aml精準(zhǔn)診療 ppt課件

1、急性髓系白血病精準(zhǔn)診療,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院血液科于 力,急性髓系白血病(AML)是一種高度異質(zhì)性的疾病,成人最常見的急性白血病年發(fā)病率：3-4例/10萬人預(yù)后較差5年OS：<50%老年患者2年OS：~20%異質(zhì)性明顯,2,AML的異質(zhì)性,Cagnetta A, et al. Leuk Res. 2014; Naoe T, et al.Int J Hematol. 2013.,,,,,,,,,,,,實(shí)驗(yàn)

2、室檢查,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué)),血常規(guī)、血生化、出凝血檢查,免疫分型,分子學(xué)檢測(cè)：C-KIT、FLT3-ITD、NPM1、CEBPA基因突變,細(xì)胞遺傳學(xué),診斷、分型相關(guān)的分子標(biāo)志檢查(如PML/RARα、AML1/ETO、CBFb/MYH11、MLL重排等),2．實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)預(yù)后分層（2015NCCN）,4,4．AML的預(yù)后和分層因素,主要根據(jù)細(xì)胞遺傳學(xué)/分子遺傳學(xué)指標(biāo)進(jìn)行危險(xiǎn)

3、度分級(jí)（B）年齡≥60歲AMLt(15;17)屬良好核型；累及≥3種染色體的復(fù)雜異常核型預(yù)后不良；染色體異常<3種、無論是否具有5、7、3q的異常，和正常核型一樣，均屬中等預(yù)后。,6,指導(dǎo)預(yù)后的分子生物學(xué)標(biāo)志,Chen Saijuan. Nat Genet.2011; Jay P. Patel,et al. N Engl J Med. 2012 Ley TJ,et al. N Engl J Med. 2

4、010 Omar Abdel-Wahab, et al. Blood. 2009,,Splicing factorsTET2/IDH2DNMT3a,EZH2/ASXL1RUNX11,ETV6,etc…,SETBP1RAS pathwayJAK2/cMPL etc,Clonal Origin and Evolution in MDS-Darwinian Seletion/Evolution-,NormalBM,MD

5、S,AML,walter et al.NEJM,2011,Progression,HSC,IST,Auto-Immunity,AplasticAnemia,BMrecovery,,,,,,??,,基因組分析方法：一代測(cè)序基因突變檢測(cè),原始細(xì)胞數(shù) 20 %,每次檢測(cè)只能分析500bp每次價(jià)格500元僅用于熱點(diǎn)突變的分析,,,,PCR,8,基因組分析方法：二代測(cè)序基因突變檢測(cè),建立測(cè)序文庫。高通量平行化測(cè)序?？捎糜诙鄠€(gè)突變位

6、點(diǎn)的分析。,以TET2基因突變?yōu)槔?9,基因突變檢測(cè)流程及檢測(cè)報(bào)告,10,共選取95例中危AML樣本進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)流程如下：,白血病芯片建庫,NGS測(cè)序,數(shù)據(jù)質(zhì)控,SNP Calling,Indel Calling,FLT3-ITD Calling,變異過濾,數(shù)據(jù)庫比對(duì),形成檢測(cè)報(bào)告,樣本,TP53突變與AML預(yù)后,11,Hou et al. Blood Cancer J 2015; 5: e331.,DNMT3A突變與AML預(yù)后,12

7、,N Engl J Med. 2010;363(25):2424-2433,DNMT3A突變預(yù)后差,DNMT3A是一個(gè)脫氮的甲基化轉(zhuǎn)移酶,Chen Saijuan. Nat Genet.2011;43(4):309-315.,TET2突變與AML預(yù)后,,TET2是TET（Ten-Eleven Translocation）蛋白家族成員之一，這類酶具有甲基化等表觀遺傳學(xué)修飾的功能,Wen-Chien Chou,Blood. 2011.,T

8、ET2 突變預(yù)后較差,13,Part 1: 低危AML診治,14,t(8;21)(q22;q22) & AML1-ETO,15,,,Mitelman F, Heim S. Genes Chromosomes Cancer. 1992,16,Jourdan E, Dombret H* et al. Blood.2013,121(12):2213-23.,國(guó)外,國(guó)內(nèi),Gong D, Yu Li* et al. Unpublished

9、,t(8;21)AML預(yù)后（DFS）,Multicenter Retrospective study of t(8;21)AML,01——301醫(yī)院02——吉林大學(xué)第一醫(yī)院 03——河北醫(yī)大附屬二院04——307醫(yī)院05——海軍總醫(yī)院 06——大連醫(yī)大第一附屬醫(yī)院07——304醫(yī)院08——空軍總醫(yī)院09——北京大學(xué)第三醫(yī)院10——北京軍區(qū)總醫(yī)院11——首都醫(yī)科大學(xué)友誼醫(yī)院 12——衛(wèi)生部北京醫(yī)院13——中國(guó)科

10、學(xué)院西苑醫(yī)院14——中日友好醫(yī)院15——北京同仁醫(yī)院,17,586,t(8;21)AML & C-KIT （一代測(cè)序）,19,Gong D, Yu Li* et al. Revised,共有136例做了C-KIT突變檢測(cè)，突變率為30%,20,t(8;21)AML二代測(cè)序頻率圖 (n=40),鞏固化療階段不同阿糖胞苷劑量分組及數(shù)量,21,Gong D, Yu Li* et al. Unpublished,Ara-c Dose

11、 & t(8;21)AML without HSCT,22,Gong D, Yu Li* et al. Unpublished,23,Ara-c Cycles in HDAC(Ara-c2-3g/m2),Gong D, Yu Li* et al. Unpublished,HDAC是t(8;21)AML最佳治療選擇嗎？,24,Allo-HSCT/Auto-HSCT/HDAC after CR1,Gong D, Yu Li* et

12、al. Unpublished,AML1/ETO通過募集DNMT抑制PTEN表達(dá),PI3K信號(hào)通路,MDM2,CyclinD1,抑制凋亡,抑制分化,Li YH, Yu Li.*; Blood, 2013,PTEN,AML1,ETO,,DNMT,PTEN啟動(dòng)子區(qū),PTEN,,,研究進(jìn)展,26,去甲基化藥物誘導(dǎo)AML1-ETO陽性細(xì)胞凋亡的作用明顯高于AML1-ETO陰性細(xì)胞,D-CAG方案治療復(fù)發(fā)難治t（8;21) AML,C-KIT陰

13、性 t(8;21)AML治療臨床試驗(yàn),誘導(dǎo)治療（DA 3+7方案）HDAC(2.0-3.0g/m2，q12h，d1,3,5)x3MRD+病人加用DAC維持治療x2-3,28,Part 2: 中危AML診治,29,中危AML二代測(cè)序基因突變分布,30,301醫(yī)院結(jié)果,Wang BH, Yu Li* et al. Oncotarget. 2016,n=120 IR-AML,AML基因突變與OS關(guān)系,31,Wang BH, Yu L

14、i* et al. Oncotarget. Revised,中危AML根據(jù)基因突變的預(yù)后分層,32,Wang BH, Yu Li* et al. Oncotarget. Revised,n=9 12%,n=42 56%,n=24 32%,單中心回顧性研究; 125例CR1后接受移植AML患者; Allo-HSCT (n=52), Auto-HSCT (n=75),AML Allo-HSCT vs Auto-HSCT,Jing

15、 Y, Yu Li, Bone Marrow Transplantation；2013,33,301醫(yī)院結(jié)果,34,中危AML自體移植與異基因移植療效比較EORTC/GIMEMAAML-10trial,Suciu.S.BLOOD, 8.2003,中危AML Age<60y CR1后療效比較,35,P=0.944,P=0.001,Dandan LI, Li YU* et al. Plos One 2015;10(7):e01326

16、20.,多中心前瞻性meta分析，417例細(xì)胞遺傳學(xué)定義為中危AML CR1患者，MSD-Allo (n=183)，Auto (n=234),,,ER was defined as a BM count <5% at day +16.DR was defined as BM count <5% after the second course of induction therapy.,Hemmati PG et al. E

17、uropean Journal of Haematology,誘導(dǎo)緩解時(shí)間對(duì)中危AML CR1生存的影響,36,MRD對(duì)中危AML復(fù)發(fā)的影響,37,中危Adult AML; CR1后的臨床試驗(yàn),中危AML Auto-HSCT入組標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合二代測(cè)序芯片（分子生物學(xué)）判斷為中危AML經(jīng)過1程誘導(dǎo)治療CR治療2療程后MRD水平檢測(cè)陰性,38,39,Part 3: 高危AML診治,40,高危AML頻率圖 (n=38),高危AML組

18、療效比較,41,異基因移植組優(yōu)于化療組和自體移植組, 多中心回顧性研究,Slovak,ML.BLOOD,12.2000.,42,TP53突變患者預(yù)后差,Hou et al. Blood Cancer J 2015;,,AML,MDS/AML,Rafael Bejar,et al.,JCO.2013;,MDS/AML對(duì)去甲基化藥物的治療反應(yīng),Itzykson et al. Leukemia, 2011; Metzeler et al.

19、Leukemia, 2012;Bally et al. Leuk Res, 2014;,高危AML治療策略,二代測(cè)序檢測(cè)基因突變P53、DNMT3A、及TET2突變病人造血干細(xì)胞移植前、中、后均加用去甲基化藥物,44,Part 4: 老年AML診治,45,老年AML白血病-發(fā)生率,,Incidence of AML (non-APL) in 1997 to 2005 (new cases per 100 000 inhabit

20、ants),Juliusson G.Blood.,2009 Apr 30,老年AML特點(diǎn)：1、體質(zhì)弱、臟器功能差2、常伴有其他疾病3、有一部分病人有MDS轉(zhuǎn)變4、復(fù)雜核型及預(yù)后差的多,48,,,AML突變頻率 (age>60y),41例老年初治AML患者，年齡61-88歲，中位年齡66歲中危核型31例，低危2例，高危8例,,301醫(yī)院,49,,,AML突變頻率 (age<40y),41例年輕初治AML患者，年齡20

21、-37歲，中位年齡30歲中危核型31例，低危3例，高危7例,,301醫(yī)院,老年AML白血病現(xiàn)狀-單用達(dá)珂治療與小劑量化療,Kantarjian HM.J Clin Oncol. 2012 Jul 20,DAC和AraC都是髓系白血病細(xì)胞敏感的藥物，二者都是核苷類似物，聯(lián)合用藥是否會(huì)互相拮抗？,,同時(shí)合用DAC和AraC后增加白血病細(xì)胞凋亡,,低甲基化狀態(tài)的細(xì)胞對(duì)AraC的殺傷作用更敏感,去甲基化藥物聯(lián)合用藥治療AML,4-6周（重復(fù)4

22、周期）,地西他濱聯(lián)合改良CAG方案（DCAG）,入組老年AML患者血象及骨髓象監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)評(píng)估生存期觀察,DAC 20 mg/m2 d1-d5Ara-C 10mg/m2 Q12h d1-d5ACLA 20mg d1、3、5G-CSF 300μg d0-白細(xì)胞>2*109/L,,DCAG治療老年AML患者療效（CR率70%）,DCAG治療老年AML患者療效,A,B,1-year

23、47.3%2-year 36.9%,1-year 72.2%2-year 59.6%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）,血小板計(jì)數(shù)（×109/L）,時(shí)間（天）,時(shí)間（天）,DCAG治療后血象變化情況,總 結(jié),介紹AML二代測(cè)序低危AML分層診治中危AML分層診治高危AML分層診治老年AML分層診治,致謝,,57,宮丹博士,李丹丹博士,汪變紅博士,1. 提供病例15家合作單位,3. 301醫(yī)院血液科,靖彧