精準(zhǔn)康復(fù)ppt課件

1、精準(zhǔn)康復(fù),禹州市人民醫(yī)院康復(fù)科2018.7.13,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與精準(zhǔn)康復(fù),2015年1月20日美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在美國(guó)國(guó)情咨文演講中宣布，美國(guó)將啟動(dòng)一項(xiàng)名為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的計(jì)劃(Precision Medicine Initiative)。打算通過(guò)分析100萬(wàn)名美國(guó)志愿者的基因信息，更好地了解疾病形成的機(jī)制，進(jìn)而為開(kāi)發(fā)相應(yīng)的藥物、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)施藥鋪平道路。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在時(shí)間上是承接人類基因組計(jì)劃,這一計(jì)劃將使我們向著治愈諸如癌癥和糖尿病這些頑癥的目標(biāo)邁

2、進(jìn)一步，并使我們所有人，都能獲得自己的個(gè)體化信息。我們需要這些信息，使我們自己，我們的家人更加健康。,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀,何謂“精準(zhǔn)醫(yī)療”？按照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的定義，“精準(zhǔn)醫(yī)療”是一個(gè)建立在了解個(gè)體基因、環(huán)境以及生活方式、個(gè)體差異的基礎(chǔ)上的新興疾病治療和預(yù)防方法。 安吉麗娜的手術(shù)是理解“精準(zhǔn)醫(yī)療”最著名的案例，女神安吉麗娜·朱莉?qū)嵤┝穗p側(cè)乳腺切除手術(shù)：因?yàn)榛驕y(cè)序結(jié)果顯示，她與她的母親及姨媽一樣，有2個(gè)“有毛病”

3、的基因，患卵巢癌和乳腺癌 的風(fēng)險(xiǎn)很高。為規(guī)避這一風(fēng)險(xiǎn)，安吉麗娜選擇了主動(dòng)出擊，直接切除了乳腺，將患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)從87%降到5%。 兩年后，安吉麗娜?朱莉再度向自己的卵巢開(kāi)刀，由于攜帶BRCA1基因突變，她患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到50%，為預(yù)防卵巢癌而實(shí)施了雙側(cè)卵巢和輸卵管除手術(shù)，靠人工激素維持第二性征。,四個(gè)基本要素,一、精確（the right treatment）二、準(zhǔn)時(shí)（at the right time）

4、 準(zhǔn)時(shí)就是一切（Timingis Everything）。所有的醫(yī)療只有在合適的時(shí)間才是真正合適的，這也體現(xiàn)了預(yù)防醫(yī)學(xué)的含意。三、共享（give all of us access）四、個(gè)體化（personalized information）依據(jù)個(gè)人基本信息為患者制定個(gè)體醫(yī)療方案，“個(gè)性化”其實(shí)就是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的正常形式，而分子水平信息的正確使用會(huì)使醫(yī)學(xué)更精準(zhǔn)。,兩大目標(biāo),1. 短期目標(biāo)——癌癥治療腫瘤治療被選擇成為精準(zhǔn)醫(yī)療的短期目

5、標(biāo)。癌癥是常見(jiàn)的疾病，它是美國(guó)以及全球其他地區(qū)主要的死亡原因。與此同時(shí)，得益于DNA測(cè)序和癌癥基因組圖譜項(xiàng)目的突破，人們對(duì)引發(fā)癌癥的分子變化的理解更加深入，對(duì)致癌基因組信息的新理解已影響到了藥物和抗體設(shè)計(jì)過(guò)程中，如藥物伊馬替尼（格列衛(wèi)）抑制慢性骨髓性白血病兩個(gè)基因融合后的酶發(fā)揮作用；藥物crizotinib（Xalkori ）靶向作用于遺傳異常的間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因。,2. 長(zhǎng)期目標(biāo)——健康管理精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)建議進(jìn)一步的目標(biāo)將是建

6、立一個(gè)綜合性的科學(xué)知識(shí)環(huán)境，把精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐規(guī)模擴(kuò)大，提升對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病機(jī)制把握以及許多疾病最佳治療方案的預(yù)測(cè)，為健康和衛(wèi)生保健等諸多領(lǐng)域帶來(lái)最大利益。,精準(zhǔn)康復(fù)的產(chǎn)生,隨著臨床醫(yī)療的快速發(fā)展，今后臨床治療的模式將越來(lái)越呈現(xiàn)個(gè)性化、精確化、遠(yuǎn)程化、微創(chuàng)化；因此精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)正是符合了醫(yī)學(xué)發(fā)展的這一趨勢(shì)，康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也符合這一發(fā)展趨勢(shì)。盡管精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興概念，但其主旨與康復(fù)醫(yī)學(xué)的同病不同治、同人不同治等理念相通。,我們所提出的康

7、復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的精準(zhǔn)康復(fù)的概念與美國(guó)所提出的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有所不同。美國(guó)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)主要是圍繞著基因組、蛋白組等方面的檢測(cè)，也就是圍繞分子生物學(xué)的特性，針對(duì)個(gè)體化的病理特征進(jìn)行治療。而我們所關(guān)注的精準(zhǔn)康復(fù)是個(gè)體化、精確化，從患者的個(gè)體出發(fā)，通過(guò)各種檢測(cè)手段和方法精準(zhǔn)定位患者的損傷部位，進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，精確的評(píng)估，再通過(guò)有效的個(gè)性化康復(fù)治療手段，精準(zhǔn)康復(fù)患者各方面的功能障礙，使得患者能夠全面康復(fù)。,腦卒中后功能障礙的精準(zhǔn)評(píng)定和精準(zhǔn)康復(fù),腦卒中后腦部損

8、傷造成的功能障礙，如意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、言語(yǔ)障礙、肌張力異常等。因損傷部位不同造成的功能障礙各不相同。,大腦的結(jié)構(gòu),三個(gè)葉間溝　　中央溝、外側(cè)溝、頂枕溝。五個(gè)葉　　額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉。主要溝回　(1)額葉：中央前溝、額上溝、額下溝、中央前回、額上回、額中回、額下回。　(2)頂葉：中央后溝、中央后回、角回、緣上回等。　(3)顳葉：顳上溝、顳下溝、顳上回、顳中回、顳下回、顳橫回等?！?4)內(nèi)側(cè)面：扣帶溝、

9、距狀溝、側(cè)副溝、扣帶回、中央旁小葉、海馬旁回等。　(5)下面：嗅球、嗅束等。,大腦的功能分區(qū),位于中央后回(1、2、3區(qū))，接受身體對(duì)側(cè)的痛、溫、觸和本體感覺(jué)沖動(dòng)，并形成相應(yīng)的感覺(jué)。位于中央前回(4區(qū))，是支配對(duì)側(cè)軀體隨意運(yùn)動(dòng)的中樞。頂上小葉(5、7)為精細(xì)觸覺(jué)和實(shí)體覺(jué)的皮質(zhì)區(qū)。書(shū)寫(xiě)中樞；位于額中回后部8、6區(qū)，即中央前回手區(qū)的前方。額葉前部的9、10、11區(qū)，與智力和精神活動(dòng)有密切關(guān)系。44、45區(qū)，又稱Broca區(qū)，運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言

10、中樞：位于額下回后部。41區(qū)為聽(tīng)力中樞；42和22區(qū)損傷主要為Wernick失語(yǔ),腦干病變,一側(cè)腦干病變多表現(xiàn)有病變同側(cè)周?chē)阅X神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體中樞性偏癱,即交叉性瘋瘓,或病變同側(cè)面部及對(duì)側(cè)偏身痛溫覺(jué)減退的交叉性感覺(jué)障礙,其病變的具體部位根據(jù)受損神經(jīng)平面而作出判斷。腦干兩側(cè)或彌漫性損害時(shí)常引起雙側(cè)多數(shù)腦神經(jīng)和雙側(cè)長(zhǎng)束受損癥狀。,小腦病變,小腦蚓部損害主要引起軀干的共濟(jì)失調(diào),小腦半球損害則引起同側(cè)肢體的共濟(jì)失調(diào)。有時(shí)可出現(xiàn)小腦性語(yǔ)言和辨

11、距不良。,定性診斷,神經(jīng)結(jié)構(gòu)病損后出現(xiàn)的癥狀,按其表現(xiàn)可分為四組,即缺損癥狀、刺激癥狀、釋放癥狀和斷聯(lián)休克癥狀。,,①缺損癥狀:指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損時(shí),正常功能的減弱或消失。例如一側(cè)大腦內(nèi)囊區(qū)梗死時(shí),破壞了通過(guò)內(nèi)囊的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)傳導(dǎo)束而出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱和偏身感覺(jué)缺失;面神經(jīng)炎時(shí)引起面肌癱瘓等;,②刺激癥狀:指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后所引起的過(guò)度興奮表現(xiàn)例如大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)受腫瘤、瘢痕刺激后引起的癲癇;腰椎間盤(pán)突出引起的神經(jīng)根痛等;,,③釋放癥狀:指高級(jí)中樞受

12、損后,原來(lái)受其抑制的低級(jí)中樞因抑制解除而出現(xiàn)功能亢進(jìn)。如上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害后出現(xiàn)的錐體束征,表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)和病理征陽(yáng)性;基底核病變引起的舞蹈癥和手足徐動(dòng)癥等;,④斷聯(lián)休克癥狀:指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p害時(shí),引起功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫?jiǎn)适?。如較大量?jī)?nèi)囊出血急性期,患者出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱、肌張力減低、深淺反射消失和病理征陰性,稱腦休克;急性脊髓橫貫性損傷時(shí),損傷平面以下表現(xiàn)弛緩性癱瘓,稱脊髓休克。

13、休克期過(guò)后,多逐漸出現(xiàn)受損結(jié)構(gòu)的功能缺損癥狀或釋放癥狀,腦損傷與功能障礙,意識(shí)障礙認(rèn)知障礙運(yùn)動(dòng)障礙—偏癱言語(yǔ)障礙—失語(yǔ)癥肌張力異常—增高吞咽障礙感覺(jué)障礙平衡與步態(tài)障礙,精準(zhǔn)的功能評(píng)定,康復(fù)評(píng)定量表的選擇目前有關(guān)的康復(fù)評(píng)定量表非常多，據(jù)統(tǒng)計(jì)，單單偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表就有二、三十種之多，從科學(xué)的角度來(lái)看，我們康復(fù)領(lǐng)域急需制訂和應(yīng)用統(tǒng)一的康復(fù)評(píng)定量表。但實(shí)際上很難協(xié)調(diào)統(tǒng)一。因此，我們應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇有效的評(píng)定量表。,評(píng)

14、定量表的選擇標(biāo)準(zhǔn)你需要什么功能水平的評(píng)定量表？（損傷、活動(dòng)受限、社會(huì)參與局限水平）；關(guān)于什么類型的問(wèn)題？（如，神經(jīng)病學(xué)、骨骼肌肉、截肢等）在什么環(huán)境中？（如，醫(yī)院、社區(qū)、家庭等）。,我們應(yīng)盡可能選擇：有效（應(yīng)有效反映患者功能的差異）；可重復(fù)性，誤差小；變化敏感性（能敏感地反映患者功能的變化）；臨床實(shí)用性（操作、時(shí)間、設(shè)備）；在所處環(huán)境中的可行性；其中一個(gè)容易判斷的指標(biāo)為該量表是否被廣泛應(yīng)用。,1 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)選擇評(píng)定

15、量表,小兒康復(fù)與成年人康復(fù)，中樞性損傷康復(fù)與周?chē)該p傷康復(fù)，骨關(guān)節(jié)損傷康復(fù)與運(yùn)動(dòng)損傷康復(fù)，呼吸系統(tǒng)康復(fù)與循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)等?？瓶祻?fù)各有著不同的專科特點(diǎn)，應(yīng)根椐各?？铺攸c(diǎn)選擇相應(yīng)的評(píng)定量表。如骨傷需要選擇肢體形態(tài)、肢體長(zhǎng)度、肢體周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和生活能力等方面的評(píng)定量表；而中樞性損傷常選擇肢體功能、認(rèn)知、語(yǔ)言、感覺(jué)、步態(tài)等方面的評(píng)定量表。,某一障礙形式雖相同，但?？撇煌?，所選擇的評(píng)定量表則不同。如小兒腦癱與成人偏癱都同屬中樞性癱瘓，應(yīng)選

16、擇運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定。但小兒腦癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定則選擇以神經(jīng)反射和運(yùn)動(dòng)發(fā)育為特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表，而與成人偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表則有很大的不同。又如，小兒腦癱與成人偏癱都同屬有生活自理障礙，應(yīng)選擇日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表。但小兒腦癱則應(yīng)選擇具有小兒發(fā)育和生活特點(diǎn)的日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表，而與成人偏癱等中樞性癱瘓的日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià)量表有很大的不同。再如，同為成人生活自理障礙，截肢、骨傷、燒傷者則選用可適用于多種傷病，以軀體能力為主的、修訂的B

17、arthel評(píng)定量表（ADL）；而中樞神經(jīng)損傷者則選用含有言語(yǔ)、認(rèn)知和社會(huì)功能的獨(dú)立功能評(píng)定量表（FIM）。,Barthel指數(shù)評(píng)定內(nèi)容(ADL)大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)（步行）、穿衣、上樓梯、洗澡。Barthel指數(shù)記分為0～100分。 100分表示患者基本的日常生活活動(dòng)功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可以上、下樓。,FIM評(píng)定量表評(píng)估內(nèi)容：

18、 FIM評(píng)估分為7級(jí)6類18項(xiàng)。每項(xiàng)滿分7分，共計(jì)126分。最高7分，最低1分。包括：自我照顧、括約肌控制、移動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)能力、交流、社會(huì)認(rèn)知。 1，自我料理：進(jìn)食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、入廁6項(xiàng)內(nèi)容。2，括約肌控制：膀胱控制、直腸控制3，轉(zhuǎn)移能力：床-輪椅 、用廁、入浴4，運(yùn)動(dòng)能力：步行-輪椅、上下樓梯、5，交流：理解、表達(dá)6，社交：社會(huì)關(guān)系、問(wèn)題解決、記憶,功能獨(dú)立性的評(píng)定（Fumctinal in depe

19、ndence measure,FIM），它是針對(duì)失能（disability）水平的評(píng)定量表。 FIM是1983年美國(guó)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會(huì)和美國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)提出的醫(yī)學(xué)康復(fù)統(tǒng)一數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Uniform Data System for Medioal Rehabilitation）中的重要內(nèi)容，它不權(quán)評(píng)定了軀體功能，而且還評(píng)定了言語(yǔ)、認(rèn)知和社會(huì)功能。FIM的評(píng)定內(nèi)容 FIM的評(píng)定內(nèi)容見(jiàn)下表，其中軀體

20、功能13項(xiàng)、言語(yǔ)功能2項(xiàng)；社會(huì)功能1項(xiàng)，認(rèn)知功能2項(xiàng)，評(píng)分采用7分制。,FIM的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) FIM的評(píng)分采用7分制，其功能等級(jí)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下 FIM中的功能水平及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 1、獨(dú)立：活動(dòng)中不需他人給予輔助（無(wú)需幫助者） （1）完全獨(dú)立：構(gòu)成活動(dòng)的有作業(yè)均能規(guī)范地、完全地完成，不需修改，不用輔助設(shè)備或用品，并在合理的時(shí)間內(nèi)完成。7分 （2）有條件的獨(dú)立：具有下述的一或多個(gè)情況：活動(dòng)中需要輔助設(shè)備；活動(dòng)需要比正常長(zhǎng)的時(shí)間；或

21、有安全方面的顧慮。6分2、依賴：為了進(jìn)行活動(dòng)，患者需由另一個(gè)人給予監(jiān)護(hù)或身體上的幫助，或者是不能進(jìn)行活動(dòng)（有幫助者） （1）有條件的依賴：患者自己付出50%或更多的努力，他所需的輔助水平如下：,1）監(jiān)護(hù)或準(zhǔn)備：患者所需的幫助不多于備用（緊急時(shí)用）、提示或規(guī)范，幫助者與患者沒(méi)有身體接觸?；蛘邘椭邇H需幫他準(zhǔn)備必需用品，或幫他裁上喬形器。 5分2）最小量的接觸身體的輔助：患者所需的輔助不多于輕觸，他自己能

22、付出75%或更多的努力 4分3）中度的輔助：患者所需要的輔助超出輕觸，或他付出的努力僅為50%～75%。 3分（2）完全依賴：患者付出的努力≤25%，需要最大量的和完全的輔助，或者活動(dòng)根本就不能進(jìn)行，其需輔助的水平又分為：1）最大量的輔助：患者付出的努力<50%，但至少有25%。 2分2）完全輔助：患者付出的努力<25% 。1分,FIM評(píng)分最少為18分

23、，最高為126分，根據(jù)評(píng)分情況，可作下面的分級(jí)：126分：完全獨(dú)立。108～125分：基本上獨(dú)立。90～107分：極輕度依賴或有條件的獨(dú)立。72～89分：輕度依賴。54～71分：中度依賴。36～53分：重度依賴。19～35分：極重度依賴。18分：完全依賴。 為首2級(jí)可列為獨(dú)立；最后3級(jí)可列為完全依賴；中間3級(jí)可列為有條件的依賴。,,從FIM中尚可求出康復(fù)（住院）效率的指標(biāo)。其方法如下：

24、 出院時(shí)的FIM評(píng)分-入院時(shí)的FIM評(píng)分住院效率=———————————————— 住院天數(shù),2、根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)選擇評(píng)定量表,運(yùn)動(dòng)治療師與作業(yè)治療師，言語(yǔ)治療師與心理治療師，理療師與中醫(yī)師，醫(yī)師與治療師各有著不同的專業(yè)特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)各自專業(yè)的特點(diǎn)選擇相應(yīng)的評(píng)定量表。如運(yùn)動(dòng)療法師和作業(yè)療法師都常以關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、肌張力、平衡與協(xié)調(diào)、感覺(jué)、認(rèn)知、呼吸與循環(huán)、肢

25、體運(yùn)動(dòng)功能等為評(píng)定內(nèi)容，但運(yùn)動(dòng)療法師則根據(jù)其專業(yè)的特點(diǎn)常選擇以肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡、姿勢(shì)控制、步態(tài)等功能形態(tài)障礙方面的評(píng)定量表；而作業(yè)治療師則根據(jù)其專業(yè)的特點(diǎn)常選擇以日常生活活動(dòng)、職業(yè)活動(dòng)、休閑活動(dòng)相關(guān)的能力障礙和影響作業(yè)活動(dòng)的感覺(jué)、知覺(jué)、認(rèn)知、精細(xì)動(dòng)作、協(xié)調(diào)性、耐力等功能形態(tài)障礙方面的評(píng)定量表。,3 根據(jù)評(píng)定與治療的一體化選擇評(píng)定量表,某些評(píng)定與治療具有密切的相關(guān)性，因而需根據(jù)評(píng)定與治療的一體化原則選擇評(píng)定量表。如日常生活

26、活動(dòng)能力的評(píng)定沒(méi)能體現(xiàn)或較少體現(xiàn)偏癱患者患側(cè)功能改善的程度及動(dòng)作完成的質(zhì)量，僅反映作為一個(gè)整體患者能做到什么，不能做到什么。這種“能力”評(píng)定不適合運(yùn)動(dòng)治療師用來(lái)制定治療患側(cè)肢體功能的方法。而偏癱運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定則能體現(xiàn)患側(cè)功能及功能的質(zhì)量和體現(xiàn)評(píng)定與治療一體化原則，因而成為運(yùn)動(dòng)療法師選擇的評(píng)定量表；當(dāng)偏癱患者的疾病進(jìn)入中～晚期，恢復(fù)趨向定勢(shì)后則測(cè)量訓(xùn)練功能代償及生活自理時(shí)，“能力”的評(píng)定才顯示出其價(jià)值和意義。,4 根據(jù)整體觀選擇評(píng)定量表,

27、患者因傷病造成的障礙往往是多方面、多層次的，因而不可能僅靠一、二種可通用于多種殘疾的綜合性評(píng)定量表來(lái)替代全身性、多層次障礙的評(píng)定，而應(yīng)根據(jù)患者障礙的層次從整體觀來(lái)選擇評(píng)定量表。如中樞性偏癱患者不僅僅存在偏身運(yùn)動(dòng)功能障礙、器質(zhì)性精神癥狀、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、感覺(jué)障礙等功能障礙，而且還存在有進(jìn)食、梳洗、如廁、更衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯及交流障礙等能力障礙和失業(yè)、人生價(jià)值喪失、居家環(huán)境障礙等社會(huì)障礙，同時(shí)由于年齡、身體障礙的部位、肌張力的大小、

28、智能障礙的程度、缺陷的種類與性質(zhì)、家庭狀況等不同，往往表現(xiàn)出千奇百怪的個(gè)體差異，因而僅靠一個(gè)綜合性評(píng)定量表是難以概括其障礙程度和臨床癥狀的，而要選擇偏癱運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡、吞咽、構(gòu)音、失語(yǔ)、智力、認(rèn)知、作業(yè)活動(dòng)、日常活動(dòng)活動(dòng)能力、居家環(huán)境、情緒、心理與社會(huì)問(wèn)題等多種評(píng)定量表，從整體觀對(duì)患者進(jìn)行全身性、綜合性、多層次障礙的評(píng)定，從而反映出患者整體障礙程度。,,,運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定①Brunnstrom運(yùn)動(dòng)恢復(fù)法,階段 上肢

29、 手 下肢Ⅰ 無(wú)任何運(yùn)動(dòng) 無(wú)任何運(yùn)動(dòng) 無(wú)任何運(yùn)動(dòng)Ⅱ 僅出現(xiàn)協(xié)同 僅有極細(xì)微 無(wú)任何運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)模式 的屈曲Ⅲ 可隨意發(fā)起 可有勻狀抓握， 坐和站位上 協(xié)同運(yùn)動(dòng) 但不能伸指 ，有髖、膝踝

30、 的協(xié)同性屈曲,階段 上肢 手 下肢Ⅳ 出現(xiàn)脫離協(xié)同 能側(cè)捏及松開(kāi) 在坐位上，可屈膝 運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)： 拇指手指有半 90度以上，可使足后 1、肩伸展0度， 隨意的小范圍 滑到椅子下方，在足 肘屈90度的情 伸展

31、 跟不離地情況下能背 情況下前臂可 屈踝 旋前，旋后 2、在肘伸直的 情況下，肩可 前屈90度 3、手背可觸及腰骶部,階段 上肢 手 下肢Ⅴ 出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立于 可作球狀和圓

32、 健腿站患腿可先屈膝協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)： 柱狀抓握指可 后伸髖，在伸膝的情 1、肘伸直時(shí)肩可 作集團(tuán)伸展， 況下，可背屈踝。 外展90度 但不能直獨(dú)立 在肘伸直時(shí)肩 伸展 前屈30-90度的情 況下，前臂可旋

33、前和旋后 3、肘伸直，前臂 中立位臂可上舉過(guò)頭,階段 上肢 手 下肢Ⅵ 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)近 所有抓握均 在站立上可使髖處展 于正常手指 能完成，但 到超出站起該側(cè)骨盆 指鼻無(wú)明顯 速度和準(zhǔn)確 所能達(dá)到的范圍， 辨距不良， 性較健側(cè)差 在坐位上，可伸直膝

34、 但速度比健 的情況下可內(nèi)外旋下肢 側(cè)慢(≤5秒) 可完成合并足的內(nèi)外翻,瑞典學(xué)者Fugl-meyer等人在Brunstrom法的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了更細(xì)致和全面的運(yùn)動(dòng)分級(jí)，測(cè)試運(yùn)動(dòng)和能力的50個(gè)不同方面，包括肌力、反射和協(xié)調(diào)性，評(píng)分0～226分，本測(cè)試方法可靠、有效，重復(fù)測(cè)試可反映運(yùn)

35、動(dòng)功能恢復(fù)情況。在科研中也應(yīng)用較多。,運(yùn)動(dòng)功能障礙的分期精準(zhǔn)治療,康復(fù)治療分期：1、急性期的康復(fù)治療 發(fā)病后數(shù)日，應(yīng)以臨床搶救為主?？祻?fù)措施應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提，如果患者神知清醒又無(wú)進(jìn)行性卒中表現(xiàn)，可盡早開(kāi)始康復(fù)治療。目的主要是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，同時(shí)為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備。 （1）預(yù)防并發(fā)癥 包括預(yù)防褥瘡，呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)及深部靜脈炎等。近年發(fā)展的翻身床、交替充氣氣墊床比較實(shí)用。,,,,,,,

36、,（2）預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形。如果制動(dòng)超過(guò)3周，肌肉和關(guān)節(jié)的疏松結(jié)締組織會(huì)變?yōu)橹旅芙Y(jié)締組織而易致關(guān)節(jié)攣縮變形。應(yīng)采取以下措施：①關(guān)節(jié)松動(dòng)：可促進(jìn)血液、淋巴回流，防止或減輕浮腫，且對(duì)患肢也是一種運(yùn)運(yùn)感覺(jué)刺激，有利于恢復(fù)。動(dòng)作輕柔、緩慢，有節(jié)律地進(jìn)行，作用中等深度不使用強(qiáng)刺激性手法，對(duì)肌張力高的肌群（如上肢屈機(jī)），使其放松。,②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：患者昏迷或其他原因（如嚴(yán)重合并癥、全癱等）在數(shù)日后仍不能開(kāi)始床上的主動(dòng)活動(dòng)者，應(yīng)作患肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。活動(dòng)

37、順序由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，緩慢進(jìn)行，幅度從小至大以牽伸攣縮的肌肉，肌腱和關(guān)節(jié)周?chē)M織，要多做與攣縮傾向相反的活動(dòng)，特別是肩外展、外旋、前臂旋后、踝背伸及指關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)，但切忌粗暴，因癱瘓?jiān)缙诩埩Φ?，關(guān)節(jié)周?chē)∪馑神Y，暴力易造成軟組織損傷，特別是肩關(guān)節(jié)周?chē)膿p傷；另外，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可與按摩交替或配合進(jìn)行，并鼓勵(lì)患者用健肢帶動(dòng)患肢作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,③體位治療：在床上肢體宜置于抗痙攣體位。仰臥位時(shí)，上肢應(yīng)采用：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘

38、與腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分開(kāi)，整個(gè)上肢可放在枕頭上。下肢采取：骨盆和髖前挺，大腿稍向內(nèi)夾緊并稍內(nèi)旋，患腿下放置枕頭或砂袋，其長(zhǎng)度要足以支撐整個(gè)大腿外側(cè)以防下肢外旋。為避免伸肌痙攣，膝關(guān)節(jié)稍墊起使微屈并向內(nèi)，踝呈90°，足尖向上。多數(shù)患者的痙攣模式為上肢屈曲和下肢伸展，足下垂內(nèi)翻，故不宜長(zhǎng)時(shí)間仰臥，應(yīng)學(xué)會(huì)與健側(cè)或患側(cè)臥位交替。,健側(cè)臥時(shí)，在患者的胸前放一枕頭，使患肩前伸，肘伸直，腕、指關(guān)節(jié)伸展放枕頭上，不能垂腕，大拇指與

39、其余四指分開(kāi)；患腿屈曲向內(nèi)放在身前另一支撐枕上，髖膝自然屈曲，下肢不能外旋。踝關(guān)節(jié)盡量保持90°。健腿自然放置?；紓?cè)臥時(shí)，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，將患肩拉出，避免愛(ài)壓和后縮，手指張開(kāi)，掌面朝氣上，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上?；纪仍诤螅ノ⑶?，踝關(guān)節(jié)盡量保持90°。,2、恢復(fù)期的康復(fù)治療 一般病后1～3周（腦出血2～3周、腦血栓1周左右），意識(shí)轉(zhuǎn)清，血壓、脈博、呼吸穩(wěn)定，便進(jìn)入恢復(fù)期，可進(jìn)行功能訓(xùn)練。腦血栓患者

40、若發(fā)病時(shí)無(wú)意識(shí)障礙，僅有偏癱，第二天便可進(jìn)行。此期目的在于進(jìn)一步恢復(fù)神經(jīng)功能，爭(zhēng)取達(dá)到步行和生活自理?；謴?fù)期一般可分為軟癱期、痙攣期和改善期。軟癱期指發(fā)病后數(shù)周內(nèi)（平均2～3周），患者已意識(shí)清楚或僅有輕度障礙，生命體征穩(wěn)定，但四肢的肌力和肌力張消失或很低，即BrunnstromⅠ期，此期治療主要是利用各種方法恢復(fù)或提高肌張力，誘發(fā)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這不僅可預(yù)防攣縮的產(chǎn)生，更重要的是使他們認(rèn)識(shí)到自己的“能動(dòng)”

41、，增強(qiáng)對(duì)恢復(fù)的信心。還可配合針炙、功能性電刺激等治療。痙攣期的治療主要是控制肌痙攣和異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。分離期治療的主要目標(biāo)是促進(jìn)選擇性主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和速度運(yùn)動(dòng)更好的恢復(fù)，同時(shí)繼續(xù)控制肌肉痙攣；此時(shí)應(yīng)更多地給患者體驗(yàn)正常肌張力、姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)的機(jī)會(huì)，促使其學(xué)習(xí)多種模式，多個(gè)肌群協(xié)調(diào)的組合運(yùn)動(dòng)，增大其正常的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)輸入。,近年日益廣泛應(yīng)用Rood、Bobath、Brunnstrom、Kabat、Knott、Voss等人提出的神經(jīng)發(fā)育

42、療法（neurodevelopmental therapy，NDT）和神經(jīng)生理學(xué)療法（neurophysiological terapy,NPT）。后者注重于已喪失運(yùn)動(dòng)能力的復(fù)原上，其主要共同特點(diǎn)是：①應(yīng)用感覺(jué)輸入以促進(jìn)或抑制運(yùn)動(dòng)功能。②利用反射促進(jìn)或抑制隨意運(yùn)動(dòng)，如利用牽張反射來(lái)誘發(fā)某些特定肌群的活動(dòng)，應(yīng)用有目的性的活動(dòng)模式來(lái)誘發(fā)大腦控制隨意運(yùn)動(dòng)的能力，抑制某些病理性反射等。③利用人類正常的發(fā)育順序來(lái)刺激隨意運(yùn)動(dòng)的正常發(fā)育。,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

43、大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢(shì)反射水平進(jìn)行；如翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行來(lái)進(jìn)行。大多數(shù)患者可跨越膝立位和跪行的階段，由坐位直接轉(zhuǎn)換到站位；但對(duì)軀干肌、臂肌力量太差的患者仍需訓(xùn)練跪立位和跪行。至于從哪個(gè)階段開(kāi)始訓(xùn)練要根據(jù)患者病情決定。,（1）床上訓(xùn)練 由于錐體束約有15%的纖維不交叉而直接支配同側(cè)軀干肌，所以，通常軀干肌的癱瘓不明顯或較輕，大多數(shù)患者能很快從仰臥位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位。床上訓(xùn)練包括翻身和上下左右移動(dòng)

44、身軀等體位變換，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，伸髖練習(xí)（雙側(cè)橋式、單側(cè)橋式動(dòng)作），上肢活動(dòng)，下肢活動(dòng)以及洗漱、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。,（2）坐起訓(xùn)練 可盡早進(jìn)行，以防止墜積性肺炎，直立性低血壓及全身臟器機(jī)能低下。進(jìn)行坐位耐力訓(xùn)練，先從半坐位（約30～45°）開(kāi)始，逐漸加大角度，延長(zhǎng)時(shí)間和增加次數(shù)；然后從仰臥位到床邊坐位，最后坐到椅子或輪椅上，接著進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練。要求達(dá)到三級(jí)平衡。一級(jí)為靜態(tài)平衡，即軀干在無(wú)倚靠下坐穩(wěn)

45、，體重平均分配；二級(jí)平衡為自動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡，能做軀干各方向不同擺輻的擺動(dòng)活動(dòng)；三級(jí)平衡為他動(dòng)動(dòng)態(tài)平衡，即在他人一定的外力推動(dòng)下仍能保持平衡。,（3）從坐到站起訓(xùn)練，要點(diǎn)是掌握重心的移動(dòng)，要求患腿負(fù)重，體重平均分配。動(dòng)作基本點(diǎn)是雙腳后移，軀干前傾，雙膝前移然后髖、膝伸展而站起。坐下時(shí)，軀干前傾。膝前移及髖、膝屈曲而坐下。 （4）站立及站立平衡訓(xùn)練 從病情穩(wěn)定到離床站立。先作站立的準(zhǔn)備活動(dòng)，如坐位提腿踏步，患側(cè)下肢或雙下肢蹬圓木訓(xùn)練以增強(qiáng)

46、肌力；起立床訓(xùn)練，逐漸增大角度，雙足負(fù)重后感受器受刺激引起強(qiáng)烈沖動(dòng)，對(duì)訓(xùn)練下腳肢伸肌能力，提高活動(dòng)能力很有好處，然后逐步進(jìn)入扶持站立，平行杠間站立及徒手站立；最后進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，要求達(dá)到三級(jí)平衡。,（5）步行訓(xùn)練 步行能力是偏癱患者維持健康，爭(zhēng)取生活自理的重要一杯。①步行前準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，如扶持立位下患腿前后擺動(dòng)，踏步、屈膝、伸髖練習(xí)，患腿負(fù)重，健腿向前向后移動(dòng)及進(jìn)一步訓(xùn)練患腿的平衡。②扶持步行或平行杠內(nèi)步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖

47、→單足杖）到徒手步行。③改善步態(tài)的訓(xùn)練。通過(guò)步態(tài)分析，找出主要問(wèn)題，提出改進(jìn)的訓(xùn)練計(jì)劃，重點(diǎn)糾正劃圈步態(tài)。④上下臺(tái)階訓(xùn)練。開(kāi)始時(shí)要按“健腿先上，患腿先下”的原則，治療師可在偏癱側(cè)給與適當(dāng)?shù)膸椭＂輳?fù)雜步行練習(xí)。如高抬腿步，弓箭步，繞圈走，轉(zhuǎn)換方向走，越過(guò)障礙走，各種速度和節(jié)律的步行以及訓(xùn)練步行耐久力（如較長(zhǎng)窄步道上步行，接力游戲），增強(qiáng)下肢力量（如踏固定自行車(chē)，踏腳踏式織布機(jī)等）。,（6）上肢及手功能訓(xùn)練 上肢和手功能對(duì)于生活自理和勞

48、動(dòng)至關(guān)重要。一般大關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)較早較好，手部精細(xì)動(dòng)作恢復(fù)較慢較差，需進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。①肩關(guān)節(jié)和肩帶的活動(dòng)。目的是訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)的控制能力和防止肩胛的退縮、下降、肩痛和不全脫位，如仰臥位上舉手臂，用手摸前額，摸枕頭，坐位直臂前舉、外展，后伸及上舉。②肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，如肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前旋后。③腕關(guān)節(jié)屈伸及橈、尺側(cè)偏移，尤其要多做與功能活動(dòng)密切相關(guān)的背伸和側(cè)偏移的活動(dòng)。④掌指、指間關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)以及對(duì)掌、對(duì)指、抓拳、釋拳等。⑤手的靈活性、協(xié)調(diào)性和

49、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如拍球、投球、接球、投環(huán)、用匙、用筷、寫(xiě)字及梳頭等。,（7）作業(yè)治療訓(xùn)練 ①日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練。在患者進(jìn)行床上活動(dòng)時(shí)便開(kāi)始這方面的訓(xùn)練，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等，以后逐步進(jìn)行穿著、床椅轉(zhuǎn)移、持物、書(shū)寫(xiě)、沐浴等在關(guān)日常生活的動(dòng)作訓(xùn)練，如患手功能恢復(fù)差，可訓(xùn)練健手侶作以期達(dá)到生活自量。②工藝治療，如編織、刺繡、繪畫(huà)、陶瓷工藝、橡皮泥塑等工藝勞動(dòng)，著重訓(xùn)練兩手協(xié)同操作，其他如打算盤(pán)、打字、打結(jié)、解結(jié)、插板、砌積木、擰螺絲、彈琴、拾小

50、鋼珠等。著重訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作能力。③生活自理輔助器具的應(yīng)用。如長(zhǎng)柄抓物器，加粗器具的手柄等。④家務(wù)勞動(dòng)及戶外活動(dòng)的訓(xùn)練等。作業(yè)治療請(qǐng)參閱有關(guān)章節(jié)。,偏癱患者常見(jiàn)合并肩關(guān)節(jié)疼痛和手臂腫脹等不適，可能由肩關(guān)節(jié)周?chē)’d攣，肩關(guān)節(jié)半脫位，被運(yùn)動(dòng)時(shí)用力過(guò)猛發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷或反射性交感神經(jīng)功能障礙引起的肩手綜合征所致。因此，在坐起時(shí)可使用各種肩托將患肩和前臂托起，活動(dòng)宜在按摩后進(jìn)行，被動(dòng)活動(dòng)要輕、慢、穩(wěn)，以防望痛發(fā)生，已發(fā)生時(shí)可配合理療（如局部熱療、

51、透熱、中頻電等療法）、針灸等治療。,康復(fù)訓(xùn)練中注意事項(xiàng)：偏癱患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中主要危險(xiǎn)因素有：腦血管意外復(fù)發(fā)、心血管合并癥，摔倒致軟組織損傷或骨折，繼發(fā)肺栓塞等。在康復(fù)中要予以監(jiān)護(hù)和防范。同時(shí)要保持患者平常的情緒，練習(xí)過(guò)程中要穿插適當(dāng)休息，避免過(guò)度疲勞。過(guò)速、用力過(guò)大和時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的訓(xùn)練是有害的，對(duì)年老體弱患者更要注意。訓(xùn)練階段，如安靜時(shí)心率超過(guò)100次/分，血壓收縮壓超過(guò)24.0kPa（180mmHg），有心絞痛發(fā)作或嚴(yán)重心律失常時(shí)應(yīng)暫

52、停訓(xùn)練。,3、后遺癥期的康復(fù)治療 康復(fù)治療的目的是繼續(xù)訓(xùn)練和利用殘余功能，防止功能退化，并盡可能改善患者的周?chē)h(huán)境條件以適應(yīng)殘疾，爭(zhēng)取最大限度的日常生活自理。同時(shí)進(jìn)行職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，使患者盡可能回歸社會(huì)。具體內(nèi)容為：①在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下繼續(xù)進(jìn)行維持性康復(fù)訓(xùn)練（包括全身體質(zhì)增強(qiáng)和針對(duì)性的訓(xùn)練）以防功能退化。②適時(shí)使用必要的輔助器具（如手杖、步行器、輪椅、支具，功能性電刺激器等），以補(bǔ)償患肢的模式，下肢支具的使用主要是使站相穩(wěn)定，擺動(dòng)相容易控

53、制，使獲得接近正常的步行模式，預(yù)防攣縮畸形。下肢短支具主要用于踝過(guò)伸和外翻；下肢長(zhǎng)支具主要用于嚴(yán)重的膝不穩(wěn)定。功能性電刺激常用于矯正足下垂。對(duì)于支具不能矯正的畸形，可采用適當(dāng)?shù)某C形手術(shù)。,③對(duì)家庭環(huán)境作必要和可能的改裝以適應(yīng)此期患者完成日常生活活動(dòng)的需要，如門(mén)檻和臺(tái)階改成坡道，蹲式便器改成坐式便器，廁所及浴室加扶手等。⑤應(yīng)重視職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)。,精準(zhǔn)康復(fù)的其他領(lǐng)域,骨科康復(fù),,心肺康復(fù),,腫瘤康復(fù),,心肺功能訓(xùn)練,心肺功能是人體心臟

54、泵血及肺部交換氧氣的能力，而兩者的能力又直接影響全身器官及肌肉的活動(dòng)，故此十分重要。針對(duì)心肺功能進(jìn)行訓(xùn)練，以此改善心肺功能的訓(xùn)練方式，稱作心肺功能訓(xùn)練。,,,心肺康復(fù)在康復(fù)內(nèi)關(guān)注較少，但尤為重要，現(xiàn)對(duì)這方面的研究及關(guān)注逐漸增加,長(zhǎng)期臥床的老人，心肺功能較差，運(yùn)動(dòng)量稍大，便無(wú)法耐受,氣管切開(kāi)后，肺功能弱，有痰咳不出來(lái)，無(wú)法閉管。,,,,,,,面對(duì)這種情況，通過(guò)心肺功能訓(xùn)練，能改善患者的癥狀，恢復(fù)損失的心肺功能，因此心肺功能訓(xùn)練也是必不可

55、少的一部分。,呼吸康復(fù)醫(yī)學(xué)出現(xiàn)于40年代末，當(dāng)時(shí)主要用于肺結(jié)核及小兒麻痹癥引起的呼吸肌麻痹。隨著呼吸康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，呼吸康復(fù)目前廣泛應(yīng)用于各種疾病所引起的呼吸功能障礙，尤以COPD、神經(jīng)肌肉及脊髓疾患為多見(jiàn)。,呼吸康復(fù)概況,呼吸功能的訓(xùn)練時(shí)肺疾病患者整體肺功能康復(fù)方案的一個(gè)組成部分?？祻?fù)目標(biāo)是盡可能恢復(fù)有效的腹式呼吸，改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，改善呼吸功能，有助于腹式呼吸。,解除氣道阻塞中的可逆因素,呼吸康復(fù)作用機(jī)理,,臨床表

56、現(xiàn),,Click to add Text,,影像學(xué)檢查,,呼吸功能檢查,,,,心功能分級(jí),,血?dú)鈾z查,,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),,生活質(zhì)量評(píng)價(jià),,,康復(fù)評(píng)定,呼吸困難程度簡(jiǎn)易分級(jí)法：0級(jí)：如常人，活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀。1級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)氣短。2級(jí)：較快行走、上坡或上下樓梯時(shí)氣短。3級(jí)：行走百米氣短。4級(jí)：說(shuō)話、穿衣輕微活動(dòng)時(shí)氣短。5級(jí)：安靜時(shí)氣短，不能平臥。,呼吸功能常見(jiàn)問(wèn)題,1、呼吸模式異常

57、：常見(jiàn)淺快呼吸、用力呼吸淺快呼吸：呼吸頻率增快而淺,超過(guò)20次／min時(shí)，常見(jiàn)于高熱、CO2聚集、缺氧、肺炎、腦干疾患及恐懼時(shí)。用力呼吸：呼吸費(fèi)力稱呼吸困難。此時(shí)輔助呼吸肌如胸鎖乳突肌協(xié)助呼吸。2、痰液潴留，肺部感染：感染、咳嗽力量差3、呼吸肌肌力差：腹肌、膈肌、肋間肌肌力下降,呼吸控制技術(shù)（呼吸操）,呼吸肌肌力訓(xùn)練,清除氣道分泌物,吸入治療及氧療,軀干運(yùn)動(dòng)及物理治療,呼吸康復(fù)治療,呼吸康復(fù)治療,針對(duì)呼吸模式異常：重建生理性

58、呼吸模式——腹式呼吸訓(xùn)練方式：1、放松體位2、腹部加壓暗示呼吸法（1）使用手進(jìn)行加壓（2）使用沙袋進(jìn)行加壓（3）頭低臀高位3、縮嘴呼吸法,呼吸康復(fù)治療,針對(duì)痰液潴留，肺部感染：保持呼吸道暢通訓(xùn)練方式：1、通過(guò)藥物控制感染2、咳嗽排痰：（1）訓(xùn)練患者進(jìn)行有效的咳嗽：深吸氣-閉氣1秒-增加胸腹壓力，使氣體快速排出。（2）哈氣訓(xùn)練：松動(dòng)痰液，感受聲帶繃緊、腹肌收縮。（3）手法排痰及吸痰器的使用,呼吸康復(fù)治療

59、,手法排痰,胸部扣拍：將手掌微屈凹陷，在胸部進(jìn)行有頻率的扣拍，扣拍時(shí)應(yīng)從外向內(nèi)進(jìn)扣拍。胸部振動(dòng)：治療師手掌放置于胸壁上，在呼氣過(guò)程中，借助身體的重量，沿肋骨正常的運(yùn)動(dòng)方向進(jìn)行振動(dòng)。使用排痰機(jī)進(jìn)行痰液松動(dòng)，排痰,呼吸康復(fù)治療,針對(duì)呼吸肌肌力差：呼吸肌肌力訓(xùn)練訓(xùn)練方式：1、呼吸肌抗阻訓(xùn)練：使用手進(jìn)行加壓抗阻訓(xùn)練2、使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練,呼吸訓(xùn)練適應(yīng)癥,急、慢性肺疾病如慢阻肺、肺栓塞、慢性支氣管炎、 肺炎、急性呼吸窘迫綜合

60、癥 因手術(shù)或外傷導(dǎo)致胸部或肺部疼痛 神經(jīng)肌肉疾病：如脊髓損傷 脊柱畸形,心臟康復(fù)概況,心臟病康復(fù)學(xué)起源于冠心病的康復(fù),已有40余年的歷史，近30年來(lái)發(fā)展迅速,康復(fù)對(duì)象從開(kāi)始的無(wú)合并癥心肌梗死病人擴(kuò)展到幾乎所有心臟病病人，包括介入療法及手術(shù)后的病人。,,,,,,,延緩和改善冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)程,降低安靜和亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的心肌耗氧量,促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立,提高最大心輸出量，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率,運(yùn)動(dòng)療法,提高機(jī)體最大耗

61、氧量，改善體力,運(yùn)動(dòng)療法(有氧運(yùn)動(dòng))的生理作用,降低冠心病的發(fā)病率及心肌梗死后的復(fù)發(fā)率,,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),,Click to add Text,,生活質(zhì)量評(píng)定（QOL）,,自覺(jué)勞累程度分級(jí),,,,心功能分級(jí),,感覺(jué)功能評(píng)定,,主觀感覺(jué)量化評(píng)定,,臨床常規(guī)檢查,,,常用的方法有：6min或12min步行試驗(yàn)400m步行試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（測(cè)定指標(biāo)：持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷

62、、最大耗氧量、最大心率、心肌耗氧量）,康復(fù)評(píng)定,階段性康復(fù)治療,住院階段,院外恢復(fù)階段,院外訓(xùn)練階段,維持階段,階段性康復(fù)治療,以急性心肌梗死后康復(fù)治療為例（一）住院階段1.監(jiān)護(hù)室2～5天，1～1.5 METs待生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清醒合作，開(kāi)始康復(fù)治療。床上肢體主動(dòng)助力活動(dòng)～主動(dòng)活動(dòng)，各關(guān)節(jié)活動(dòng) 5～10次；床上、床邊坐位訓(xùn)練5～10 min，bid。 增加ADL：床上自行翻身、進(jìn)食、刷牙、洗臉、梳頭

63、、床旁便桶。 代謝當(dāng)量（MET）是一種表示相對(duì)能量代謝水平和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的重要指標(biāo)。代謝當(dāng)量是以安靜且坐位時(shí)的能量消耗為基礎(chǔ)，表達(dá)各種活動(dòng)時(shí)相對(duì)能量代謝水平的常用指標(biāo)?？梢杂脕?lái)評(píng)估心肺功能。靜坐時(shí)能量消耗為1MET。,,代謝當(dāng)量,2.普通病房1.5～3.5METs，約為2周床邊站、行走、體操、踏車(chē)，bid。心率增加15～20次/min，RPE：2～4級(jí)。訓(xùn)練前、中、后，監(jiān)測(cè)HR、BP、RPE、心電圖、有關(guān)癥狀

64、及體征。3.出院前測(cè)定低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)制定出院后早期康復(fù)計(jì)劃康復(fù)教育，指導(dǎo)掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,階段性康復(fù)治療,（二）院外恢復(fù)階段心肌修復(fù)階段，維持早期活動(dòng)的效果。約為發(fā)病后6周。（三）院外訓(xùn)練階段是有氧運(yùn)動(dòng)的主要階段，以癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)開(kāi)始，然后制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，階段性調(diào)整，循序漸進(jìn)。（四）維持階段運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)平臺(tái)階段，選擇易于堅(jiān)持的運(yùn)動(dòng)形式，持之以恒，維持療效。,階段性康復(fù)治療,抗阻訓(xùn)練

65、,低、中強(qiáng)度的抗阻訓(xùn)練可以改善心血管患者的力量和耐力，不能單獨(dú)作為增加心功能的訓(xùn)練，只能作為有氧訓(xùn)練補(bǔ)充。 運(yùn)動(dòng)量：最大抗阻重量的40%-50%，在10秒內(nèi)重復(fù)8-10次。重量小，重復(fù)快且多。 訓(xùn)練時(shí)應(yīng)避免用力屏氣。,其他訓(xùn)練方法,,,,醫(yī)療體操,職業(yè)運(yùn)動(dòng)或作業(yè)治療,娛樂(lè)活動(dòng),體外反搏,體外反搏是一種通過(guò)體外無(wú)創(chuàng)性按壓下半身的方法，改善血液循環(huán)，改善機(jī)體重要臟器的缺氧缺血狀態(tài)。它是通過(guò)包裹在肢體和臀部的氣囊，并通過(guò)電

66、極檢測(cè)心率，在心臟舒張期對(duì)氣囊充氣加壓，促使肢體動(dòng)脈的血液驅(qū)返至主動(dòng)脈，為心臟增加血液；在心臟收縮期氣囊迅速排氣，壓力解除，促使主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓下降，最大限度減輕心臟射血期阻力，血液加速流向遠(yuǎn)端，從而達(dá)到反搏效應(yīng)。,適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：隱匿型冠心病穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死后無(wú)并發(fā)癥，病情穩(wěn)定心臟起搏器安裝者心臟移植術(shù)后經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后長(zhǎng)期臥床后心功能減弱,禁忌癥,禁忌癥：不穩(wěn)

67、定性心絞痛急性心包炎或心肌炎疾病急性期或發(fā)熱新發(fā)的心機(jī)梗死、病情不穩(wěn)定未控制的竇性心律失常未控制的房型或室性心律失常未安裝起搏器的三度房室傳導(dǎo)阻滯高血壓（收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg）合并嚴(yán)重的糖尿病、心力衰竭、骨關(guān)節(jié)疾病等,,精準(zhǔn)康復(fù)是未來(lái)康復(fù)的方向，是康復(fù)醫(yī)學(xué)科的深化和延展，對(duì)此我覺(jué)得我們應(yīng)該做好三方面的準(zhǔn)備——天時(shí)、地利、人和。,天時(shí),——康復(fù)介入的時(shí)機(jī)