疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)的手術(shù)要點(diǎn)

1、Lichtenstein手術(shù) 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng),概 況,腹股溝疝是我國(guó)的一個(gè)常見病和多發(fā)病?；疾÷试?/千-5/千，60歲以上高達(dá)1%-5%。年患病人數(shù)300-400萬。美國(guó)每年有100萬人接受腹股溝疝手術(shù)。我國(guó)目前腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)每年達(dá)到10—15萬?；鶎俞t(yī)院經(jīng)典組織修補(bǔ)手術(shù)的量與無張力修補(bǔ)手術(shù)持平或更多于無張力修補(bǔ)手術(shù)。,手 術(shù) 方 式,1、傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù) 2、無張力疝

2、修補(bǔ)術(shù)（tension-free hernioplasty） 3、經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) （1）經(jīng)腹膜前法 （transabdominal preperitoneal approach，TAPP） （2）完全經(jīng)腹膜外法（totally extraperitoneal ， TEA） （3）經(jīng)腹腔內(nèi)法（

3、intraperitoneal only mesh technique，IPOM） （4）單純疝環(huán)縫合法,傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù),手術(shù)的基本原則：是疝囊高位結(jié)扎，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹 股溝管管壁。強(qiáng)調(diào)一個(gè)“縫”字。 疝囊高位結(jié)扎術(shù)： 加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管管壁： 前壁：Ferguson法 后壁：Bassini法

4、 Halsted法 Mc Vay法 Shouldice法,開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù),現(xiàn)代疝手術(shù)強(qiáng)調(diào)：在無張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)。無 張力疝修補(bǔ)強(qiáng)調(diào)一個(gè)“補(bǔ)”字。1、腹膜前鋪網(wǎng)法(Stoppa)又稱巨大網(wǎng)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù) (giant prosthetic reinforce of the visceral sac, GPRVS)

5、19752、平片修補(bǔ)法(Lichtenstein , mesh) 19893、網(wǎng)塞充填修補(bǔ)法(mesh plug) 19944、疝環(huán)充填式無縫合修補(bǔ)法(Gilbert，mesh plug & patch)1992 或疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)法 （ Rutkow ） 19935、普理靈三合一無張力疝修補(bǔ)法 (Gilbert， PHS, Prolene Hernia System) 1999

6、,,自從Lichtenstein上個(gè)世紀(jì)八十年代提出了無張力的概念之后，使用人工材料使得疝手術(shù)變得簡(jiǎn)單、易行、療效確切而令人矚目，建立在人工材料基礎(chǔ)上的無張力修補(bǔ)術(shù)在全世界得到了廣泛的應(yīng)用。,Lichtenstein對(duì)疝外科的主要貢獻(xiàn)和觀點(diǎn),1，疝修補(bǔ)手術(shù)可以作為門診手術(shù)安全地進(jìn)行。2，由有專門經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生進(jìn)行而不能把它歸為 小手術(shù)。3，這種手術(shù)除了可以減少費(fèi)用外，使用局麻可以 避免全麻或連續(xù)硬膜外麻醉的

7、并發(fā)癥。術(shù)后不 適很輕，可以早期回家，不需限制活動(dòng)，可以 很快恢復(fù)工作和勞動(dòng)。,Lichtenstein手術(shù)及疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng),,術(shù)前準(zhǔn)備及消毒,術(shù)前30分鐘預(yù)防性抗生素的應(yīng)用（高齡，使用免疫抑制劑，糖尿病等），一般使用不超過24小時(shí) 手術(shù)臺(tái)前備皮 消毒液的選擇,切口的選擇,常用為斜切口，自腹股溝韌帶中點(diǎn)上的2㎝處，與腹股溝韌帶平行至恥骨結(jié)節(jié)，長(zhǎng)約6㎝~8

8、cm?？梢月韵鲁^恥骨結(jié)節(jié)。,麻 醉 選 擇,局麻—安全、簡(jiǎn)單、有效、經(jīng)濟(jì) 沒有惡心、嘔吐和尿潴留等并發(fā)癥 方法—1%利多卡因40ml 皮下浸潤(rùn)：5ml 皮內(nèi)注射：3-5ml 深部皮下注射：10ml 腱膜下注射：10ml,切開皮膚及皮下組織,電刀切凝強(qiáng)度的選擇分層切開淺筋膜的淺層

9、和深層切口下段脂肪組織內(nèi)有2-3支腹壁淺血管分支用可吸收線結(jié)扎血管手術(shù)中不用絲線,顯露腹外斜肌腱膜,游離到下腹部與股部的交界處1，從外面大體觀察到腹股溝 韌帶2，指示切開腹外斜肌腱膜位置3，交界處上為腹股溝管，對(duì)復(fù) 發(fā)疝更有意義4，女性可在韌帶的內(nèi)下側(cè)觀察 有無股疝,切開腹外斜肌腱膜,切開腹外斜肌腱膜外側(cè)要看到腹內(nèi)斜肌,解剖腹外斜肌腱膜下間隙（腹股溝盒）,腹股溝盒無血管，可快速進(jìn)行并無損

10、傷。腹股溝盒間隙的大小和形狀沒有很大的個(gè)體差異。 —髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)12cm —內(nèi)環(huán)至恥骨結(jié)節(jié)5cm —腹外斜肌腱膜在腹直肌前鞘的插入處至 腹股溝韌帶傾斜緣的凹面端5cm,解剖腹外斜肌腱膜下間隙（腹股溝盒）,分離的范圍是：腹股溝韌帶-腹直肌外側(cè)緣，約5cm~8cm寬。恥骨節(jié)結(jié)下1.5~2cm到內(nèi)環(huán)上2cm~3

11、cm，約10cm~12cm。就是應(yīng)與平片的大小相一致。同時(shí)必須將精索與恥骨之間分離出1~2cm的間隙，以便將平片超過恥骨節(jié)結(jié)放置。,顯露腹股溝盒,分離較高的優(yōu)點(diǎn)1、能較清楚看到神經(jīng)2、足夠空間放補(bǔ)片,游離精索,要在恥骨結(jié)節(jié)上游離 不損傷腹股溝管后壁 不使精索與提睪肌分離 不容易損傷膀胱游離精索要到內(nèi)環(huán)處,游離疝囊（斜疝）,在精索近內(nèi)環(huán)口處縱行切開精索外筋膜和提睪肌，不要切得太長(zhǎng)。完全剝離和切除提睪肌是不

12、必要的。精索的前內(nèi)側(cè)找到灰白色的疝囊。游離疝囊時(shí)切開精索內(nèi)筋膜很順利地游離疝囊。游離疝囊要超過疝囊頸。完整地游離疝囊使“精索腹壁化”,游離疝囊注意事項(xiàng),游離疝囊要銳性游離。注意保護(hù)生殖股神經(jīng)。疝囊不要高位結(jié)扎。不要在恥骨結(jié)節(jié)平面以下游離疝囊。陰囊疝疝囊巨大要橫斷。巨大疝不要輕易切開疝囊。切除精索脂肪（22.5%）年輕人要縫合精索外筋膜。注意檢查腹股溝管后壁有無直疝。,腹膜前間隙解剖（頸肩技術(shù)）,進(jìn)入腹膜前間隙標(biāo)志

13、,在直疝疝囊的底部環(huán)行切開腹橫筋膜,將疝囊推回腹腔,網(wǎng)塞的放置及固定,平片的放置,平片的固定,在超過恥骨上緣1~2cm的恥骨結(jié)節(jié)腱膜組織上做第1針縫合后打結(jié)。以同一線做連續(xù)縫合補(bǔ)片外側(cè)邊至陷窩韌帶、髂恥束或腹股溝韌帶偏下處直到補(bǔ)片尾近精索孔處。,,縫合位置,平片的固定,補(bǔ)片內(nèi)側(cè)緣以間斷或連續(xù)縫合方式固定于腹直肌外緣與腹外斜肌腱膜反折處。,平片的固定,縫合網(wǎng)片的精索孔的遠(yuǎn)端裂口完成人工內(nèi)環(huán)。并把補(bǔ)片的為尾部置在腹內(nèi)斜肌淺面、腹外斜肌腱膜下