌梗死50萬人，其比例為5:1。歐美西方發(fā)達(dá)國家人群腦卒中與心肌梗死發(fā)病比例基本是1:1。我國治療高血壓的目標(biāo)是預(yù)防腦卒中和心臟病，但主要目標(biāo)是腦卒中，降低高血壓患者的血壓水平是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。,3、強(qiáng)調(diào)我國高血壓與心血管風(fēng)險的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng) 我國心臟血管病死亡占總死亡的40%以上。

32、我國每年心血管病死亡300萬人，其中至少一半與高血壓有關(guān)。每升高10mmHg收縮壓，東亞人群發(fā)生腦卒中和心梗事件風(fēng)險增加53%和31%，而西方人群僅增加24%和21%。,4、診斷檢查方面的新指標(biāo)及修改點 ① 危險分層指標(biāo)： 危險因素中新增加“糖耐量受損和/或空腹血糖受損”。去掉“C反應(yīng)蛋白”。靶器官損害中新增加“頸-股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV），踝/臂血壓指數(shù)，eGFR”。腹型肥胖的腰圍修改為男≧90cm，女≧

33、85cm。將糖尿病納入臨床疾患項目中，這是因為糖尿病是冠心病的等危癥，有利于加強(qiáng)管理和預(yù)防。,② 危險分層：仍沿用2005年指南方法，分為低、中、高、很高危4層。高血壓伴糖尿病定義為很高危。 5、高血壓的治療 ① 強(qiáng)調(diào)綜合干預(yù)的理念。 ② 抗高血壓治療包括非藥物治療法和藥物療法，所有患者均要長期堅持非藥物療法（改變不良生活方式），大多數(shù)患者需要終身藥物治療。,③ 大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。低劑量

34、固定復(fù)方制劑有利于改善治療依從性。 ④ 盡可能選用長效制劑。 ⑤ 降壓藥：CCB,ACEI,ARB,利尿劑，β阻滯劑及低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始和維護(hù)治療藥的選擇。CCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等。ACEI、ARB可用伴代謝異常的高血壓，如糖尿病，腎臟病，血脂異常，代謝綜合征，蛋白尿等。 β阻滯劑可用于伴心絞痛，心動過速的高血壓患者。,6、高血壓患者的降壓治療的血壓目標(biāo) 一般高血壓患者血壓

35、目標(biāo)﹤140/90mmHg; ﹥65歲老年人血壓目標(biāo)為﹤150/90mmHg；對年輕人，一般糖尿病，一般冠心病，腦卒中后，慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)為﹤130/80mmHg；冠心病及高齡患者的DBP ﹤ 60mmHg時應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和密切觀察病情。,7、高血壓相關(guān)危險因素的處理 ① 調(diào)脂治療：基本參考2007年中國血脂異常指南。 ② 抗血小板治療：二級預(yù)防無爭議；對高血壓伴糖尿病，心血管高風(fēng)險者可用小劑量阿司匹林（75-100mg/d

36、）進(jìn)行一級預(yù)防。 ③ 血糖控制：基本參考中國糖尿病防治指南。 ④ 綜合干預(yù)多種危險；關(guān)注小劑量多效固定復(fù)方制劑的研究進(jìn)展。,8、特殊人群高血壓處理 對老年收縮期高血壓患者，SBP升高，DBP不高甚至低的患者。建議對DBP﹤60mmHg,SBP﹥150mmHg者進(jìn)行謹(jǐn)慎的小劑量利尿劑，ACEI，ARB，CCB治療。對糖尿病，腎臟病及代謝綜合癥患者首選ACEI，ARB治療，往往需加CCB或利尿劑。對妊娠高血壓的降壓

37、治療應(yīng)謹(jǐn)慎，必要時使用小劑量β阻滯劑，血管擴(kuò)張劑等。,對難治性高血壓首先要鑒別診斷，表明原因，可用利尿劑+CCB+ARB或ACEI+ β阻滯劑或α阻滯劑聯(lián)合治療。對高血壓伴冠心病心絞痛，心動過速者首選β阻滯劑。對心血管高風(fēng)險者，可用ARB或ACEI等預(yù)防心血管事件的發(fā)生。,9、強(qiáng)調(diào)高血壓社區(qū)管理的重要性。 2010年指南與2009基層版中國高血壓指 南銜接，對高血壓社區(qū)管理的內(nèi)容、模式，流程作了敘述。,10、新增加兩個章節(jié)

38、：少兒高血壓、繼發(fā)性高血壓。 ① 部分省市調(diào)查表明，我國學(xué)齡前兒童高血壓患病率為2%-4%，學(xué)齡兒童4%-9%。肥胖是少兒高血壓發(fā)生高血壓的主要危險因素。 ② 估計繼發(fā)性高血壓占高血壓總?cè)藬?shù)的5%-10%，對初診高血壓患者，應(yīng)考慮篩查繼發(fā)性高血壓。我國常見的繼發(fā)性高血壓是腎實質(zhì)性高血壓，腎血管性高血壓，原醛等。,七、關(guān)于高血壓防治的個人體會,健康的十二字方針：管住嘴、邁開腿、不吸煙、笑常隨。高血壓的危害：高血壓危害大，