無張力疝修補術(shù)后損傷及并發(fā)癥

1、無張力疝修補術(shù)中損傷及術(shù)后并發(fā)癥的防治Management of intraoperative injuries and postoperative complications of tension-free hernia repair,,疝修補術(shù)中常見的損傷 ? 血管損傷：腹壁下動、靜脈，股動、靜脈。 ? 神經(jīng)損傷：髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、 生殖股神經(jīng)

2、、股神經(jīng)。 ? 精索（闊韌帶）損傷：輸精管及血管。 ? 膀胱損傷 ? 腸道損傷,疝修補術(shù)中血管損傷的防治? 腹壁下動、靜脈在腹膜外脂肪 內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)斜向內(nèi)上方，結(jié)扎 疝囊頸、修補內(nèi)環(huán)時可能損傷 該血管。? 股動、靜脈在腹股溝韌帶中點 的后方，在修補腹 股溝管后壁 時容易損傷該血管。? 手術(shù)醫(yī)生在解剖腹股溝管時， 由于解剖不熟，導致誤傷。,正在施

3、行血管移植手術(shù),股靜脈損傷,吻合術(shù)后血管再通,傷后肢體腫脹比健肢粗5cm,,,,41cm,36cm,疝修補術(shù)中神經(jīng)損傷的防治 腹股溝疝最易損傷的神經(jīng)是髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經(jīng)。在剪開腹外斜肌腱膜（尤其是從外環(huán)處向上剪開）時，容易損傷髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)， 生殖股神經(jīng)的生殖支在 切開提睪肌及解剖內(nèi)環(huán)處時 易被損傷，解剖分離時應(yīng)小心。,髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)易損傷區(qū)域,髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)

4、分布,,,,疝修補術(shù)中精索（闊韌帶）損傷的防治 在剝離疝囊、游離精索和重建內(nèi)、外環(huán)時可引起精索血循環(huán)障礙（動脈供血不良或靜脈 、淋巴回流受阻），以致陰囊、睪丸水腫，進一步可發(fā)生缺血性睪丸炎，甚至睪丸萎縮。 為避免精索和睪丸損傷，首先，在剝離精索時應(yīng)仔細解剖，盡量保護血管分支；再次，重建內(nèi)外環(huán)不宜過緊，以能通過食指尖為準，盡量保證睪丸的動脈血供和靜脈、淋巴回流。,淋巴回流受阻,疝修補術(shù)并發(fā)膀胱損傷

5、,,膀胱損傷,,術(shù)中分離粘連,分離粘連時發(fā)生,患者行前列腺手術(shù)后發(fā)生 下腹壁巨大切口疝,膀胱修補術(shù)后留置尿管,切口疝并發(fā)膀胱損傷,,疝修補術(shù)損傷腸道的原因 ? 嵌頓性疝還納過程中用力過猛，易使充血水腫的腸管損傷破裂； ? 滑動性疝由于腸壁構(gòu)成疝囊壁的一部分，解剖疝囊時，腸管易受誤傷。,無張疝修補術(shù)后并發(fā)癥的防治 術(shù)后并發(fā)癥包括:

6、 ? 術(shù)后出血、 ? 積 液、 ? 切口感染、 ? 睪丸缺血、萎縮 ? 慢性疼痛

7、 ? 術(shù)后復發(fā)等,,疝修補術(shù)后陰囊血腫處理,,陰囊血腫,局部穿刺,抽出積血,置管沖洗,術(shù)后3天血腫消失,置管引流,,疝修補術(shù)后感染原因及防治 全身因素: 營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、 貧血、抵抗力下降、肥胖、 糖尿病及長期使用激 素致免疫功能低下。 局部因素: 無菌操作不規(guī)范， 切口止血不嚴或未

8、置引流， 創(chuàng)口積血、積液、漿液腫， 組織對合不嚴，死腔形成， 縫線選擇不當、異物殘留， 修補材料選擇不當。,術(shù)后積液,異物殘留,,縫線反應(yīng),,無張力疝修補術(shù)后疼痛的防治 腹股溝疝修補手術(shù)后慢性疼痛是一常見的并發(fā)癥, 其發(fā)生率占腹股溝疝修補術(shù)后的 2%～5% 。

9、 自應(yīng)用無張力疝修補 術(shù)以來，術(shù)后疼痛的發(fā)生 率雖有降低，但該法也同 時引起了新的術(shù)后疼痛綜 合征和其他并發(fā)癥。,生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)易損區(qū),術(shù)后慢性疼痛原因及分類,,,慢性疼痛的診斷 1、 有疝修補術(shù)史 2、 術(shù)后發(fā)生損傷神經(jīng)的感覺分布 區(qū)的疼痛 ? 髂腹下神經(jīng)損傷的疼痛通常位于髂腹下區(qū)； ? 髂腹股

10、溝神經(jīng)損傷的疼痛通常位于髂腹股 溝區(qū)伴股上側(cè)至陰囊或陰唇，呈放射痛； ? 生殖股神經(jīng)損傷的疼痛通常位于髂腹股溝 區(qū)伴股中上側(cè)至陰囊或陰唇，呈放射痛。 3、常伴有感覺遲鈍、感覺減退及感覺過敏 等癥狀。 4、疼痛為尖銳、針刺樣疼痛或燒灼痛,并 向恥骨結(jié)節(jié)及大腿內(nèi)側(cè)附近放射。 5、最大壓痛點在腹 股溝韌帶中部上方。,壓

11、痛點,,,神經(jīng)感覺分布區(qū),慢性疼痛的治療 1. 心理治療 通過心理暗示、精神分析，以提高病人的全身及自控能力。 2. 物理治療　 針灸是通過刺激分泌內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)發(fā)揮作用。是目前最簡單、經(jīng)濟，且風險又小的療法。 3. 神經(jīng)阻滯　 可用0.75%利多卡因作局部神經(jīng)阻滯。疼痛緩解后，可將類固醇或可樂定（cloidine）加入局麻藥中重復注射。若效果不佳，則應(yīng)在脊柱旁的脊神經(jīng)

12、根或硬膜外注射 。 4. 藥物治療 如非甾體抗炎藥、弱阿片類 、阿米替林、曲馬多等。 5. 手術(shù)治療 手術(shù)治療尚有爭議。據(jù)報道約60%以上的病人通過神經(jīng)切斷術(shù)或神經(jīng)切斷加網(wǎng)片取出，可取得較好的效果（可能還有心理因素）。 手術(shù)入路：宜選擇在髂前上棘內(nèi)側(cè)作一新的橫切口，不宜以陳舊性瘢痕作手術(shù)入路。 手術(shù)方式 ? 神經(jīng)松解術(shù) ? 神經(jīng)切除或切斷術(shù) ? 神經(jīng)修復術(shù)(一期縫合

13、或移植),橫切口,,,無張力疝修補術(shù)后復發(fā)的防治 腹股溝疝修補術(shù)后復發(fā)率 一、復發(fā)疝的類型： （一）按部位可分為： 真性復發(fā)疝： 假性復發(fā)疝： 又稱新發(fā)疝，包括遺留疝、隱匿性疝。 （二）按時間可分為：早期復發(fā)和晚期復發(fā)。,,,,二、引起復發(fā)疝的原因：（一）一般的因素 1

14、、年 齡 2、疝類型 3、疝種類 4、吸煙的因素 （二）解剖、生理因素 1、解剖因素 2、生理因素（三）病理因素 膠原代謝障礙：羥輔氨基酸含量減少 成纖維細胞增生異常 Ⅰ型和Ⅲ型膠原分布不平衡（四）材料的因素 1、材料大小不合適或材料張力過大 2、聚丙烯材料的皺縮 3、聚丙烯材料的卷曲、移位（固定

15、不牢）（五）醫(yī)源性因素 1、醫(yī)生的因素 2、修補的技術(shù)缺陷 3、縫合技術(shù)的缺陷（六）修補方法的因素,,三、復發(fā)疝的再手術(shù)處理 （一） 手術(shù)的目的：修補缺損，防止術(shù)后再復發(fā)。 （二） 手術(shù)治療原則：根據(jù)病人的具體情況，如年 齡、復發(fā)疝的類型和性質(zhì)來決定。 ? 未成年人復發(fā)，原則選用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，一般不用材料修補。 ? 成年人復發(fā)，原則選用無張力的

16、手術(shù)方法，根椐疝的類型選用不同的材料修補。 ? 原修補腹股溝前壁→應(yīng)加強修補腹股溝后壁或行腹膜前間隙修補。 ? 急診手術(shù)，尤其是伴有腸壁絞窄或壞死者，原則上不用材料修補。,（三） 再手術(shù)時間： ? 早期復發(fā)，應(yīng)在術(shù)后3個月后進行（急診例外） ? 晚期復發(fā)，應(yīng)及時手術(shù)。 （四）手術(shù)方法的選擇： 應(yīng)針對不同的復發(fā)原因，選擇不同的手術(shù)方法

17、 ? 原用傳統(tǒng)修補手術(shù) → 選用無張力修補手術(shù) ? 原用平片、充填手術(shù) → 選用腹膜前間隙修補 ? 原經(jīng)前入路修補 → 選經(jīng)后路或選腹腔鏡手術(shù)方法修補。 （五）強調(diào)“個體化”方案 ? 手術(shù)方法“個體化” ，不能以一種術(shù)式來治療千變?nèi)f化的病人。 ? 材料選擇“個體化” ，手術(shù)醫(yī)師對各種材料的性能、用途、用法要有充分的了解和認識，對不同類型的疝應(yīng)選擇不同

18、類型的材料。,為預(yù)防無張力疝修補術(shù)所帶來的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，我建議： 1.手術(shù)醫(yī)生應(yīng)是經(jīng)過疝專業(yè)培訓的高年資醫(yī)師和疝?？漆t(yī)生，必須熟悉掌握腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)； 2.嚴格掌握疝修補的適應(yīng)證，對并發(fā)有內(nèi)科性疾病的病人，術(shù)前應(yīng)作充分準備； 3.疝修補術(shù)操作應(yīng)“規(guī)范化” ，方法 “個體化”，對巨大疝、復發(fā)疝盡可能做到腹膜前間隙修補； 4. 重視每臺疝修補術(shù)，嚴