兒科學(xué)4消化系統(tǒng)疾病

1、兒 科 學(xué),江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院 李愛暉,消化系統(tǒng)疾病,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)（一）,口腔——粘膜血管豐富、柔嫩、 易破損、易感染。胃——腺體發(fā)育不完善、胃酸、 酶分泌量少、濃度低、 活性較弱，故消化功能差。,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)（二）,腸——結(jié)腸：小 腸 新生兒 1∶6 嬰

2、 兒 1∶5 年齡越小結(jié)腸相對(duì)越短， 故大便 越?。ú怀尚危⒋味?成 人 1∶4 小腸系膜長(zhǎng)、易活動(dòng)——易發(fā)生腸套疊、 易扭轉(zhuǎn)。,,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)（三）,腸道菌群——生后2~3天出現(xiàn)，有合成VitK 及B族V

3、it的作用，拮抗致病 菌、增強(qiáng)免疫。 母乳喂者 ——雙歧桿菌多 混合喂養(yǎng) ——大腸桿菌多 人工喂養(yǎng) ——大腸桿菌多 當(dāng)飲食異常（換食等）、感染、受涼、 用藥（抗生素）等易致失調(diào)→腹瀉,小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)（四）,腸道免疫——嬰兒血中SIgA、IgA、IgM均

4、 少，故易患消化道感染糞 便—— 新生兒（3~4天內(nèi)）——胎便（墨綠色） 人乳喂養(yǎng)——金黃色軟膏樣，酸味，2~4次/天 牛乳喂養(yǎng)——淡黃（土黃）色、硬膏狀、 較臭、偏堿，可見皂塊樣物. 人工喂養(yǎng)——介于人、牛乳之間,鵝口瘡,病原——白色念珠菌表現(xiàn)——新生兒多見 口粘

5、膜乳凝塊物，點(diǎn)、片狀，不易拭去 重者伴吐、吞咽困難，聲嘶、呼困（累 及呼吸道）治療——2~4%碳酸氫鈉 洗口1%龍膽紫涂患處 重者：口服制霉菌素預(yù)防——口腔衛(wèi)生，洗口不宜過(guò)勤，宜輕柔,皰疹性口腔炎,病原——單純皰疹病毒表現(xiàn)——1~3歲多見，四季散發(fā) 發(fā)熱、拒

6、食、口腔疼痛、流涎、 口腔齒齦、頰粘膜皰疹（單或簇）、潰 瘍，周圍有紅暈。 治療—— 冰鵬散、皰疹凈 2.5~5%金霉素甘油 2%利多卡因（進(jìn)食前涂抹） VitB、C,急性球菌性口腔炎,病原——金葡、鏈 球菌表現(xiàn)——嬰幼兒，

7、抵抗力低下者 全口腔粘膜均可充血水腫、淺層糜爛、潰瘍， 可融合成片，表面有假膜（灰白色、黃褐色） 邊界清楚，易拭去，涂片有大量細(xì)菌，局部疼 痛、流涎、拒食，T39~40℃，淋巴結(jié)腫痛， 脫水、酸中毒、血WBC↑.治療——抗感染

8、 口服護(hù)理：3%雙氧水洗潰瘍面 1%龍膽紫或金霉素甘油涂抹 2%利多卡因抹局部（疼痛時(shí)） 輸液、激素——全身中毒癥重時(shí),小兒腹瀉,infantile diarrhea,小兒腹瀉---定義,又稱腹瀉病，是嬰兒時(shí)期的常見?。?個(gè)月~2歲多見），是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增

9、多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的常見病。,小兒腹瀉--病因,（一）內(nèi)因（易感因素） 1、嬰幼兒消化系統(tǒng)功能不完善 2、機(jī)體防御功能差 3、人工喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)易發(fā)生,小兒腹瀉--病因,,小兒腹瀉病的發(fā)病機(jī)理,,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn)（一）,按病程分 急 性腹瀉 2個(gè)月,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn)（二）,按病情輕重分輕型——腹瀉為主要表現(xiàn)<10次/天， 蛋花樣、風(fēng)泡狀重型——A、消化道癥狀：

10、吐、腹瀉頻繁 （10~ 數(shù)十次/天）腹脹（痛） B、中毒癥狀：發(fā)熱、神萎、意識(shí) 改變（嗜睡昏迷等）驚厥 C、水、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，酸堿失 衡表現(xiàn),小兒腹瀉---臨床表現(xiàn)（二）,低鉀血癥 (血鉀<3.5mmol/L) a、精神萎靡、嗜睡、食欲↓ b、全身肌張力低：軟弱無(wú)力，腱反射消失 或減弱

11、、腹脹、腸麻痹、呼吸肌麻痹 c、心音低鈍、緩慢、節(jié)律紊亂（心肌收縮 無(wú)力）→心衰, T波低平，U波出現(xiàn),小兒腹瀉---臨床表現(xiàn),低鈣血癥 面部抽動(dòng)、驚厥、手足搐搦 低鎂血癥 震顫 手足搐搦 全身驚厥 低磷血癥 血磷<0.5mmol/L 嗜睡、精神錯(cuò)亂、昏迷、 肌縮無(wú)力、呼吸變淺,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn),脫水性質(zhì) 等滲性脫水——最

12、常見，水、鈉丟失比例相當(dāng)， 血Na+130~150mmol/L常見于病程短、 營(yíng)養(yǎng)狀況可 低滲性脫水——失水失鈉，血Na+>150mmol/L, 可呈煩渴等神經(jīng)癥狀，常見于有高熱、 病程短、進(jìn)水少、汗多者,脫水程度,,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒 a、神經(jīng)精神癥狀：神萎、嗜睡、昏迷 （<6m

13、小兒 更甚） b、呼吸深大：（<6m小兒不顯，呼吸代償功 能差） c、唇紅如櫻（櫻紅），口有爛菜果味 d、血CO2CP<40VOL%,小兒腹瀉---臨床表現(xiàn),幾種常見類型腸炎的特點(diǎn)1、輪狀病毒——所致腹瀉稱秋瀉，水樣或蛋花樣便.2、致病性大腸桿菌——蛋花樣大便3、產(chǎn)毒性大腸桿菌——水樣或蛋花樣大便4、侵襲性大腸桿菌——粘液膿血便5、出血性大腸桿菌——黃色水樣→血水便

14、6、鼠傷寒沙門氏菌——稀糊狀或粘液膿血便有特殊臭味.,小兒腹瀉---診斷及鑒別,診斷:（略）鑒別：生理性腹瀉——<6m， 常有濕疹，無(wú)其他癥狀.,小兒腹瀉---治療,A、酌情減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，調(diào)整飲食B、排除病因，合理用藥C、預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)紊亂及 酸堿失衡D、護(hù)理、對(duì)癥處理,原則,小兒腹瀉---治療,（一）飲食療法：強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ) 充疾病消耗，縮

15、短康復(fù)時(shí)間。 母 乳 者——繼續(xù)，暫停輔食 人工喂養(yǎng)者——喂等量米湯或稀釋奶，其他代乳品 漸過(guò)渡到正常飲食 嚴(yán)重嘔吐者——禁食4~6小時(shí)（不禁水），好轉(zhuǎn)后 由少到多，由稀到稠。

16、 病毒性感染——暫停乳類（∵雙糖酶即乳糖酶缺 乏），改豆制代乳品、發(fā)酵奶,小兒腹瀉---治療,（二）去除病因，合理用藥1、抗生素——粘液膿血便患兒適用。水 樣便者，有明顯中毒表現(xiàn)（尤 其是免疫低下時(shí)）可酌用2、微生態(tài)療法——為維護(hù)生物屏障從而 達(dá)到治療腹瀉的作用的一種治 療方法,小兒腹瀉---治療,生物屏障：

17、 以雙歧桿菌為代表的厭氧菌與腸粘膜上皮細(xì)胞緊密結(jié)合而產(chǎn)生占位性保護(hù)作用，并產(chǎn)生有機(jī)酸，降低腸PH及氧化還原電位（Eh），抑制病原菌的入侵及繁殖，并能合成多種B族Vit及促進(jìn)絨毛上皮細(xì)胞的修復(fù)。,小兒腹瀉---治療,A、微生態(tài)制劑：促菌生 回春生 培菲康 樂(lè)弗爾 腸康復(fù)——由無(wú)毒無(wú)害的需氧芽胞桿菌制 成，口服后吸腸多余氧，利于厭氧 菌生長(zhǎng)

18、，恢復(fù)腸正常菌群的生態(tài)平 衡，達(dá)到止瀉目的。 用藥期間停用抗生素,小兒腹瀉---治療,B、護(hù)屏劑： 思密達(dá)——天然的鋁、鎂的硅酸鹽，對(duì)病原體有強(qiáng)大的吸附作用，可抑制輪狀病毒的復(fù)制、傳播。有一定的抑菌作用，還可與粘液蛋白相互作用，使粘蛋白韌性增加，分布于腸道，加強(qiáng)腸粘膜屏障，阻止病原攻擊。,小兒腹瀉---治療,（三）護(hù)理、對(duì)癥

19、 1、護(hù)理——口腔：防鵝口瘡 臀：防靡爛、尿布疹 隔離、支持等 2、對(duì)癥——止吐 、止瀉,小兒腹瀉---治療,止吐： 頻繁者酌用嗎叮啉 針刺內(nèi)關(guān)，足三里（調(diào)節(jié)病態(tài)下的胃 腸功能） 足三里穴位注射 (供參考)

20、 VitB125~50mg/次 2%普魯卡因1~2ml/次 +N.S3~5ml 異丙嗪 0.3~0.5mg/kg/次,,小兒腹瀉---治療,止瀉收斂劑——當(dāng)遷延不愈時(shí)酌用，次碳酸鉍、鞣酸蛋白異丙嗪、氯丙嗪——對(duì)分泌性腹瀉效果明顯， 1mg/kg/次 im Qd易蒙?！枰阴Ｄ憠A和前列腺素

21、釋放而止瀉， 0.1mg/kg/次 Bid po阿司匹林、消炎痛等——前列腺素抑制劑,小兒腹瀉---治療,腹脹------補(bǔ)鉀、肛管排氣、新斯的明腹痛------阿托品類（654-2） Vitk3 4~8mg/次（無(wú)阿托品 樣副作用） im改善消化功能------胃蛋白酶，捏脊療法,小兒腹瀉---治療,（四）糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸 堿

22、失衡（液體療法） 1、預(yù)防脫水 2、治療脫水,小兒腹瀉---治療,1、預(yù)防脫水 以口服補(bǔ)液療法（ORT. oral rehydration test）為主A、米湯+鹽——預(yù)防脫水的最佳液體B、糖鹽水 C、口服補(bǔ)液鹽——（oral rehydration salts ORS）,小兒腹瀉---治療,A、米湯+鹽——預(yù)防脫水的最佳液體

23、 5%米湯500ml+細(xì)鹽1.75g（1/2 個(gè) 啤酒瓶蓋） 為1/3張，不含雙糖 用法：隨時(shí)口服，能喝多少給多少 無(wú)脫水者40ml/kg 已脫水者60~80ml/kg 于4~6小時(shí)內(nèi)分次服完B、糖鹽水——500ml清潔水+白糖（兩小勺）

24、 10g+細(xì)鹽1.75g煮沸后服，隨時(shí)服,小兒腹瀉---治療,C、口服補(bǔ)液鹽 oral rehydration salts ORS NaCL 3.5g配方 NaHCO3 2.5g +1000ml 為2/3張 KCL 1.5g （溫開水）

25、 G.S 20g 或+1500ml 為1/3張,,小兒腹瀉---治療,ORS優(yōu)勢(shì) a.配方中G.S濃度為20‰（2%），可使Na+及水 滿意吸收 b.溶液中滲壓接近血漿 c.所含Na+、Cl-、K+能補(bǔ)其丟失,NaHCO3可 用于糾酸 注：用枸櫞酸三鈉替代NaHCO

26、3時(shí)可達(dá)到不易潮解， 口感好，易為患兒接受等效果（84年WHO公布）,小兒腹瀉---治療,ORS為治療腹瀉脫水最好的藥 用法： 每隔5~10min喂一次， 10~20ml/次 +母乳、開水等 輕度脫水 —— 50~80ml/kg 中度脫水 —— 80~100 ml/kg

27、 4~6小時(shí)服完 重度脫水——100~120 ml/kg,小兒腹瀉---治療,2、治療脫水 以靜脈補(bǔ)液為主，適用于病情重、吐 瀉劇烈、有明顯失水、酸中毒者 三定：定量、定性、定速 鹽 糖原則 三先：先 濃 后 淡 快

28、 慢 驚 鈣 三見：見 尿 補(bǔ) 鉀 酸 堿，,,,,,,小兒腹瀉---治療,,A、定量——據(jù)脫水程度補(bǔ),補(bǔ)液定性,,小兒腹瀉---治療,B、定性——據(jù)脫水性質(zhì)補(bǔ)注：1、當(dāng)有休克時(shí) 可用2：1含鈉等滲液（搶救液）即

29、 2 份N.S，1份1/6M堿性液 2、小兒腹瀉以等滲性脫水為多 故一般輕~中度脫水或無(wú)條件測(cè)血 Na+時(shí)，可先按1/2張含鈉液補(bǔ),1/6M 堿性液的含義,1/6M堿性液為等滲液，而市售則為 非等滲液（11.2%NaLa 5%NaHCO3）據(jù)溶液稀釋前后溶質(zhì)相等 即A濃度×A容積=B濃度×B容積

30、NaLa 分子量為112 故mol（1克分子） NaLa溶液為112g/L,即11.2%需稀釋 6倍即成等滲液， 即1/6M NaLa=11.2%÷6=1.87%,,1/6M 堿性液的含義,NaHCO3分子量為84，故mol（1克分子） NaHCO3溶液為84g/L, 即8.4%需稀釋6倍即成等滲液，

31、即1/6M NaHCO3=8.4%÷6=1.4% NaHCO3 而市售NaHCO3為5%（需稀釋3.5倍才成 為等滲液） 故1/6M NaHCO3=5%÷3.5=1.4% NaHCO3,,1/6M 堿性液的含義,故：11.2% NaLa所需數(shù) = 1/6NaLa數(shù)÷6 ∵ 11.2%NaLaA/6=1.87% NaLaB B

32、容積=A容積×6 而B容積已知， 故: A容積 = B容積÷6 （11.2%） （等滲NaLa） 5% NaHCO3所需數(shù) = 1/6M NaHCO3數(shù)÷3.5 如所需∵ 5%NaHCO3？已知1/6M NaHCO3200ml 故5% NaHCO3數(shù)=200÷3.5=60

33、ml,,小兒腹瀉---治療,C、定速——據(jù)脫水程度、性質(zhì)、繼續(xù) 損失量及心腎功能而定 輕度、中度脫水者——,前8小時(shí)輸完總量1/2 后16小時(shí)輸完余量,小兒腹瀉---治療,重度脫水或有休克者——盡快補(bǔ)充血容量 （擴(kuò)容階段） 用2：1含鈉等滲液（搶救液N.S 2份，1/6M堿

34、 液1份）或血漿或平衡液 10~20ml/kg 快速滴注，前0.5~1小時(shí)輸完 如10kg小兒用20×10=200ml 按200ml/60分鐘=30ml/10分鐘=3ml/分 （15gtt為1ml計(jì)算）即15×3=45gtt/min (營(yíng)養(yǎng)不良兒補(bǔ)液不宜過(guò)快，量也應(yīng)減少1/3),小兒腹瀉---治

35、療,分階段 擴(kuò)容階段--- 前0.5~1小時(shí) 用于重癥者 a、補(bǔ)血容量，改善微循環(huán)、腎功 b、補(bǔ)部分累積損失量 c、糾正部分酸中毒，酌用強(qiáng)心劑,小兒腹瀉---治療,a、補(bǔ)累積損失量，部分生理需要 量，繼續(xù)損失量，繼續(xù)改善微 循環(huán)，腎功。 b、繼續(xù)糾酸 不宜補(bǔ)鉀,快速補(bǔ)液階段

36、——前8小時(shí),小兒腹瀉---治療,繼續(xù)補(bǔ)液階段——后16小時(shí) a、繼續(xù)補(bǔ)當(dāng)天生理需要量， 繼續(xù)損失量 b、酌補(bǔ)鉀、酌加VitC、抗 生素、激素等,小兒腹瀉---治療,D、糾酸——見酸補(bǔ)堿. 據(jù)CO2CP、腎功、臨床表現(xiàn)酌用， 輕度者一般經(jīng)補(bǔ)液而恢復(fù). 重度者經(jīng)補(bǔ)液仍有表現(xiàn)時(shí)。

37、 NaHCO3——5%NaHCO3 5ml/kg 可提高CO2CP 10VoL% 或（40 - CO2CP值VoL%）×0.5×wt(kg) NaLa ——11.2%NaLa 3ml/kg 可提高CO2CP 10VoL% 或（40-- CO2CP值VoL%）×0.3×wt(kg)

38、 新生兒肝功差，不宜選用NaLa,小兒腹瀉---治療,E、補(bǔ)鉀——見尿補(bǔ)鉀（或叩膀胱區(qū)呈濁音時(shí)） 量1~3ml/kg 注意：a、忌靜推 b、須稀釋<0.3% (10%kcl 3ml +G.S 100ml) 濃度<0.3% 新生兒為0.15% C、補(bǔ)鉀至飲食恢復(fù)半量時(shí)停,小兒腹瀉

39、---治療,F、補(bǔ)鈣——見驚補(bǔ)鈣 10%CaG.S 5~10ml + 等量 10%G.S iv緩 ×1~2次 重復(fù)2次后效不佳，考慮低鎂存在G、補(bǔ)鎂——25%MgSO4 0.2~0.4ml/kg im深 2~3次/天， 癥狀消失后停用,小兒腹瀉---治療,3、靜脈補(bǔ)液有關(guān)事項(xiàng)： A、療效估計(jì)：眼窩

40、、前囟 、皮膚、尿等 B、對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良兒（慢性、遷延性） 其失水以低滲性多見—— 補(bǔ)液含鈉可高些，1/2~2/3張 失鉀、失鈣多見——及時(shí)補(bǔ)K+、Ca++ 脫水程度估計(jì)易偏高——補(bǔ)計(jì)算（估計(jì)）總量的2/3 （∵皮下脂肪少，彈性差） 代謝低下，心腎功能較差——液滴速宜慢,小兒腹瀉---治療,3、靜脈補(bǔ)液有關(guān)事項(xiàng)： C、

41、補(bǔ)液后尿多而脫水征改善不佳—— 液張力不足，應(yīng)加含鈉鹽 補(bǔ)液后出現(xiàn)墜積性水腫—示液體 Na+ 太多，應(yīng)調(diào)整。,鵝 口 瘡,鵝口瘡,母乳喂養(yǎng)兒大便,母乳喂養(yǎng)兒大便,人工喂養(yǎng)兒大便,小兒腹瀉補(bǔ)液,一歲小兒中度脫水（等滲性）定量：10(kg)×120m

42、l=1200ml定性：選3:2:1 即10%葡萄糖 600ml (每份為200ml) 0.9%氯化鈉 400ml 5%碳酸氫鈉 60ml (由1.4%NaHCO3200ml÷3.5≈60ml)定速：前8小時(shí)輸完總量的1/2即10%葡萄糖 300ml iv 0.9%氯化鈉 200ml 15gtt/min 5%碳酸氫鈉 30ml(注：15gtt=1ml 總量1/