肝衰竭胃腸道損傷及營養(yǎng)支持

1、肝衰竭相關腸道損傷及營養(yǎng)支持,徐州市傳染病醫(yī)院朱玉成,腸道功能,腸道屏障,肝衰竭腸道損傷,1、內毒素： 引起腸黏膜水腫，腸絨毛頂部細胞壞死； 腸通透性增加．從而破壞腸黏膜屏障功能； 致腸道微循環(huán)障礙； 使血液中谷氨酰胺酶的活性降低。,2、營養(yǎng)障礙與腸黏膜損傷： 腸腔內粘液層厚度變薄，導致粘膜萎縮及繼發(fā)腸粘膜酶活性下降； 免疫球蛋白水平下降，淋巴細胞減少，影響了

2、腸道及全身的免疫功能； 降低了CD11b／CD18黏附分子的表達和多形核白細胞的趨向性和吞噬能力，增加了感染機會。,3、消化腺分泌功能下降： 胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖等分泌減少，直接導致腸道化學屏障的破壞； 其化學殺菌能力減弱，可促使腸道致病菌大量繁殖。,4、腸道微生態(tài)失調:菌群比例失調和細菌移位 菌群失調多表現(xiàn)為雙歧桿菌和乳酸桿菌數(shù)量減少，或腸桿菌科、大腸埃希菌群、類桿菌等數(shù)量增多，腸道有害物質

3、不能很好分解代謝以及氨類、酚類、內毒素等大量產生和吸收，從而加重肝臟解毒負荷； 細菌移位指腸道正常菌群由原定位向周圍轉移。胃腸蠕動減慢、延遲、張力降低、溶菌酶粘液及酸堿分泌減少，腸腔PH調節(jié)失常，易發(fā)生腸道細菌過度生長、外來菌定植以及腸道叢潛生體形成，細菌亦可明顯上移至小腸繁殖。,5、腸道免疫防御體系障礙: 雙歧桿菌和乳酸桿菌顯著下降，導致slgA的功能受到嚴重影響; 補體合成嚴重不足，肝臟解毒及合成蛋白質功

4、能下降，T細胞功能下降。,5、其他: 神經(jīng)-體液因素：交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)抑制，多種神經(jīng)遞質和胃腸激素的改變； 門脈高壓性腸?。红o脈曲張、毛細血管擴張 胃腸運動障礙，胃腸粘膜糜爛、潰瘍導致的消化道出血,肝衰竭腸道損傷常見癥狀： 1、腹瀉：每天3次以上稀便或水樣便； 2、消化道出血; 3、下消化道麻痹、腸蠕動音減弱或消失、腸擴張、便秘； 4、腹腔內高壓：至少2

5、次測腹內壓12mmhg以上。,肝衰竭腸道管理,一、微生態(tài)制劑的應用 微生態(tài)調節(jié)劑是指根據(jù)微生態(tài)學原理，利用對宿主有益無害的活的正常微生物或促進其生長的物質制成的制劑。 分為益生菌、益生元及由益生菌和益生元聯(lián)合組成的合生元，可以調節(jié)腸道微生物群落，在氨的轉化中發(fā)揮重要作用。,肝衰竭腸道管理,目前臨床常用的益生菌制劑有許多種，主要成分有雙歧桿菌、乳桿菌、枯草桿菌、糞腸球菌、臘樣芽孢桿菌、地衣芽孢桿菌、酪酸梭菌等，

6、聯(lián)用優(yōu)于單一使用，其中培菲康療效較確切。,肝衰竭腸道管理,益生元包括乳果糖(杜秘克)、乳糖醇(拉克替醇)等制劑。乳果糖能夠選擇性的促進一種或多種有益菌生長，不可直接滅活內毒素，可酸化腸道和引起滲透性腹瀉，并通過其酸性代謝產物促進腸蠕動，加快腸道細菌及毒素的排出。但其口感不佳、可引起腹脹及腹痛。 2011年世界胃腸病學組織（WGO）全球指南指出：益生元如乳果糖，常常被用于預防和治療HE并發(fā)癥，治療 HE推薦使用乳果糖，劑量為每天4

7、5-90 g。,肝衰竭腸道管理,二、腸道選擇性脫污染療法(SID) 指用口服腸道不吸收的抗生素選擇性地抑制和殺滅腸道的致病菌，而不影響常有菌群的治療方法。 該療法起源于歐州，據(jù)理于腸道微生物定植抗力學說，即用窄譜抗生素去除腸道革蘭氏陰性桿菌(GNB)及真菌，盡可能保護腸道專性厭氧菌，減少腸道GNB過度繁殖，降低腸道內毒素水平，減少感染的發(fā)生率及內毒素血癥的發(fā)生率。 選擇性抑制的革蘭氏陰性桿菌有助于縮小內毒素池的容量，

8、減少其過量吸收以阻斷腸源性內毒素血癥的發(fā)生、發(fā)展。,肝衰竭腸道管理,SID常用的不干擾定殖抗力的抗生素有(1)不吸收，多粘菌素E、新霉素、妥布霉素、利福昔明； (2)吸收，諾氟沙星、頭孢拉定，因其吸收好，只要劑量不過大不會影響定殖能力； (3)抗真菌，制霉菌素、二性霉素。 研究證實，SID可有效地降低腸源性細菌向鄰近組織和遠隔臟器移位的發(fā)生率。,肝衰竭腸道管理,肝衰竭腸道管理,利福昔明是2005年被美國FDA批準用于治療H

9、E，是美國食品藥品管理局唯一推薦的且公認最有效的具有腸道特異性的治療和防止肝性腦病復發(fā)的藥物，利福昔明口服給藥后在胃腸道吸收極少，在肝、腎和肺等臟器內分布也極少，而在排出的糞便中保持著較高的藥物濃度，且保持著藥物原型。 《肝硬化并發(fā)肝性腦病的臨床路徑》(2011年版)推薦在應用乳果糖時，或對于乳果糖不耐受或治療無效的患者，可使用利福昔明治療。,肝衰竭腸道管理,三、中醫(yī)中藥治療及中藥灌腸 1、口服①通里攻下類，②益氣健脾類。

10、 2、保留灌腸：法取蕩滌邪毒、清腸復正，以承氣湯加減為代表的各種方劑。 大黃能促進腸粘膜杯狀細胞增生，分泌粘液保護腸粘膜，阻止毒素與上皮細胞接觸，保護腸粘膜的完整性；興奮腸壁M樣受體，促進腸蠕動，消除腸麻痹；促進slgA分泌，增強腸道局部免疫能力。,肝衰竭腸道管理,四、改善胃腸道細胞營養(yǎng) 最具代表性的藥物是谷氨酰胺，谷氨酰胺是一種人體條件必需氨基酸，是腸黏膜細胞的主要能源物質，提供氮質參與細胞核酸和蛋白質合成代謝，促

11、進腸黏膜細胞更新再生，維持腸黏膜組織結構，提高腸道免疫力，防止腸道細菌的損傷及細菌移位；是一種抗氧化劑，能保護內皮細胞免遭氧化物損傷。 谷氨酰胺是一種很強的有機滲透劑，過多聚集會導致滲透壓增高、星形膠質細胞腫脹，進而引起腦水腫。 肝衰竭時谷氨酰胺的應用應當非常慎重,肝衰竭腸道管理,五、改善胃腸黏膜微循環(huán) 具有代表性的藥物有山莨菪堿及前列地爾等 改善腸黏膜血液灌流，緩解氧自由基引起的損傷，減輕內毒素易位。,肝

12、衰竭腸道管理,六、其他 1、抑酸劑：H2受體阻滯劑，質子泵抑制劑 預防治療消化性潰瘍，長時間使用可以增加胃腸道感染的風險，肝損傷時奧美拉唑應減量使用。 2、抗酸藥物：鋁鎂加混懸液，鋁碳酸鎂片 中和胃液中的鹽酸，解除胃酸對胃十二指腸粘膜的侵蝕，降低胃蛋白酶的活性，緩解疼痛，促進愈合。兩餐間、睡前服用，服藥后1-2小時避免服用其他藥物，影響其吸收，避免與四環(huán)素類藥物合用，會形成不溶性絡合物。,肝衰竭腸道管理,3、

13、吸附劑：蒙脫石散 表面積巨大，對消化道粘膜有很強的覆蓋能力，吸附病毒及毒素，抗炎作用，不進入血液，完全排出體外。少數(shù)人產生便秘。 4、粘膜保護藥物：螯合物（硫糖鋁、枸櫞酸鉍） 與蛋白質結合形成一種粘附復合物而產生保護作用。,肝衰竭腸道管理,5、優(yōu)思弗通過利膽，膽汁可抑制腸道內許多細菌的生長。 6、胃腸動力藥物： 莫沙比利可增加腸動力而減少小腸細菌過度生長。,肝衰竭營養(yǎng)代謝特點,（1） 糖代謝障礙

14、 肝糖元合成儲存降低，出現(xiàn)低血糖； 糖原分解向糖異生的轉換，糖異生是能量消耗的過程，靜息能量消耗（REE）增加； 糖氧化降低； 胰島素和胰高血糖素在肝臟內滅活過程降低，高胰島素血癥。 空腹血糖水平越低，病死率越高[2] [2]覃運榮,許斌,周琴,等. 重型肝炎并發(fā)低血糖臨床意義的探討.檢驗醫(yī)學與臨床，2007，4:42-43.,（2）脂肪代謝紊亂： 早期過度脂

15、肪分解的激活和儲備的動用；脂肪酸和酮體的產生和利用發(fā)生障礙, 脂肪代謝因肝中三酰甘油合成增加, 而脂蛋白合成障礙, 導致脂肪運出受阻, 肝內脂肪含量增加而致脂肪浸潤。 禁食期間，脂肪是主要供能物質，約提供熱能的75 ％～80％。,（3） 蛋白質代謝障礙 蛋白質分解代謝增加、氮量明顯丟失、體內組織明顯消耗； 氨基酸代謝改變、支鏈氨基酸的利用比例升高、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調等。,營養(yǎng)支持療法的三個

16、步驟,根據(jù) 2011年《成人營養(yǎng)篩查、評定與干預實踐指南》的推薦，營養(yǎng)支持療法分為以下三個步驟,營養(yǎng)風險篩查,(nutritional risk screening 2002，NRS一2002)。NRS一2002 可結合人體測量、疾病嚴重程度、近期體質量變化和近期營養(yǎng)攝入變化等四項指標，以評分的形式，綜合評定患者存在的營養(yǎng)不良的發(fā)生風險，相比于其他篩查方法具有良好的預測性、可信性和可操作性。,營養(yǎng)評定,1、臟器功能評定及血液生化

17、學指標 Child－Pugh評分及 MELD評分，ALB，前白蛋白，轉鐵蛋白。2、人體組成評定 總體脂肪、總體水和瘦體組織的量和比例進行的測定，臨床常用方法為多頻生物電阻抗分析法。3、復合型營養(yǎng)評定 主觀全面評定-SGA評估法，是一種床旁方法，實用性強，通過了解患者的體重變化、膳食史、食欲、胃腸道癥狀、活動程度、體格檢查、肌肉消耗和脂肪存儲情況來判斷營養(yǎng)不良的程度。,肝竭營養(yǎng)治療干預,（一）熱能 我國 2

18、012年肝衰竭指南推薦肝衰竭患者能量攝入為 35～40 kcal／kg.d。高碳水化合物，適量蛋白，低脂。急性應激期“允許性低熱卡20-25kcal／kg.d”。 有條件的單位可通過間接能量測定儀（代謝車）測定患者的靜息能量消耗（REE）來確定精確的能量需求需要，根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)個體化制定。歐洲腸外營養(yǎng)指南推薦：終末期肝病的患者每天能量需求是基礎代謝率的1.3倍。,肝竭營養(yǎng)治療干預,密切監(jiān)測血糖、乳酸、甘油三酯和血氨濃度，作為

19、底物利用率的替代指標。1、控制血糖水平 <10mmol/l2、乳酸水平 <5mmol/l3、甘油三酯水平 <3mmol/l4、血氨水平 <100umol/l,（二）碳水化物 高碳水化合物，占總能量的60%-70%。 肝衰竭時, 機體對葡萄糖的耐受性下降, 將葡萄糖作為肝臟受損時機體的主要能量底物并不適宜, 且肝內糖原儲存有一定限度, 過多供給葡萄糖,

20、也不能合成過多糖原, 還可因未被徹底氧化而轉化為脂肪沉積在肝內形成脂肪肝, 加重肝功能的損害。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,1、盡力避免腸外營養(yǎng)相關性高血糖，靜脈給予胰島素，糖:胰島素比例為4-6g: 1U； 2、葡萄糖供應2-3 g／(kg·d)預防和治療低血糖； 3、葡萄糖、脂肪乳可以同時給予； 4、防止夜間和清晨低血糖。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,三、蛋白質、氨基酸制劑

21、 2009年歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會ESPEN指南： 超急性肝衰竭不用氨基酸制劑； ALF和亞急性肝衰竭，則應給予氨基酸0.8-1.2 g/kg.d腸外營養(yǎng)，或者蛋白質0.8-1.2g/kg.d腸道營養(yǎng)。慢加急性肝衰竭，國外尚無明確的推薦意見。 我國2012年肝衰竭診療指南建議適量蛋白飲食，肝性腦病患者需限制經(jīng)腸道蛋白攝入。,,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,１、膳食蛋白質（１）血氨中度增高，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

22、者第1d和2d可用低蛋白膳食 ； （２）血氨明顯增高伴精神神經(jīng)癥狀，昏迷者在48～72h或更長時間內，給予完全無動物蛋白膳食 ；（３）血氨不高但有精神神經(jīng)癥狀者24h內給予無動物蛋白膳食，繼續(xù)觀察血氨。病情改善可給予每天0.2～0.3g／kg蛋白質 ；（４）肝昏迷伴有肝腎綜合征者對蛋白質供給量給予更嚴格限制，要結合病人血氨水平和血中尿素氮及肌酐水平綜合考慮。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,注意（1）植物蛋白飲食比動物蛋白飲

23、食含有更多的可食用纖維。這些纖維有益生元的特性 （2）選用富含支鏈氨基酸的蛋白質為宜，黃豆蛋白質含有豐富的支鏈氨基酸，芳香族氨基酸含量少。 （3）植物性蛋白質由于其質量和消化吸收稍差, 其供給量應增加,以高于相應動物性蛋白質量的25% ～40%為宜。 （4）動物蛋白質以乳類產氨相對較少，蛋類次之，肉類產氨最多。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,2、口服支鏈氨基酸BCAA顆粒制劑 富含 BCAA 的復方制劑

24、更有利于白蛋白升高及呼吸商（RQ）值改善[4]。肝功能不全患者以富含 BCAA 的復方氨基酸制劑作為氮源，有利于減輕肝臟的負荷。 產品： 力維特（味之素株式會社東海工廠4g）， 復方氨基酸顆粒（14AA）(鄭州卓峰5g）。 含支鏈氨基酸比例高(占36%)，含芳香族氨基酸比例低(約占0.02%)。,[4]Nakaya Y,Okita K, Suzuki K, et al. BCAA-enriched

25、 snack improves nutritional state of cirrhosis[J].Nutrition, 2007,23(2):113-120.,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,3、肝病專用腸內全營養(yǎng)制劑 含高濃度的支鏈氨基酸（約占總氨基酸的50％），用于糾正血漿氨基酸不平衡，防止肝性腦病發(fā)生。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,4、靜脈用氨基酸 氨基酸配方 1、營

26、養(yǎng)型氨基酸配方 2、肝病型氨基酸配方,,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,肝病型氨基酸配方 1、復方支鏈氨基酸3Ｈ注射液2、復方氨基酸注射液（6ＡＡ）3、復方氨基酸注射液（17ＡＡ-Ｈ）,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,4、復方氨基酸注射液（２０ＡＡ） 含33％支鏈氨基酸，芳香氨基酸和蛋氨酸含量降低，特別添加了谷氨酸、鳥氨酸、門冬酰胺。20種左旋結構氨基酸可滿足肝功能衰竭狀態(tài)、尤其是支鏈氨基酸和芳香氨基酸之間不

27、平衡的特殊代謝需要。臨床用于預防和治療肝性腦病，肝病時肝性腦病急性期或表現(xiàn)期靜脈營養(yǎng)，禁用于非肝性的氨基酸代謝紊亂、酸中毒、水潴留、休克患者。 注意：使用本復方氨基酸制劑時能量物質（如葡萄糖和脂肪）應同時輸入，參與合成代謝。,（四）脂肪 膳食30～40g／d，靜脈補充脂肪乳0.8-1.2g/kg·d。 脂肪乳的補充劑量應限制, 否則可導致殘余肝的脂肪浸潤。建議間斷應用脂肪乳劑,并加強血脂

28、的動態(tài)監(jiān)測,以使甘油在間歇期被清除。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,第一代：長鏈脂肪乳劑（1962年） 英脫利匹特第二代：中長鏈脂肪乳，（1984） “力保方寧、卡路等”第三代：橄欖油脂肪乳、結構脂肪乳 魚油脂肪乳（1998），SMOF脂肪乳,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,常用脂肪乳制劑為中鏈脂肪酸 (MCT)、長鏈脂肪酸的混合物 ,MCT不需要肉毒堿參與即可直接進入線粒體氧化代謝, 對肝功能及免疫功能

29、影響小。中／長鏈脂肪乳劑被認為是肝功能不全患者比較理想的能源物質。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,新型脂肪乳由于加入了中鏈三酰甘油、橄欖油、魚油，有著較低的n一6不飽和脂肪酸，減少了對白細胞和免疫功能的抑制，也減少了不飽和脂肪酸促進炎癥的可能性。 魚油脂肪乳可以調節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1：4到1：2）。 ω3魚油脂肪乳有利于調節(jié)患者的免疫功能，炎性細胞因子IL-6、IL-10、TNF水平降低，機體炎性反應程度下

30、降，細胞增殖得到控制，有利于肝功能的恢復。[5],肝衰竭營養(yǎng)治療干預,[5]許振琦，黃 強，周國慶，等. ω3脂肪乳劑用于危重患者肝功能損傷的臨床研究[J]胃腸病學及肝病學雜志，2016,25（9）：1022-1025,注意事項; 1、可以與葡萄糖或氨基酸混合后輸注，盡可能均勻緩慢輸注，脂肪乳速度0.25-0.75ml/h.kg，這樣既能為機體所利用,又不會因 MCT中鏈脂肪酸過快氧化而增加肝的負擔。 2、慎用于大豆

31、蛋白過敏者。 3、CRRT治療期間給予患者脂肪乳劑會縮短濾器的使用壽命，增加血濾器的凝血的風險，必需輸注時從周圍血管逐步輸注，避開治療側肢體。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,（五）維生素 水溶性維生素缺乏多見于酒精性肝病，脂溶性維生素缺乏多見于膽汁淤積性肝病。維生素 B1 的缺乏與許多神經(jīng)性精神病的癥狀密切相關維生素A缺乏是發(fā)生肝細胞癌的危險因素。缺乏維生素D3者骨質疏松的發(fā)病率很高。 維生素水平不易評估，多種維生素補充

32、劑廉價而且沒有不良反應[6]。對于有營養(yǎng)不良風險的患者給予 2 周療程的多種維生素制劑比較合理，臨床上明顯的維生素不足需要特別治療。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,[6]Ziegler TR．Parenteral nutrition in the critically ill patient[f1．N EnJl Med，2009，361(1 1)：1088—1097,（五）礦物質 體內鈣、鎂、鐵水平的變化，會改變腦功能，如意識模糊、昏迷或

33、癡呆，容易干擾診斷，必須及時糾正。 給予鋅離子和維生素A，可能通過改善味覺障礙間接地提高食物攝取和營養(yǎng)狀態(tài)，有助于增加尿量。 錳中毒可能是肝性腦病的發(fā)病機制之一，應避免含有錳制劑的營養(yǎng)配方長期攝入。。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,六、膳食 1、供給適量新鮮可口、質軟而無刺激性的食物纖維。 2、患者白天均勻小餐，須要連續(xù)供給營養(yǎng)物質，應少量多餐(4～7次／d)，餐間給與鮮果汁、藕粉、果醬、蜂蜜等甜品（蜂蜜和左旋

34、糖易在肝中形成糖原，對保護肝細胞有利），避免空腹時間過長，白天禁食時間不應超過3～6ｈ，能改善氮的利用，能逆轉部分患者異常的底物氧化。 3、患者深夜復合卡路里的點心（睡前加餐late evening snack，LES），應以至少50g碳水化合物為主或全部，以夜間供能為目的，避免糖異生，減少骨骼肌蛋白質的消耗,盡量減少肝臟的合成和（或）分解代謝。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,5．可用的食物：大米、麥淀粉、蘋果、香蕉、豆腐、菠菜、扁豆、冬

35、瓜、番茄等。6．少用的食物：乳類、蛋類產氨少于肉類可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可適當食用。魚肉和雞肉所含支鏈氨基酸比畜肉多，可酌量采用。7．禁用的食物：油煎炸的、膳食纖維多的、堅硬的、刺激性強的、帶刺多的魚類及帶碎骨的禽類等。,肝衰竭營養(yǎng)治療干預,膳食菜譜,營養(yǎng)途徑的選擇注意事項,1、食管靜脈曲張雖不是鼻飼的禁忌證，但對有出血史的食管靜脈曲張患者來說鼻飼有一定的危險性，對無出血史者來說也有誘發(fā)出血的潛在風險。 2、伴有咳嗽