顱腦損傷意識障礙患者的康復治療

1、顱腦損傷意識障礙患者的康復治療 廈門大學附屬中山醫(yī)院,,,內(nèi) 容 1、概述 2、功能評定 3、康復治療,概 述,（一）顱腦損傷定義：(traumatic brain injury, TBI),是致傷外力作用于頭部所導致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機械形變(mechanical distortion)引起暫時性或永久性神經(jīng)功能障礙。,,（二）流行病學發(fā)生率： 發(fā)達國家↓ 、發(fā)展中國家↑

2、 農(nóng)村＞郊區(qū)＞城市 美 國 100/10萬/年 意大利 250/10萬/年 中 國 100/10萬/年 印 度 100/10萬/年死亡率：歐美2.8% 印度50%,按傷后腦組織與外界

3、相通與否,,閉合性損傷,開放性損傷,按損傷病理機制,原發(fā)性損傷：即刻發(fā)生的損傷，如腦震蕩、 腦挫裂傷,繼發(fā)性損傷：在原發(fā)性損傷的基礎(chǔ)上因顱內(nèi)壓增高或腦壓迫而出現(xiàn)的一系列病變，如腦出血、腦缺血、腦水腫,,（三）顱腦損傷的分類：,按損傷性質(zhì)： 腦震蕩、 腦挫傷、 腦撕裂傷、 顱內(nèi)血腫：硬膜外出血、硬膜下血

4、 腫、腦出血、動靜脈瘤,（四）顱腦損傷的常見原因：,,（五）顱腦損傷發(fā)生機制,外力直接、間接作用于腦組織，腦組織受到摩擦、牽拉、扭曲、撞擊、擠壓、切割等作用，引起損傷。,神經(jīng)組織損傷：神經(jīng)纖維斷裂、傳導障礙、神經(jīng)細胞功能障礙及死亡。腦血管損傷：,,原發(fā)性,腦缺血、腦血腫、腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝等,,繼發(fā)性,,局部腦損傷,,,受力中心點直接被破壞,功能障礙,無結(jié)構(gòu)損傷,缺血、水腫等繼發(fā)性

5、損傷,,彌漫性軸索損傷,主要表現(xiàn)為非斷裂性軸索損傷，神經(jīng)纖維斷裂并不常見。,致傷力,軸索膜功能障礙及其膜兩側(cè)鈣離子等分布失衡,軸索持續(xù)去極化、失傳導功能,廣泛性神經(jīng)功能障礙,,,,,（六）常見障礙1、功能障礙（結(jié)構(gòu)與功能） （1）原發(fā)的障礙 意識障礙（昏迷、植物狀態(tài)），運動障礙（如癱瘓、不隨意運動、肌張力異常、協(xié)調(diào)運動異常、平衡功能障礙等），言語障礙，失認癥和失用癥，認知行為和心理精神障礙，吞咽功能障礙，腦積水、腦外傷綜合

6、癥等,（2）繼發(fā)的障礙。,●局部活動減少引起的：褥瘡、肺感染、關(guān)節(jié)攣縮、 肌肉萎縮、肌力及肌耐力下降、 骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓等；●全身活動減少引起的：心肺功能下降，易疲勞，食 欲

7、減退及便秘等；●臥位低重心引起的：體位性低血壓、血液濃縮等；●感覺運動刺激不足引起的：智力下降、反應(yīng)遲鈍、 植物神經(jīng)不穩(wěn)定、平衡及協(xié)調(diào)功 能下降等。,廢用綜合征,肌肉及韌帶損傷、骨折、異位骨化、肩痛及髖關(guān)節(jié)痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、膝過伸、痙攣加重、異常痙攣模式加重（

8、優(yōu)勢肌和非優(yōu)勢肌肌張力不平衡加?。惓２綉B(tài)及尖足內(nèi)翻加重與習慣化等。,誤用及過用綜合征,（3）伴發(fā)疾患和障礙 心肺、骨關(guān)節(jié)肌肉疾患等其它系統(tǒng)的功 能障礙。 其他部位損傷二、能力障礙（活動）三、社會參與能力障礙,（七）意識障礙與昏迷1、經(jīng)典定義：意識障礙尤其是昏迷是一種對外界刺激的無反應(yīng)狀態(tài)，伴運動和感覺功能的喪失，僅保留自主神經(jīng)功能。但這個描述性定義的概念不夠完整，也不能反映病理

9、生理學基礎(chǔ)。2、現(xiàn)代的定義首先強調(diào)什么是意識，意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境中的刺激所做出的有意義的應(yīng)答能力，這種應(yīng)答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重的稱為昏迷。,,意識清晰的人應(yīng)當具備兩個最基本條件：1.對外界環(huán)境的認知功能2.對自身的認知功能,,（五）病理生理學基礎(chǔ)1.感受器2.傳入神經(jīng)3.中樞整合機構(gòu)4.傳出神經(jīng)5.效應(yīng)器,,（五）意識障礙的鑒別診斷,,,昏迷通常是由于上行性腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)皮質(zhì)彌

10、漫性病變，導致的一種深度、持續(xù)性病理性意識障礙。 其特點是無覺醒和意識，兩眼閉合，不能喚醒，沒有睡眠-覺醒周期。,昏迷（Coma）,一般持續(xù)2—4周,,美國1994年提出的VS定義是:“患者完全喪失對自身及周圍環(huán)境的認知，有睡眠一覺醒周期，下丘腦及腦干的自主功能完全或部分保存”。,植物狀態(tài)（Vegetative State， VS）,VS持續(xù)1個月以上可診斷持續(xù)性植物狀態(tài)（Persistent Vegetative Sta

11、te ，PVS）。,我國植物狀態(tài)診斷標準（ 2001 ）：①認識功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；②能自動睜眼或刺激下睜眼；③有睡眠一覺醒周期；④可有無目的性眼球跟蹤運動；⑤不能理解或表達語言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。,,MCS的神經(jīng)行為標準要點： 以下的一種或后幾種條件必須顯而易見，并且可重復或持續(xù)出現(xiàn)。①執(zhí)行簡單指令；②無論對錯，能用手勢或語言活動表示“是/否”；③語言

12、表達可以被理解；④在情景下可能發(fā)生的動作或情感反映并非由反射性活動引起。,最小意識狀態(tài)（Minimally conscious state, MCS）,,COMA、VS和MCS的比較,,,運動功能全部喪失，而腦橋背側(cè)的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的輸入功能保存，故又有腦橋腹側(cè)綜合征、去輸出狀態(tài)及有知覺的木乃伊等名稱。表現(xiàn)為不能說話、四肢癱瘓及橋腦以下顱神經(jīng)癱瘓。即雙側(cè)完全性面、舌癱，無表情，吞咽反射消失，對別人提問僅能用睜眼、閉眼等眼球運動來示

13、意。本病與PVS根本的區(qū)別是患者雖不語不動，實際上意識是完全清醒的，對語言的理解無障礙。,閉鎖綜合征（Locked-in syndrome）,,特征：深度昏迷呼吸停止腦干反射消失脊髓反射可以存在去大腦強直與去皮層強直發(fā)作說明腦干功能存在，不能診斷腦死亡。,腦死亡,（一）顱腦損傷嚴重程度的評定（二）認知功能障礙（三）行為障礙（四）言語障礙（五）運動障礙（六）日常生活活動能力（七）顱腦損傷結(jié)局,功能評定,,康復評定,

14、▼意識評定：Glasgow昏迷量表▼結(jié)局評定：Glasgow結(jié)局量表▼認知行為評定：MMSE等▼其他：,（一）顱腦損傷嚴重程度的評定,,意識障礙,格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale, GCS),格拉斯哥昏迷量表,,持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標準：(persistent vegetative state, PVS) (1) 認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；(2) 保持自主呼吸和血壓；(3) 有睡眠-醒

15、覺周期；(4) 不能理解和表達語言；(5) 能自動睜眼或刺痛睜眼；(6) 可有無目的性眼球跟蹤運動； (7)下丘腦及腦功能基本正常。鑒別診斷： 短期昏迷、閉鎖綜合征、最小意識狀態(tài)、腦死亡,,,,,,,,,,,,,,,認知功能障礙,意識的改變,皮質(zhì)盲和智能障礙,記憶障礙,聽力理解異常,忽略癥、體象障礙,失用癥、失認癥,,,空間辨別障礙,（二）認知功能障礙,認知功能障礙評定量表：,神經(jīng)認知行為篩選量表（NCSE）簡易精神狀態(tài)

16、檢查表（MMSE）,（三）行為障礙,,,,,,,,,,,,,,,,,行為障礙,攻擊,癔癥,沖動,喪失自制力,嚴重的強迫觀念,無積極性,（四）言語障礙,顱腦損傷患者言語障礙的特點：(1)言語錯亂：錯亂性言語，答非所問 (2)構(gòu)音障礙常見 (3)命名障礙常見 (4)失語：約有50%為命名性,（五）運動障礙,顱腦損傷患者運動障礙的特點：多種多樣（1）肌力下降、關(guān)節(jié)活動受限影響運動功能 (2)肌張力異常會影響運動控制

17、 (3)平衡與協(xié)調(diào)障礙 (4)共濟失調(diào)、震顫、運動反應(yīng)遲鈍等,（六）日常生活活動能力,獨立生活能力評定（FIM）,（七）顱腦損傷結(jié)局,格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale, GOS),經(jīng)早期康復處理后，一般1～2年以內(nèi)的治療，主要在康復中心、門診或家庭完成,病情穩(wěn)定后以急癥醫(yī)院為主的康復治療，患者處于恢復早期階段,病程在2年以上，各器官功能障礙恢復到一定水平，以社區(qū)及家庭重新融入性訓練為主,康復治療

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,早期,恢復期,后遺癥期,（一）早期康復治療,,穩(wěn)定病情,提高其覺醒能力,預防并發(fā)癥,促進健忘癥康復,促進功能康復,,1. 康復目標,藥物和外科手術(shù)治療 減少腦水腫治療腦積水清除血腫監(jiān)測腦壓和腦灌注 支持療法 避免低蛋白血癥提高機體免疫力促進創(chuàng)傷的恢復及神經(jīng)組織修復和功能重建,2. 康復治療,保持良姿位感覺舒適對抗痙攣模式防止攣縮的體位 預防壓瘡,促醒治療 恢復大致順序： 自發(fā)

19、睜眼→覺醒周期變化→逐漸能聽從命令→開始說話各種神經(jīng)肌肉促進和刺激方法適宜的環(huán)境、特定的輸入肢體按摩及被動運動針灸,排痰引流、保持呼吸道通暢維持肌肉和其他軟組織的彈性、防止攣縮或關(guān)節(jié)畸形,盡早活動刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動和膀胱排空改善灌注/通氣比值如果自動調(diào)節(jié)正常，由于腦靜脈回流增加可降低增高的顱內(nèi)壓改善心理等,Tilt Table,物理因子治療對于弛緩性癱瘓：低頻脈沖電刺激療法支具的應(yīng)用 固定關(guān)節(jié)與功能位，

20、預防攣縮與畸形,高壓氧治療提高血氧張力，增加血氧含量增加腦組織、腦脊液的氧含量和儲氧量提高血氧彌散和增加有效彌散距離減少腦皮質(zhì)血流，降低腦耗氧量，增強腦缺血的代償反應(yīng)，改善腦缺氧所致的腦功能障礙，促進腦功能的恢復收縮腦血管，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改變血腦屏障的通透性改善腦電活動，促進覺醒狀態(tài),（二）恢復期康復治療,,,,,,,,康復目標,減少患者的定向障礙和言語錯亂,提高記憶、注意、思維、組織和學習能力,最大限度地恢復感覺

21、、運動、認知、語言功能和生活自理能力,提高生存質(zhì)量,1. 康復目標,,,,,（1）認知障礙的治療,（2）知覺障礙的治療,（3）行為障礙的治療,（4）運動、語言、心理等治療,認知障礙的治療TBI患者常有記憶困難、注意力不集中、思維理解困難和判斷力降低等認知障礙記憶訓練：PQRST法、編故事法等注意訓練：猜測游戲、刪除游戲、時間感訓練等思維訓練：解決問題能力的訓練,知覺障礙的治療功能訓練法 轉(zhuǎn)移訓練法 感覺運動法,行為障礙

22、的治療創(chuàng)造合適于行為治療的環(huán)境藥物治療行為治療,（三）后遺癥期康復治療,,,,,,,,康復目標,學會應(yīng)付功能不全狀況,學會用新的方法代償功能不全,增強患者在各種環(huán)境中的獨立和適應(yīng)能力,回歸社會,1. 康復目標,,利用家庭或社區(qū)環(huán)境繼續(xù)加強ADL訓練,職業(yè)訓練,矯形器和輔助器具的應(yīng)用,,植物人的康復治療,PVS患者的治療是以預防和治療合并癥、促醒、促進功能恢復為主的綜合療法。,,一、一般治療,▲預防廢用性及誤用性并發(fā)癥▲支持營養(yǎng)

23、▲生命體征維持,(1)保持充足的營養(yǎng)；防止誤吸性肺 炎；警惕泌尿系統(tǒng)感染；防治壓瘡。(2)因為患者多臥床時間長，切記進行 關(guān)節(jié)被動活動預防關(guān)節(jié)僵硬變形。,,◆改善腦循環(huán)、減少神經(jīng)元損傷、促進神經(jīng)功能恢 復和蘇醒?！羯饔面?zhèn)靜劑。◆各種刺激輸入，以促進患者蘇醒、恢復意識?！魬?yīng)注意各種刺激和興奮性的藥物有可能誘發(fā)癲癇 發(fā)作。,二、促醒治療,,,應(yīng)用軀體感覺（深、淺感覺）、特殊感覺（視、聽、嗅、味覺）及

24、內(nèi)臟感覺的感覺刺激，以便激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，進而激活大腦皮層的神經(jīng)元。注意：生命體征、避免誘發(fā)癲癇、老年人。,（一）多感覺刺激療法,（1）視覺刺激（2）聽覺刺激 （3）嗅覺刺激 （4）味覺和口腔刺激 （5）深、淺感覺刺激 （6）豐富環(huán)境,,（1）腦深部刺激療法 刺激電極置入丘腦相關(guān)核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)側(cè)束旁皮層或大腦皮層，將接收器置于胸壁皮下，按照一定的刺激強度參數(shù)進行刺激，進行短期或慢性刺激?？蛇B續(xù)治療6

25、個月以上，通常放置時間為3～24個月。（2）脊髓電刺激療法 在椎管內(nèi)植入電極進行高頸髓后索電刺激療法。（3）周圍神經(jīng)刺激療法 即用低頻電刺激（FES）持續(xù)刺激雙側(cè)腓神經(jīng)或正中神經(jīng)，在正常人有激活腦電的效果，使α頻域的波幅增大，提示可能有促使大腦皮質(zhì)廣泛覺醒的潛能。（4）小腦頂核電刺激治療（5）經(jīng)顱磁刺激治療,（二）神經(jīng)電刺激,,高壓氧是目前認為效果較好的一種治療方法。有資料顯示治療早、療程足

26、者，預后相對較好。采用多人高壓氧艙面罩吸氧。,（三）高壓氧,,（四）其他療法  ①音樂治療。②親情療法。③按摩治療，對PVS患者采用頭頸部、面部、口內(nèi)、四肢、腹部、腰背部等各部穴位按摩，適當配合支持療法，證實按摩促醒PVS病人是有效措施。④環(huán)境刺激，可以通過大腦接受外界信息的五個感覺通路（視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺）和物理活動來進行。⑤超聲波治療。⑥神經(jīng)干細胞、基因治療以及胚胎腦組織移植是目前研究的熱點，但離臨

27、床應(yīng)用還有一段距離。,,比較公認有效的藥物主要有促進兒茶酚胺能和膽堿能的藥物，如苯丙胺、左旋多巴、溴隱亭、胞二磷膽堿及抗膽堿酯酶類藥物等。（1）多巴胺類藥 常用的有左旋多巴、美多巴等。目前較為肯定左旋多巴具有醒覺作用。（2）溴隱亭 溴隱亭作為多巴胺受體的激動藥,可以提高腦內(nèi)神經(jīng)受體遞質(zhì)的敏感性，從而進一步增加多巴胺的作用效率。,（五）藥物,,(3)鹽酸納洛酮全國多中心雙盲臨床研究課題組對鹽酸納洛酮治療急性顱腦損傷病人隨機雙盲多中

28、心前瞻性臨床研究證實鹽酸納洛酮治療組療效明顯優(yōu)于安慰劑組（P〈0.05），且通過劑量效應(yīng)的研究認為0.3mg/Kg，鹽酸納洛酮是最合適的臨床使用劑量。對顱腦損傷患者，按0.3mg/Kg體重，連用3天，第4日至第10日統(tǒng)一劑量為4.8mg/天，共用10天。,,（4）改善代謝和營養(yǎng)神經(jīng)藥物：腦組織注射液及奧拉西坦 （5）促甲狀腺激素釋放激素（TRH） （6）改善腦循環(huán)藥物：如丁苯酞、丹參注射液、川芎嗪等。雖然文獻報道中尚未見單獨使用

29、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷酯、腦復康、腦活素、腦苷肌肽、克腦迷、氯酯醒、細胞色素C、ATP、莫地平、銀杏葉制劑等 對PVS的預后轉(zhuǎn)歸的積極療效，但在綜合治療中又常使用此類藥物。,,避免或減少應(yīng)用 抗膽堿藥、兒茶酚胺拮抗劑、GABA及5-羥色胺能促效藥、抗癲癇藥和解痙藥等,,針刺 頭針選用神庭、百會、率谷、腦戶等穴。體針選用內(nèi)關(guān)、神門、勞宮、三陰交、涌泉等穴。采用瀉法，每日1次，留針30分鐘。各穴位交替使用。中醫(yī)中藥 以活血

30、化瘀，醒腦開竅為主辨證論治。常用方劑如安宮牛黃丸、通竅活血湯、牛黃清心丸、補陽還五湯等加減應(yīng)用。,（六）中醫(yī)中藥,,腦積水使植物狀態(tài)患者難以清醒或原來清醒者出現(xiàn)意識障礙、智力減退、尿失禁、雙下肢運動障礙。,（七）腦室－腹腔分流術(shù),分流管堵塞問題,,智力是影響患者功能和能力預后的重要因素，植物狀態(tài)患者清醒后，應(yīng)進一步進行促智治療。上述促醒治療的方法對改善患者注意力、智力等也有明顯的作用。,三、促智治療,促醒促智治療,,1.蘇醒前（1）

31、正確的體位擺放：擺放方法可參照腦卒中早期體位的擺放進行。（2）肢體被動運動：由于患者長期臥床易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮（雙側(cè)），關(guān)節(jié)攣縮是影響患者預后的常見重要因素，應(yīng)加強防治，尤其要注意預防膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、踝關(guān)節(jié)尖足內(nèi)翻位攣縮。具體活動方法與偏癱的肢體被動運動相同。 （3）被動坐位及站起立平臺。,四、康復治療,,2.蘇醒后： 一旦患者意識恢復，生命體征平穩(wěn)，就可進行認知功能、言語、運動功能、日常生活活動能力訓

32、練。,,目前認為與預后有關(guān)的3個重要因素為年齡、發(fā)病情況、植物狀態(tài)時間。兒童預后較好；創(chuàng)傷比非創(chuàng)傷性損害的預后好；進入植物狀態(tài)的時間越短，預后越好。 至少50％的創(chuàng)傷性植物狀態(tài)患者能在1年內(nèi)恢復意識。,預后,腦血管病及缺血缺氧系腦病10%以內(nèi),,盡管目前國內(nèi)外對長期昏迷的治療方法較多，但目前還沒有發(fā)現(xiàn)可加速患者恢復感知能力的特異性治療方案。所以，對長期昏迷患者單純依靠一種治療是不夠的，應(yīng)早期積極實施 綜合治療方能收到滿意的