胃腸道功能衰竭的防治進(jìn)展

1、胃腸道功能衰竭的防治進(jìn)展,浙二急診科 陸志熊,引言：,近十年來隨著對MODS研究的深入，胃腸道在MODS發(fā)生上所處的地位，逐步引起人們重視?，F(xiàn)今認(rèn)為：在嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷失血性休克等情況下，胃腸道不僅是容易受損的靶器官，也是體內(nèi)的一個主要的內(nèi)源性感染源和炎癥介質(zhì)擴(kuò)增器。,引言：,因此，就有了“胃腸道是MODS的樞紐器官“之說。如何維護(hù)好胃腸道屏障功能，是減少腸源性感染和減少M(fèi)ODS發(fā)生的一個關(guān)鍵。改善胃腸道血供，選擇性消化道去污，清除氧

2、自由基及營養(yǎng)支持等一系列措施，其根本點就是增強(qiáng)和完善胃腸道屏障功能，以阻止胃腸道功能不全向衰竭發(fā)展。,一、胃腸道易受損的基礎(chǔ),1．胃腸道是體內(nèi)與外界相通的最大空腔器官,,長度最長面積最大體內(nèi)最大的“貯菌庫”,一、胃腸道易受損的基礎(chǔ),2．胃腸道粘膜對缺血、缺氧耐受性差,（1）胃腸粘膜尤其是腸絨毛對缺血、缺氧非常敏感，這與小腸粘膜的特殊結(jié)構(gòu)有關(guān)。（2）在嚴(yán)重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷失血性休克后，機(jī)體為維持心、腦等重要器官的灌注和氧供，會發(fā)生“選擇性

3、的血管收縮”，胃腸道是受到這種影響最重要的內(nèi)臟器官之一。,一、胃腸道易受損的基礎(chǔ),3．胃腸道除消化、吸收功能外，還具有重要的代謝、內(nèi)分泌和免疫功能,,腸道壁內(nèi)含有豐富的黃嘌呤脫氫酶，這是缺血再灌注損傷的基礎(chǔ)。小腸壁內(nèi)含豐富的淋巴組織，在過度炎癥反應(yīng)時，在局部會產(chǎn)生諸多炎癥介質(zhì)。,二、腸源性感染的發(fā)生機(jī)制,機(jī)械性屏障：粘膜屏障：為主要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，由上皮頂部細(xì)胞膜和細(xì)胞間的緊密聯(lián)接構(gòu)成；粘 液 層：粘膜表面和腸腔之間的一厚層粘蛋白；上

4、皮脫落：粘膜細(xì)胞高度更新的結(jié)果；胃腸蠕動：驅(qū)使胃腸內(nèi)容物不斷向遠(yuǎn)端推進(jìn)，阻止細(xì)菌滯留和粘附于粘膜表面。,1．胃腸道防御機(jī)制,二、腸源性感染的發(fā)生機(jī)制,細(xì)菌防御機(jī)制：厭氧菌屏障——在抗定植作用中起重要作用免疫防御機(jī)制：分泌型免疫球蛋白；腸道淋巴組織,1．胃腸道防御機(jī)制,二、腸源性感染的發(fā)生機(jī)制,（1）腸道粘膜屏障破壞：創(chuàng)傷失血性休克過程中，由于氧自由基、PMN以及局部細(xì)胞因子的損傷作用，腸粘膜屏障破壞，致腸源性感染↑（2）腸道正常菌

5、群失調(diào)：不恰當(dāng)抗生素應(yīng)用→腸道菌群失調(diào)→腸道抗定植作用↓→條件致病菌優(yōu)勢繁殖→腸源性感染↑,2．腸源性感染發(fā)生機(jī)制的三大因素：,二、腸源性感染的發(fā)生機(jī)制,（3）局部與全身免疫功能下降：免疫抑制與感染并存，相互影響，最終導(dǎo)致感染難以控制。,2．腸源性感染發(fā)生機(jī)制的三大因素：,上述因素可交織存在，相互作用，促成腸源性感染的發(fā)生和發(fā)展。,三、腸源性感染與MODS,胃腸道屏障功能損害→腸道內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素易位→腸源性感染→SIRS→MODS,四、

6、胃腸道功能衰竭的診斷,腹部脹氣，腸嗚音減弱1高度腹部脹氣，腸嗚音近于消失2麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血（具備二項中一項者即可診斷）3,廬山全國會議通過的MODS診斷評分標(biāo)準(zhǔn)（胃腸道部份）,Deitch器官功能不全/衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（胃腸道部份）,腹脹、不能耐受進(jìn)食5天以上功能不全應(yīng)激性潰瘍需要輸血、膽囊炎衰竭,五、胃腸道功能衰竭的防治,1．積極有效地處理原發(fā)病，加強(qiáng)對休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理，以消除產(chǎn)

7、生過度炎癥反應(yīng)的條件。,五、胃腸道功能衰竭的防治,2．糾正休克，改善胃腸道粘膜血液灌注，尤其要重視糾正隱性代償性休克。,所謂隱性代償性休克是指經(jīng)抗休克治療后，全身監(jiān)測指標(biāo)已完全恢復(fù)，而胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)仍低的狀態(tài)。利用pHi測壓管可及時了解胃腸道血運(yùn)情況，這有利盡早糾正隱性代償性休克，以避免胃腸道粘膜屏障遭受進(jìn)一步損害。,五、胃腸道功能衰竭的防治,①作為危重病人預(yù)后的早期預(yù)測指標(biāo)和指導(dǎo)治療指標(biāo)；②預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生。pHi＜7

8、.32有意義,pHi測定臨床上主要用于：,五、胃腸道功能衰竭的防治,3．選擇性消化道去污染術(shù)（selective decontamination of digestive tract, SDD）,消化道生態(tài)防治兩大措施：,抗生素生態(tài)療法：對抗病原菌和條件致病菌，SDD屬于此范疇。微生態(tài)制劑生態(tài)療法：用于共生性強(qiáng)的中性菌或棲生菌。,五、胃腸道功能衰竭的防治,①動物模型的感染主要來自宿主的腸道菌群，于是有了用抗生素消除全部腸道細(xì)菌的設(shè)想和

9、措施（即全去污染，TD）；②動物實驗和臨床與上述設(shè)想和措施的不一致性，即感染率上升；③對定植抗力的重新認(rèn)識并提出了SDD。理由是TD在殺滅致病菌的同時也殺滅了原籍菌，結(jié)果使機(jī)體的定植抗力下降。,SDD的產(chǎn)生主要經(jīng)歷了三個階段：,五、胃腸道功能衰竭的防治,抗生素的組合是以盡可能地保護(hù)常駐菌和清除過路菌為出發(fā)點的。,SDD的實施方案：,五、胃腸道功能衰竭的防治,為預(yù)防來自咽部、鼻咽部的需氧菌或兼性厭氧菌，宜在上述方案實施前先用頭孢噻肟2

10、.0 iv bid×2d。在進(jìn)行SDD期間，都要作生態(tài)監(jiān)測，動態(tài)分析臨床資料。,SDD的實施方案：,常駐菌與過路菌的區(qū)別,五、胃腸道功能衰竭的防治,五、胃腸道功能衰竭的防治,氧自由基具有鏈?zhǔn)狡俨挤磻?yīng)的特點，在缺血再灌注損傷中起著重要的作用，因此對其損傷應(yīng)以預(yù)防為主。VitE、VitC屬于低分子氧自由基清除劑，它們的主要作用是提供氫原子，使氧自由基變?yōu)椴换顫姷姆肿?，失去其損害作用。,4．氧自由基的清除,五、胃腸道功能衰竭的防治

11、,別嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，以減少氧自由基的產(chǎn)生。葡萄糖和甘露醇也有清除自由基的作用，主要是與OH·（羥自由基），反應(yīng)而清除之。,4．氧自由基的清除,五、胃腸道功能衰竭的防治,運(yùn)用中醫(yī)“活血化瘀”、“清熱解毒”、“扶正養(yǎng)陰”的理論，采用以大黃、當(dāng)歸、黃芪、生脈為主方的治療取得了良好的臨床效果。,5．中醫(yī)藥治療,五、胃腸道功能衰竭的防治,陳德昌等的研究結(jié)論認(rèn)為，大黃對腸粘膜的保護(hù)作用體現(xiàn)在：1）促進(jìn)腸蠕動，解除腸麻

12、痹；2）保護(hù)細(xì)胞間緊密聯(lián)結(jié)，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整；3）維護(hù)腸道微生態(tài)平衡；4）活血化瘀，改善微循環(huán)，增加組織灌流量。,5．中醫(yī)藥治療,五、胃腸道功能衰竭的防治,有關(guān)研究證實，負(fù)氮平衡可引起腸粘膜萎縮，蛋白含量下降，粘液分泌減少，腸道微生物紊亂，甚至使免疫功能受損。又有實驗證實，標(biāo)準(zhǔn)TPN持續(xù)一周以上，便會出現(xiàn)腸粘膜萎縮，Gˉ腸道桿菌增殖，厭氧菌/需氧菌比例嚴(yán)重倒置，同時全身和腸道免疫功能受損。,6．營養(yǎng)支持,五、胃腸道功能衰竭的防治

13、,而將腸外營養(yǎng)所獲得熱能的10%～20%改為經(jīng)口給予，即能基本上避免腸粘膜的損害和細(xì)菌過度生長，明顯提高吞噬細(xì)胞的免疫防御功能。,6．營養(yǎng)支持,五、胃腸道功能衰竭的防治,這就要求我們對危重病人的營養(yǎng)支持，既要注意熱卡、蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，也要避免長時間TPN的給予，能經(jīng)口進(jìn)食者盡量經(jīng)口進(jìn)食或部分進(jìn)食。必須腸外營養(yǎng)者，最好添加谷氨酰胺雙肽。,6．營養(yǎng)支持,,谷氨酰胺的作用1．是肌肉組織分解的主要產(chǎn)物，外源性谷氨酰胺可防止肌肉的分解。 2．促

14、進(jìn)胃腸道愈合①腸道的主要能源物質(zhì) Windmulle②腸道修復(fù)的最主要營養(yǎng)物質(zhì)③疾病期間，腸道需要更多能量，因此肌肉分解提供更多谷氨酰胺④可保護(hù)腸道，防止化療或放療的不良反應(yīng)。⑤可防止胃潰瘍，緩解腹瀉，炎性腸道疾病和短腸綜合癥,3．谷氨酰胺是組織間氮的載體，以及核酸、核苷酸、氨基酸和蛋白質(zhì)的重要前體。4．谷氨酰胺是產(chǎn)生谷胱甘肽重要的前體之一。,5．谷氨酰胺強(qiáng)化免疫系統(tǒng)（1）免疫細(xì)胞重要的能源物質(zhì)（2）谷氨酰胺將影響淋

15、巴細(xì)胞激活所必需的信號形成，補(bǔ)充谷氨酰胺能增強(qiáng)淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞的功能，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的體外殺菌作用。（3）補(bǔ)充谷氨酰胺可阻止腸道sIgA 減少，阻止小腸黏膜IgA、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少，增強(qiáng)腸道想關(guān)淋巴組織功能,五、胃腸道功能衰竭的防治,近年來，抗內(nèi)毒素和抗介質(zhì)治療越來越受到人們的重視，但大多數(shù)尚處于實驗研究階段，用于臨床的甚少且療效還有待進(jìn)一步證實。,7．抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,五、胃腸道功能衰竭的防治,（1）拮抗內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)

16、多粘菌素B（PMB）和多粘菌素結(jié)合纖維（PMXF）有中和內(nèi)毒素作用。然而多粘菌素B的毒性較大，臨床上多選用PMXF。半乳糖有直接對抗內(nèi)毒素的作用，已用于臨床。,7．抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,五、胃腸道功能衰竭的防治,布洛芬既能抑制PG合成，又能抑制TNFα等細(xì)胞因子釋放。同類藥還有萘普生、消炎痛等。PGE2可激活腺苷酸環(huán)化酶，使CAMP增高，抑制TNFα基因轉(zhuǎn)錄，降低mRNA聚積，從而抑制TNFα釋放。,7．抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,五、

17、胃腸道功能衰竭的防治,（2）連續(xù)血液凈化（CBP）CBP在預(yù)防和治療MODS上已取得了很大進(jìn)展。方法：常采用連續(xù)血液透析濾過結(jié)合內(nèi)毒素吸附柱直接血液灌注技術(shù)。,7．抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,五、胃腸道功能衰竭的防治,（2）連續(xù)血液凈化（CBP）,7．抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)治療,CBP的作用：①消除血流中炎癥介質(zhì)；②清除血中內(nèi)毒素；③消除肺間質(zhì)水腫，改善組織的氧利用；④調(diào)整水電解質(zhì)平衡，清除代謝產(chǎn)物。,五、胃腸道功能衰竭的防治,原發(fā)